外傷性遲發性腦內血腫急診手術的臨床觀察

吳濤 姜海濤

【摘要】目的：觀察和探討外傷性遲發性腦內血腫的急診手術治療效果。方法：選取我院2013年1月到2015年6月在我院住院的遲發性腦內血腫治療的患者37例，急診手術治療外傷性遲發性腦內血腫的治療效果。其中11例患者在減壓術后發生腦內血腫，起于26例是在觀察期間發現。結果：所有患者在經過手術之后都將腦血腫清除，預后良好18例，中殘11例，重殘5 例，植物生存2例，死亡1例。結論：重復CT檢查是早期發現DTICH的關鍵，及時的手術治療能大大降低患者的病死率和致殘率。

【關鍵詞】外傷性；遲發性；腦內血腫；急診手術

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2016）01-0052-01

遲發性外傷性腦內血腫（DTICH）為顱腦外傷后經手術、影像學方法或尸檢證實的于首次CT檢查無血腫部位出現的腦內血腫。頭部CT檢查對腦內血腫的診斷具有肯定的價值。傷后首次CT檢查未發現血腫者，在觀察中，只要患者出現意識障礙，不論病情輕重，均應作CT復查，以便及時發現遲發性血腫[1]。選取我院2013年1月到2015年6月在我院就診治療的遲發性腦內血腫治療的患者37例進行回顧性分析，并對所有患者給予急診手術治療，現報告如下。

1臨床資料及方法

1.1一般資料：本組患者37例，男29例，女8例，年齡23～68歲，平均年齡47.2歲。患者均因急性顱腦損傷入院，其中車禍傷23例，打擊傷10例，跌墜傷4例。入院時GCS 評分：3～8 分6例 ，9～ 12 分11例，13～15 分20 例。受傷至DTICH確診時間：3h～3d，其中12h內19例，12h～24h內11例1d～3d內 7例。

1.2遲發性血腫的部位、類型：發生在對沖部位的血腫有25例患者，其中13例患者為腦內血腫，10例患者為硬膜下血腫，2例患者為硬膜外血腫。發生在著力部位及周圍的患者有12例，其中3例患者為腦內血腫，2例患者為硬膜下血腫，7例患者為硬膜外血腫。30～50 ml 16例，30～50 ml 11例，50～80 ml 7例，>80 ml 3例。

1.3方法：本組26例均首次進行手術開顱治療，術中清除顱內血腫，其中進行腦部去骨瓣減壓手術治療的患者有19例。11例DTICH 發生在減壓術后，其中5 例于術中出現腦膨出，術后對側瞳孔散大，立即對側開顱證實DTICH，4例術后常規復查CT發現DTICH，2例術后患者出現意識、瞳孔、生命體征等變化或減壓窗張力增高后急查CT 發現DTICH。37例DTICH中，均急診行血腫清除術，硬膜外血腫清除后應打開硬腦膜做硬膜下探查，如皮層有挫傷灶一并切除，術中發現顱內壓高者同時行去骨瓣減壓或做標準大骨瓣減壓。

2結果

按格拉斯哥預后評分（Glascow outcome scale） 評定預后，術后3～6 個月隨訪，良好18例，中殘11例，重殘5 例，植物生存2例，死亡1例。

3討論

遲發性顱內血腫（delayed traumatic intracranial hematoma，DTICH）是指在顱腦傷后首次CT 檢查時無血腫，而在以后的CT 檢查中發現了血腫，或在原無血腫的部位發現了新的血腫[2]，遲發性腦內血腫占顱腦損傷的2.37% ～ 10% ，占腦內血腫的5.7% ～ 17%[3]。其形成機制并不非常明確，可能與腦損傷局部二氧化碳蓄積引起局部腦血管擴張，血管痙攣引起腦局部缺血壞死，腦損傷區釋放酶的代謝產物損傷腦血管壁，外傷后彌漫性血管內凝血和纖維蛋白溶解有關。發生時間一般為外傷后一周內，而且重型顱腦損傷患者外傷性遲發性顱內血腫的發生率明顯增高，約占重型顱腦損傷患者的12.2%。本組37例均發生在72小時內，其中24小時內出現32例，占81%。因此，臨床中重復CT檢查，對于早期發現DTICH至關重要，甚至在患者出現意識障礙或是瞳孔改變之前，及時CT檢查發現并急診手術干預，才能更好的降低患者致殘率、病死率。

DTICH的手術治療指征與急性顱內血腫手術指征基本相同，在手術治療中，筆者有如下體會：（1）對于外傷性腦內血腫的患者，應在嚴密監測下盡可能地保守治療，或延遲手術，受傷早期減少甘露醇的使用；（2）對于急性硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷，術中清除血腫后，盡可能切除挫傷病灶，降低術后腦內血腫發生幾率；（3）術中如發生急性腦膨出，注意DTICH 與急性腦腫脹的鑒別，如術前對側有明顯骨折線或為直接受力點，立即鉆孔探查，盡量爭取時間改善預后，如術中無法判斷或探查失敗，術后立即CT 檢查明確，因兩者預后差異大，急性腦腫脹死亡率超過50%[4]，而DTICH 若處理及時得當預后尚好；（4）對于術后出現DTICH，需二次手術治療，考慮到患者術后繼發腦水腫嚴重，盡可能采用標準大骨瓣開顱手術，可形成充分的顱內代償空間，避免因骨瓣較小造成術后腦膨出腦組織嵌頓壞死加重腦損傷。

總結，遲發性顱內血腫是造成腦挫裂傷患者二次腦損傷的重要原因，盡早發現并及時手術可獲得良好的治療效果。

參考文獻：

[1] 黃曉峰. 外傷性遲發性腦內血腫的急診手術治療[J].大家健康（學術版），2014，24：94.

[2] 易聲禹，只達石.顱腦損傷診治[M].北京：人民衛生出版社，2000：43.

[3] 晉濤. 外傷性遲發性顱內血腫33 例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（4） ： 84-85.

[4] 王文治，鄭首學，馮學泉，等. 外傷后急性腦腫脹76 例臨床分析[J].中華全科醫師雜志，2007，6（3） ：188-189.