診治指南聯合病例教學法在心內科八年制醫學生實習教學中的應用探索

王　倩，趙仙先，徐茂錦（上海市第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

?

診治指南聯合病例教學法在心內科八年制醫學生實習教學中的應用探索

王倩，趙仙先，徐茂錦*
（上海市第二軍醫大學附屬長海醫院，上海200433）

摘要：采用診治指南聯合病例教學法（CBL）對心內科八年制醫學生進行實習教學，以規范學生的醫療行為、培養臨床思維、提高解決臨床問題的能力。在實習教學過程中，將心血管系統常見病、多發病診治指南與病例教學有機結合，通過精心選擇典型病例和問題，圍繞問題深入分析并結合診治指南展開討論，充分調動學生的積極性和參與性，教師適時給予引導，讓學生盡快由醫學生向醫生角色轉變。

關鍵詞：病例教學法；診治指南；心內科；八年制醫學生；實習教學

按照診治指南進行疾病的診斷和治療已經成為臨床工作者的共識，診治指南為臨床醫師工作提供主要參考，同時也為臨床醫師進行相關檢查和治療提供了依據。我院八年制醫學生采取的是“4+4”培養模式，他們進入臨床實習時，已通過4年的理論學習，具備心血管內科常見疾病的相關基礎理論知識。但在臨床工作中，疾病臨床表現千變萬化、錯綜復雜，且心血管內科疾病起病急、發病快、死亡率高，大多需要緊急處理，對醫生的理論、實踐技能、反應能力都有很高的要求，再加上醫患關系日益緊張，患者維權意識增強，而法律判決也是以診治指南為依據的，因此，掌握心血管內科疾病的診治指南及正確應用診治指南就顯得非常迫切和重要。

1　臨床實習常用的教學方法

1.1傳統教學模式（Lecture-Based Learning，LBL）

傳統教學模式是一種主要以教師“教”與學生“記”為主的知識傳輸模式，醫學知識大多比較枯燥，學生單靠死記硬背很難記住。教師與學生之間缺乏良性互動，學生的主體地位沒有得到充分體現，加之目前醫學知識發展很快，教材更新較慢，高校知識傳播相對不足，傳統教學方式已經不能滿足學生的求知欲。

1.2以問題為導向的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）

PBL教學模式由Barrows教授于1969年首創，是“以問題為基礎，以教師為導向，以學生為主體”的啟發式教育［1］，教師提出一個問題，引導學生分析這個問題，當學生把問題涉及的理論知識理解清楚后，他們共同運用所學的理論提出解決方案。此法能增強學生學習的積極性和目的性，有效地激發學生的學習興趣。但在運用此法的過程中，筆者也發現了一些弊端，如有些學生不注重主訴、體格檢查，而過多依賴輔助檢查結果，常出現“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的現象，無法從錯綜復雜的臨床資料中抓住問題的關鍵和核心，用“一元論”解釋病情。

1.3病例教學法（Case-Based Learning，CBL）

CBL教學法依據PBL教學法的原理，經過改良發展而來，是根據教學目的和培養目標的要求，以病例為先導，把學生帶入特定的事件情景中分析問題和解決問題，使其盡早進入醫生角色，以培養自主應用所學基礎知識，提高臨床實踐能力，培養學生運用所學理論解決實際問題能力的一種教學方法［2］。教師收集臨床實踐工作中遇到的典型病例，整理后按照臨床資料、體格檢查、影像學和實驗室輔助檢查的順序打印出來提供給學生，讓學生利用所學知識通過分析、討論，思考應該怎么辦，從而培養學生解決臨床實際問題的能力。該法有利于培養學生臨床綜合分析問題、解決問題的能力，培養學生自學能力和創新能力，調動學習的積極性，有利于培養學生理論與實踐相結合的能力，讓枯燥的理論知識生動起來，有助于學生加深印象、觸類旁通。CBL教學被證實是一種理想的能促進理論與實際相結合的教學方式［3］。

2　CBL聯合診治指南教學法的實施

2.1教學對象的特點

八年制高等醫學教育是高等教育改革進程中建立的培養高層次臨床醫學人才的新模式，其目標是培養具有醫學博士學位的少數高層次醫學人才。八年制是本科+碩士+博士共8年，目前我校的八年制是“4+4”模式，即基礎教學4年，后4年進入臨床醫學院進行臨床實踐并逐步確定專業和導師，有意識地進行臨床實踐、科研能力的培養，畢業時取得博士學位。八年制的學生較五年制學生起點高，學習態度認真，自律性強，有較強的自我管理能力等。同時，八年制學生由于沒有考研、考博的壓力，有較多精力投入臨床實習中。每批來心血管內科實習的八年制學生有5～6名，也適合CBL的小班授課形式。

2.2診治指南的選擇

心血管內科是一門理論性和實踐性都很強的學科，其所包含的病種相對較多，主要包括：心力衰竭、心律失常、冠心病、高血壓病、心肌疾病、先天性心血管病、心臟瓣膜病、心包疾病、感染性心內膜炎、心臟驟停與心源性猝死、主動脈和周圍血管病等。很多情況下，臨床醫師觀察到的只是疾病在某個橫斷面的表現而已。與此同時，很多國際性的組織，如美國心臟協會（American Heart Association，AHA）、美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）、美國高血壓學會（American Society of Hypertension，ASH）、歐洲心臟病學會（European Society of Car diology，ESC）等，廣泛搜集大量臨床資料，運用循證醫學方法，有效地總結和利用前人的優秀經驗，并加以綜合分析，將分析結果以相關疾病臨床診治指南的形式進行發布［4］。這種工作很好地彌補了傳統醫學模式的不足，適應了現代心臟病學的發展，也在臨床疾病的診治中起到了非常重要的指導作用。根據心血管內科的常見疾病及我院心血管內科的特點，著重于危害嚴重、發病率高的疾病的診治，我們選擇了5個臨床診治指南《2015年AHA/ACC/ASH冠心病患者高血壓治療的科學聲明》、《2014年ESC肥厚型心肌病診斷和治療指南》、《2015年ESC非持續性ST段抬高型急性冠脈綜合征管理指南》、《2013ACC/ AHA降低成人動脈粥樣硬化性心血管風險膽固醇治療指南》以及《2014年中國心力衰竭診斷和治療指南》作為心內科常見病的診治指南，以開展八年制醫學生臨床實習的教學。

2.3教學的實施方法

帶教教師由心血管內科教授、副教授和高年資主治醫師擔任。教師選擇在院或已出院的典型病例，一般選擇具有代表性和啟發性的典型病例，整理其臨床資料，包括患者癥狀、體征、影像及實驗室檢查結果等，將臨床病例再現，再講授所涉及的理論知識，并簡單介紹診治指南［5］。將臨床資料及診治指南發給學生，讓學生利用課余時間查找資料、分析病例，啟發學生自主思考，在兩周時間內寫出病史特點、診斷、診斷依據及鑒別診斷、治療原則及具體建議。兩周后再次上課時，讓學生自由發言，結合臨床資料及診治指南，發表自己的觀點。一位學生發言結束，其他學生可以發表不同看法。教師對整個討論過程進行總體把握，適時引導，適當予以肯定和鼓勵，同時指出存在的不足，給予點撥、答疑。最后，教師點評、總結，與學生充分交流，師生互動，從而了解并引導學生的臨床思維方式。

2.4反饋與完善

每次教學結束后，先組織學生自評，然后教師對學生討論的過程進行優劣點評、利弊分析及細節指導。組織學生將此次教學的體會與建議如實反饋上來，教師適當改進教學設計。經過幾次授課后，學生普遍反映此種教學方式非常實用，有利于培養臨床思維能力，激發學習的積極性、主動性，使其所學的理論知識與臨床實際相結合。學生由于已熟練掌握和領會了心血管內科常見疾病的診治指南及診治原則，考試時心中有數，做病例分析題更是得心應手。

3　討論

八年制學生屬于博士研究生，學生的自律性強、基礎好、起點高，對其臨床實習的要求應比本科實習醫生高，因此我們采用了以診治指南為基礎的CBL教學法。心血管內科是一個理論和實踐都很強的臨床學科，稍有疏忽患者就可能有生命危險，因此，提高八年制醫學生實習期的教學質量非常重要。疾病的診治指南是由多學科專家遵循循證醫學的原則，經過嚴格的同行咨詢和評議制訂的，實踐性及指導性很強。在基本理論、基本知識、基本技能掌握好的基礎上，對八年制實習學生開展以診治指南為基礎的臨床教學，有利于培養學生的臨床思維能力，加深其對疾病的診斷及鑒別診斷的了解，有利于做出及時正確的診療計劃。

醫學生向醫生角色轉化的過程中，關鍵能力之一就是解決臨床實際問題的能力。CBL教學法將臨床病例與課程相關理論知識結合起來，鼓勵學生積極參與到學習過程中，通過學生分組討論和教師輔助引導、啟發的方式來解決問題，使學生不再單純地停留在記憶理論知識上。學生在參與解決問題的過程中，能夠掌握正確的臨床思維能力和推理方法，其自學能力、溝通交流能力和團隊協作能力均得到有效提升，為其將來進入臨床工作打下了堅實的基礎。指導學生學習臨床診治指南，很大程度上可以與CBL互補，有助于培養學生循證醫學思維，培養規范化醫療行為［6］。可見，診治指南聯合病例教學法是一種理想的理論與實際相結合的教學方式，更是一種促進知識整合和規范醫學生醫療行為的教學方式，明顯提高了學生的臨床思維水平和理論與實踐相結合的能力，加深了其對書本知識的理解，有利于培養學生的自學能力，有利于教學由單純的知識傳授向能力培養轉化，是提高學生實際解決問題能力的好方式，是值得推廣的一種教學方式。

參考文獻：

［1］于杰，孫鳳仙，劉冰．基于PBL教學法的醫學教育模式改革探析［J］．江蘇科技信息，2015（20）：15-16．

［2］路箏，劉巖，徐茂錦，等．以診治指南為基礎的案例教學法在消化內科實習中的探索與實踐［J］．西北醫學教育，2012（2）：423-425．

［3］張天華，遲德財．CBL和PBL雙軌式教學在血管外科輪轉住院醫師培養中的應用［J］．中國高等醫學教育，2014（12）：105-106．

［4］董睿，徐茂錦，郭志勇，等．PBL聯合診治指南教學法在腎內科專科住院醫師培訓中的應用探索［J］．衛生職業教育，2013，31（24）：158-159．

［5］張玲，陳潔，王藝偉，等．以診治指南為基礎的教學方法在八年制醫學生胰腺疾病臨床帶教中的應用［J］．中華胰腺病雜志，2013，13（3）：215-216．

［6］張景熙，湛先保，石薈，等．以診治指南為基礎的病例教學在呼吸內科實習中的應用［J］．中華醫學教育探索雜志，2013（12）：1229-1232．

（*通訊作者：徐茂錦）■

基金項目：第二軍醫大學教學改革與研究基金資助（JYC2013029）

中圖分類號：G424．1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-1246（2016）08-0031-02