經肛輔助下腹腔鏡入路實施全直腸系膜切除術的護理配合

施若霖，徐小群，徐昶，許多，宋華羽，倪士昌，葉星照

（溫州醫科大附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.手術室；2.肛腸外科）

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經肛輔助下腹腔鏡入路實施全直腸系膜切除術的護理配合

施若霖1，徐小群1，徐昶2，許多1，宋華羽2，倪士昌2，葉星照2

（溫州醫科大附屬第一醫院，浙江 溫州 325015，1.手術室；2.肛腸外科）

目的：探討超低位直腸癌患者經肛輔助下腹腔鏡入路實施全直腸系膜切除術（TME）的護理配合。方法：對64例超低位直腸癌患者行經肛腹腔鏡入路實施TME，術前做好心理護理及術前準備，術中嚴密觀察病情變化，分析護理要點，積極做好護理配合。結果：64例患者手術過程順利，無出現護理相關并發癥。結論：優質的手術護理配合可以提高手術成功率，降低并發癥的發生率。

經括約肌間切除術；腹腔鏡；全直腸系膜切除術；保肛術；手術中護理

sorectal excision，TME）聯合肛門內括約肌切除術（intersphincteric resection，ISR）在低位直腸癌根治術的基礎上，最大限度地保留了括約肌的功能，并正逐步取代傳統的、對患者來講雖保命卻是“致殘”的Mile’s手術。它避免了永久性結腸造口，大大提高了低位及超低位直腸癌患者的生活質量[3]。但因該手術游離至盆底時位置深，涉及的神經、血管多[4]，經肛門內外括約肌間隙正確入路困難等使得手術時間長、風險大，對手術醫師、手術室護士護理配合要求都較高。2014年1月至2016年3月，我院成功為64例超低位直腸癌患者實施腹腔鏡TME聯合經肛ISR進行保肛，效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者男43例，女21例，年齡27～70歲。病史1個月至4年。病檢報告為中、高分化腺癌55例，低分化腺癌9例。所有標本經冰凍切片和石蠟切片，病理報告環周切緣及遠切緣皆為陰性。遠切緣距離腫瘤下緣（2.2±1.2）cm。64例腹腔鏡TME聯合經肛ISR及結肛吻合保肛手術成功，過程順利，無出現護理相關并發癥。平均手術時間（300±32）min，平均出血量（110±56）mL。術后吻合口瘺2例，局部予以0.9%氯化鈉溶液加甲硝唑抗炎沖洗治療后好轉；吻合口狹窄7例，其中6例行手法擴肛后糾正，1例行肛門成形術糾正；早期肛門控便功能明顯下降，術后6～12個月肛門功能逐漸恢復。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡輔助TME：為患者施行連硬+全身麻醉，采用馬鐙型氣動腿架擺放截石位[5]。行五孔法，建立CO2人工氣腹。游離并離斷腸系膜下動脈根部、腸系膜下靜脈、乙狀結腸下動脈。暴露盆腔，懸吊膀胱（男）或子宮（女）。游離直腸前方鄧氏筋膜、固有筋膜；根據TME原則，游離全直腸系膜，在預定吻合處裸化直腸。若腫瘤較小，直接拖出肛門外進行離斷，后行結肛手工吻合；若腫瘤大，離斷直腸腫瘤遠端，經腹部切口路徑切除直腸癌標本，封閉乙狀結腸斷端、修整腸系膜，放回腹腔與經肛ISR會合，行結腸肛管手工吻合，選擇合適的結腸或回腸行保護性造口。

1.2.2 經肛ISR：顯露肛管腔，垂直進入肛門內外括約肌間隙后，封閉直腸出口，根據腫瘤與齒狀線的不同距離，行部分、次全或者全部切除肛門內括約肌，保留肛門外括約肌。沿內外括約肌間平面向盆腔方向分離，與腹腔鏡TME的手術層面會合，根據腫瘤大小，選擇將直腸拉至肛門外或腹部外進行切除，將離斷后的乙狀結腸拖出肛門外，環狀剔除其遠端黏膜2 cm，并將去了黏膜的結腸漿肌層向近端翻轉成套疊狀形成結腸肌袖[6]，與肛門成形。

1.3 結果 64例經肛輔助下腹腔鏡入路實施TME的患者手術過程順利，未出現護理相關并發癥。

2 護理

2.1 患者準備 巡回護士于術前1 d訪視患者，查閱病歷資料，囑咐其做好腸道準備。耐心介紹腔鏡保肛手術的優越性、術中體位、手術過程及術后造口情況，使患者更好地參與并配合手術前準備及術后麻醉復蘇，以更好的心態應對手術。手術當日接患者入手術間，在上肢建立靜脈通道，協助麻醉醫師進行持續硬膜外麻醉及氣管插管全身麻醉、中心靜脈留置及橈動脈穿刺。

2.2 手術間及用物準備 手術安排在百級手術間，室溫保持在22～26 ℃，濕度40%～60%。準備超高清電子腹腔鏡機組1套、腹腔鏡TME和經肛ISR 2個無菌手術臺。腹腔鏡TME的特殊物品如12 mm穿刺器、長超聲刀、特制腸鉗、10 mm帶鎖巴克鉗、storze鉗、5 mm康基持夾器、中號隔絕腫瘤的皮膚切口保護器；經肛ISR的特殊物品如肛門特制單支耳拉鉤、雙極電凝、短頭超聲刀。高值耗材物品包括12 mm內鏡用切割吻合器和一次性可轉彎釘匣、金屬鈦夾、各種型號可吸收線等。

2.3 巡回護士配合

2.3.1 特色體位管理：低位直腸癌患者處于全麻狀態下，肢體肌肉松弛無力，保護性反射消失，長時間手術處于被動性體位安置狀態，易造成腓總神經損傷、腘窩神經損傷、下肢靜脈血栓、小腿筋膜綜合征、術中壓瘡[7]等相關體位并發癥。巡回護士術前應做好?？企w位擺放，術中需密切關注手術進程，適時做出體位調整。體位管理注意事項：①術前，將患者置于STERIS手術床上，采用與STERIS手術床匹配的可預防下肢靜脈血栓的新型馬鐙型氣動腿架擺放截石位[5]，尾骶部墊凝膠墊，使患者的下肢髖關節屈曲90°、外展30°，雙腿的夾角為45°～60°，整個腘窩呈懸空狀態。體位妥善安置后釋放手柄，自動鎖定。②為不影響腹腔鏡TME的手術操作，術中雙下肢盡量放低接近水平位。③氣腹建立以后，為游離乙狀結腸創造良好的手術操作空間和視野，將體位調整為頭低足高右傾斜坡體位，頭部與水平位呈30°[8]。但要注意的是，患者頭部不宜過低，背部抬高15°，以防腦循環過度灌注引起其他并發癥[9]。④將小腸復位時，體位調為頭高腳低斜坡位，頭部與水平呈15°。⑤經肛ISR游離直腸，尤其是無人區[10]時，將體位調為高截石位，頭低足高，頭部與水平呈30°，調節氣動腿架的“握-旋”操控手柄將雙下肢夾角調整為70°～80°；當游離肛管后方時，取與水平呈0°的截石位。因手術時間長，術前在患者的肩部墊上護肩墊，并用肩托固定，以防術中移位。利用新型馬鐙性氣動腳架的腿靴墊單純支拖小腿，架空腘窩，對足踝和小腿起到了保溫和保護作用，改善了小腿的血液回流。術中根據手術解剖位置的需要，通過調節手柄，實現術中安全靈活調節體位的可能性，64例手術患者無出現神經損傷、靜脈血栓、小腿筋膜綜合征、壓瘡等相關并發癥。本組患者體位均是術前安放的截石位。

2.3.2 手術參與者站位布局及儀器設備的管理：我們將本組患者手術分為2個部分：腔鏡TME和經肛ISR。腔鏡TME手術參與者站位：顯示器1置于患者兩腿之間、主刀站在患者右側，一助站在患者左側、扶鏡者站在患者頭側，器械護士1站在主刀對側。超聲刀1置于主刀的背部左側。造瘺過程中：一助站在患者右側，二助站在患者左側，器械護士1站在一助對側。經肛ISR手術參與者站位：主刀和三助坐在患者兩腿之間近肛門處，器械護士2坐在主刀右側。超聲刀2置于主刀的左側。隨著手術的進展，手術參與者站位需進行相應地改變。在此過程中，巡回護士應時刻提醒手術臺上所有人員嚴格遵循無菌和無瘤原則，避免因人員調整站位時污染無菌區；當腔鏡TME離斷直腸腫瘤遠端時，若腫瘤較大，需要將移至腹部切口外進行切除，應先暫停氣腹機進氣，關閉冷光源、顯示器、攝像轉換器、刻錄儀等、并注意保持氣腹管、光源線、電凝線、超聲刀、雙極電刀等手術臺上各種導線及管道的無菌及銜接。

2.3.3 圍術期保溫：全身麻醉的麻藥作用、術前皮膚較大區域的消毒、手術時間長、術中大量冷液體的輸入、腹腔沖洗液的灌洗[11]、壓縮后且低于室溫未經加熱的CO2在體內大面積擴散等因素均能使患者在腹腔鏡手術過程中體溫明顯下降，應針對不同的因素進行相關的護理干預，因此，我們在術中采取了相對全面的保溫措施：①術前和術后執行各項操作時，注意給患者及時加蓋保暖，盡量減少暴露的面積。②在麻醉誘導和皮膚消毒之前、手術結束后麻醉復蘇前將室溫調節至24～26 ℃，手術開始后，將室溫調節為22～24 ℃，相對濕度40%～60%。③所有輸入患者體內的液體及腹腔灌洗液（滅菌注射用水和0.9%氯化鈉溶液）、腸道稀碘伏沖洗液均置于溫箱中，加熱至37 ℃左右后方可使用。④采用強力空氣保溫毯給皮膚進行適度的加溫，手術過程中應用鼻咽體溫監測管持續監測患者體溫，并據此調節室溫、暖風機的溫度，使患者體溫維持在36～37 ℃。⑤圍術期在患者肩膀處墊上棉肩墊進行保暖。⑥腹腔鏡較長時間氣腹狀態下，術中采用德國WOLF 3OL全自動灌注CO2氣腹機或STORZ CO2氣腹機，可自動將CO2氣體加溫至體溫溫度[12]，能在手術全過程中起到預防術中體溫下降及術后寒戰發生的作用。

2.3.4 嚴密觀察術中情況：由于入選病例手術時間較長，術中患者容易因水、電解質及酸堿平衡失調發生并發癥，導致安全隱患增加[12]，應嚴密關注患者心率、血壓、氧飽和度、尿量等指標，遵醫囑調整輸液量，輸液速度應維持在4～8 mL/（kg?h），避免因輸液過快造成患者急性心力衰竭。輕度的低溫會降低血小板功能和凝血物質活性，會激活血纖維蛋白溶解作用系統，從而導致出血時間延長。腹腔鏡較長時間氣腹狀態下，術中應做好凝血功能的監測。術中進行全直腸系膜游離時易傷及輸尿管，應當及時觀察尿液的色、質、量，如若發現異常，應立即告知手術者。密切關注手術進程，手術臺旁應時刻備有足夠的腔鏡紗條和金屬鈦夾，以備手術臺上應急之需。

2.3.5 用物清點：巡回護士與2個器械護士分別在手術開始前、切口關閉前后、手術結束后暢點腔鏡紗條、紗布、縫針、腔鏡手的術常規及特殊器械，尤其注意其小配件。經肛ISR由于會用到大量可吸收線，應督促器械護士嚴格做好縫針的管理，規避風險。

2.4 腹腔鏡TME洗手護士的配合

2.4.1 建立氣腹：遞10 mm Trocar置入臍孔切口，其內放置預熱的鏡頭，探查腹腔。在左鎖骨中線平臍水平、右鎖骨中線平臍水平、Mc Burney點、恥骨聯合上約3 cm處遞11號尖刀片分別作10、5、12、10 mm的切口，置入相應大小的Trocar，遞7號慕絲線大三角針將Trocar固定于皮膚上，其內置入超聲刀、特制腸鉗、STORZE鉗、10 mm帶鎖巴克鉗等腔鏡手術器械進行操作。

2.4.2 游離全直腸系膜至盆底：遞腔鏡紗條入12 mm Trocar內，加之右傾體位可有效預防牽出盆腔至右側腹的小腸左滑，創造乙狀結腸良好的手術操作空間和視野。待進入正確的Toldt間隙后，進行逐漸游離，遞金屬鈦夾和超聲刀分別夾閉離斷腸系膜下動脈根部、高位結扎腸系膜下靜脈、乙狀結腸下動脈。遞可吸收線薇喬1-0VCP358吊拉直腸膀胱腹膜反折處（男）/子宮（女），以更好地暴露盆腔組織。根據TME原則，一般按照先右側后左側的順序游離全直腸系膜至盆底，遞超聲刀、STORZE鉗游離直腸前方Denonvilliers筋膜和固有筋膜、側方和后方包繞全直腸的系膜直至肛提肌，協助醫師保護骶前靜脈叢和前列腺神經血管束。

2.4.3 較小腫瘤組織的切除：若腫瘤組織小，可直接拉出肛門進行離斷，做結肛手工吻合。

2.4.4 較大腫瘤組織的切除：為了避免惡性腫瘤擠壓，遞美外12 mm內鏡用切割吻合器及一次性可轉彎釘匣離斷直腸腫瘤遠端。遞彈性爪鉗抓取近端離斷的直腸并鎖定。根據患者自身條件，遞23號刀片切開預造口位置，嚴格遵循無瘤原則，遞皮膚切口保護器外翻嵌入正常組織，遞卵圓鉗將腫瘤及臨近腸段通過這個預造口的腹部切口提出腹腔外，遞短頭彭氏電刀修整腸系膜。遞大直11號刀片離斷直腸腫瘤。遞碘伏棉球消毒腸管，遞7號慕絲線大圓針閉合腸管置入腹腔。

2.4.5 腹腔沖洗：取出切口保護器，遞7號手套包套切口，遞剪刀剪開手套的中指，置入相應Trocar，遞7號慕絲線大三角針將該Trocar固定于手套中指上，重新建立氣腹。協助使用溫熱滅菌蒸餾水及0.9%氯化鈉溶液先后沖洗盆腹腔。

2.4.6 術畢檢查及造瘺：將近端結腸下撥至肛管處，檢查腸管無扭轉，無明顯張力，為肛門切口處做結肛手工吻合、肛門成形做準備。協助醫師檢查腹腔內無活動性出血，遞引流管1根至骶前。遞可吸收線進行腸造瘺。遞常規可吸收線關閉腹部切口。

2.5 經肛ISR洗手護士的配合

2.5.1 顯露肛管腔：遞34 mm直徑的擴肛器進行擴肛，遞碘伏沖洗液沖洗肛管及肛門，顯露肛管腔。

2.5.2 切開肛管黏膜：遞7號慕絲線大圓針荷包狀縫合封閉腫瘤遠端，遞微量腎上腺素注入直腸黏膜，根據腫瘤與齒狀線距離的關系，對于腫瘤下緣距齒狀線＞2 cm、1～2 cm、＜1 cm者，遞組織剪、雙極電凝，分別在距離腫瘤最遠端2 cm處、在齒線下緣、在齒線以下（保證腫瘤遠端切緣1 cm左右）做切口切開肛管黏膜[13]。

2.5.3 肛門內外括約肌間的處理：沿著內外括約肌之間的間隙向后上游離至肛直腸環上緣，遞可吸收線連續鎖邊縫合肛管口側切緣以封閉直腸出口，進行肛門內括約肌部分、次全或全部切除，保留肛門外括約肌。

2.5.4 末端直腸系膜的處理：末端直腸系膜按照直腸兩側方-后方-前方的順序進行游離。①直腸兩側方：遞自制的單支耳肛門拉鉤和雙極電凝，沿肛提肌表面和直腸系膜之間的自然間隙向盆腔方向進行分離。②直腸后方：遞超聲刀，沿著自然腔隙繼續游離，并離斷肛尾韌帶。③直腸前方：遞神經鑷、超聲刀離斷直腸尿道肌，游離鄧氏筋膜前后葉。注意保護walsh束，沿內外括約肌間平面向盆腔方向分離與腔鏡腹部手術分離層面會師。

2.5.5 結肛吻合：遞稀釋碘伏液沖洗術野，若腫瘤較小，直接拖出肛門外，遞剪刀和大直血管鉗進行離斷，遞可吸收線與肛門外括約肌縫合。若腫瘤大，經腹部切口路徑切除直腸癌標本，遞大三角7號慕絲線閉合腸管后置入腹腔內重新充氣，送至盆腔，檢查腸管無扭轉，無明顯張力，遠端拉至肛門外，修整乙狀結腸殘端。遞半環肛門縫扎器（美國強生公司生產用于PPH術）及特制單支耳拉鉤、可吸收線將結腸肛管做手工吻合。碘伏水沖洗創口，遞肛管1根起支撐及引流作用。

3 小結

腹腔鏡TME聯合經肛ISR保肛術因跨越多?？魄医馄瘦^復雜、手術范圍大、時間長，對巡回護士和器械護士的護理專業技能要求較高，需要專業護士與手術醫師長期合作，才能達到默契配合，靈活應對的效果。巡回護士應合理布局儀器設備的擺放位置，時刻提醒手術人員，尤其針對需行多次換位人員，嚴格遵循無瘤[14]、無菌原則。做好圍術期患者保溫和體位管理，利用馬鐙型氣動腿架實現術前和術中安全、靈活、輕松地擺放體位。密切關注手術進程，預防各種并發癥的發生，臺旁備好應急用物，以備不時之需。器械護士應對手術組織解剖、手術步驟了然于心、熟悉各種腔鏡器械的拆裝和性能，密切關注手術進程，預見性地準確傳遞器械，積極與術者溝通、靈活配合，縮短手術時間，因肛門處操作所需縫針多，需要嚴謹地做好縫針的管理。巡回護士和器械護士都應具備良好的應急能力，一旦發生緊急情況，應做出快速正確的應急反應。然而，因為該手術存在視野“盲區”，尤其當游離直腸前壁無人區[9]時，醫師在一小段時間內有時仍需蹲位操作，造成操作不適感，如何做到器械和體位的改進仍有待研究。

[1]LUDWIG K A.Sphincter-sparing resection for rectal cancer [J].Clin Colon Rectal Surg, 2007, 20(3): 203-212.

[2]RULLIER E, LAURENT C, BRETAGNOL F, et al.Sphincter-saving resection for all rectal carcinomas: the end of the 2-cm distal rule[J].Ann Surg, 2005, 241(3): 465-469.

[3]章斐然, 李威, 王懷明, 等.腹腔鏡全系膜切除術聯合經肛門內括約肌切除術治療超低位直腸癌42例[J].中華普通外科學文獻(電子版), 2013, 7(4): 49-52.

[4]徐小群, 許多, 許昶, 等.經肛輔助腹腔鏡下全直腸系膜切除術治療低位直腸癌的手術配合[J].實用醫學雜志, 2015, 31(7): 1196-1198.

[5]施若霖, 林衛紅, 熊響清, 等.馬鐙型氣動腿架在直腸癌根治術中的應用[J].溫州醫科大學學報, 2015, 45(11): 842-843.

[6]左志貴, 宋華羽, 徐昶, 等.經肛內括約肌切除術聯合經腹全系膜切除術對超低位直腸腫瘤保肛的應用探討[J].中華外科雜志, 2009, 47(13): 988-991.

[7]周海速, 宋華羽, 潘彩清, 等.零距離保肛術治療低位直腸腫瘤的手術配合[J].溫州醫學院學報, 2011, 41(1): 86-87.

[8]曠婉, 盛芳, 趙體玉, 等.10例家族性腺瘤性息肉病患者行腹腔鏡全結直腸切除并回腸貯袋肛管吻合術的護理配合[J].中華護理雜志, 2014, 49(1): 35-38.

[9]李紅, 孫樂英, 葉媛媛.老年患者微創直腸癌切除術的護理配合[J].溫州醫學院學報, 2007, 37(4): 410-411.

[10]徐昶, 宋華羽, 吳祥斌, 等.經肛門內外括約肌間延伸平面輔助實施全直腸系膜切除術[J].中華外科雜志, 2013, 51 (11): 996-999.

[11]徐坤儀.腹腔鏡直腸癌手術中綜合保溫干預的效果評價[J].中國腫瘤外科雜志, 2013, 5(3): 200-201.

[12]林衛紅, 許多, 徐敏, 等.腹腔鏡胃旁路術中護理問題評估及對策[J].中華護理雜志, 2014, 49(10): 1273-1275.

[13]左志貴, 張衛, 龔海峰, 等.拖出式直腸適形切除在低位直腸腫瘤保肛手術中的應用[J].中華外科雜志, 2013, 51(6): 570-571.

[14]李振軍, 應曉江, 陳洪亮, 等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術256例臨床分析[J].溫州醫學院學報, 2013, 43(8): 553-554.

（本文編輯：吳昔昔）

R472.3

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10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.017隨著直腸癌臨床實踐和基礎研究的推進及微創技術的發展，對距肛緣＜5 cm的低位直腸癌手術治療觀念已逐漸改變[1]。直腸癌的保肛手術不再受腫瘤與肛緣距離的限制，而更取決于肛門外括約肌是否受腫瘤侵犯[2]。全直腸系膜切除術（total me

2016-06-02

施若霖（1986-），女，浙江溫州人，護師。

徐小群，副主任護師，Email：754892055@qq.com。