消化道腔外魚刺致耳鼻咽喉并發癥的臨床分析

葉凡，陳建福，吳賢敏，陳煥琦，林刃輿

（溫州醫科大學附屬第一醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015）

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消化道腔外魚刺致耳鼻咽喉并發癥的臨床分析

葉凡，陳建福，吳賢敏，陳煥琦，林刃輿

（溫州醫科大學附屬第一醫院 耳鼻咽喉-頭頸外科，浙江 溫州 325015）

目的：探討魚刺引起耳鼻咽喉并發癥的臨床特點、診斷及處理方法。方法：2009年12月至2015 年12月溫州醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉-頭頸外科共收治魚刺引起并發癥的患者10例，對其臨床資料進行回顧性分析，并對診斷及處理辦法進行分析總結。結果：頸部膿腫6例（其中合并糖尿病者3例且病情較重，膿液培養陽性者1例），喉梗阻1例，聲帶肉芽腫1例，頸部無痛性包塊2例。9例行頸部CT和（或）頸部B超檢查明確異物存在及并發癥類型，1例行電子喉鏡檢查明確異物存在。10例患者均采用手術治療，其中9例取出異物且預后佳，1例首次手術失敗未取出異物，復發后二次手術成功；全部患者術后至少隨訪半年，均無復發。結論：異物魚刺引起耳鼻咽喉并發癥比較少見，術前影像學及超聲檢查有助于明確診斷，手術積極處理可有效解決并發癥，使患者得到良好的預后。

膿腫；肉芽腫；喉梗阻；無痛性包塊；魚刺

異物的攝入是耳鼻咽喉科臨床常見急診病種，其中魚刺最常見，絕大多數的魚刺通過胃腸道，不引起任何癥狀，而引起并發癥的比例不足1%[1]。因魚刺引起耳鼻咽喉科并發癥的更為少見，容易被忽視，國內針對此類并發癥的分析文章較少?，F將溫州醫科大學附屬第一醫院自2009年12月至2015年12月間收治的10例患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例資料收集時間2009年12月至2015年12月，共10例，其中男4例，女6例，年齡15～87歲，平均（53±21）歲。10例患者均有義齒，誤吞異物時9例患者強行吞食飯團、面團等，或同時口服大量食醋。

1.2 發病時間 吞食魚刺后出現并發癥時間最短3 h，最長8個月。其中5例發病時間在1個月內，4例在2個月至6個月，1例大于半年。

1.3 患者全身情況 合并有糖尿病者3例，占總數30%；合并有原發性高血壓者1例，占總數10%；10例患者均無體溫升高，其中白細胞增高3例，占30%。

1.4 病史特點 6例頸部疼痛，伴吞咽疼痛或不適感，2例發現頸部無痛性腫塊，2例聲音嘶啞，其中1例伴呼吸困難。10例患者就診時均主動提供誤吞異物病史。

2 結果

2.1 并發癥類型 6例為頸部膿腫，2例為頸部腫塊，1例為聲帶肉芽腫，1例為喉梗阻。見表1。

表1 患者并發癥類型、手術及魚刺性質

2.2 并發癥及異物診斷 9例患者間接喉鏡檢查及電子喉鏡或電子胃鏡檢查均未見異物，進一步行頸部CT掃描后，考慮頸部異物可能，6例伴有可疑膿腫形成者進一步行超聲檢查；余下1例患者經電子喉鏡檢查明確魚刺異物。行頸部CT檢查的9例患者中，有6例考慮合并感染，3例見肉芽組織樣改變。術前評估異物，其中1例位于喉聲門裂，見圖1；1例位于聲帶，見圖2；余下8例位于頸部膿腔或肉芽組織內，見圖3。

2.3 手術方式及魚刺性狀 10例患者均接受全麻手術治療，術中成功取出異物，術中見異物周圍有膿腔、肉芽或纖維滲出包裹等，取出異物后根據創面情況行清創、沖洗及引流處理。取出的異物均為魚骨，長度0.8～2.8 cm，其中條狀9例，柱形1例。異物銳利端直徑0.2～2.0 mm；異物最粗大處直徑18 mm，見表1。6例頸部膿腫患者均進行了病原學檢查，術中抽取膿液進行細菌、真菌和厭氧菌的培養。檢查陽性者1例，余均陰性。

圖1 柱狀魚骨嵌入聲門裂

圖2 聲帶肉芽腫（異物性）

圖3 頸部軟組織內條狀魚刺

2.4 危險因素 ①患者的因素：并發癥患者中老年（≥60歲）7例，占總數的70%；有明顯癥狀者8例，占總數的80%；有強力吞咽病史者9例，占總數的90%；有義齒者10例，占總數的100%。②魚刺的因素：取出的魚刺為條狀9例，占總數的90%；魚刺長度均＜3 cm。其中淡水魚魚刺6例，海水魚魚刺4例，均為肋刺或背刺。

3 討論

亞洲成人意外攝入的異物中大多數為魚刺。1978年一個大樣本亞洲調查研究顯示，2 394例患者誤吞異物，其中魚刺占60%以上[2]。臨床上魚刺最常見的嵌頓部位依次為扁桃體、舌根、會厭谷及頸段食管。而頸段食管最容易發生食管穿孔，所以臨床上需要重視有魚刺誤咽的患者，防止嚴重并發癥的發生與發展。

全面口腔檢查、間接喉鏡及纖維喉鏡檢查是常見的診斷步驟。若上述檢查均為陰性，則可用頸部放射學檢查及食道鏡檢查排除食管內異物可能。必須警惕魚刺異物穿透食管進入頸部軟組織的可能性。特別是常規影像學和內鏡檢查未發現異常，而病史、臨床表現支持食管周圍組織炎癥時，應考慮食管外異物的存在。但異物穿透咽、食管壁至腔外者少見，此稱遷徙性咽食管異物，亦稱咽食道腔外異物。游走性異物又稱為遷移性異物，指在直視、內鏡檢查（包括喉鏡或食管鏡）為異物陰性，而通過CT或超聲等檢查為陽性，且位于咽腔、食管外。此類患者往往有明確的異物史，但是異物遷移后癥狀消失，導致患者未能及時就診，診斷較困難，直至頸部發現包塊或出現發熱等感染癥狀后才就診。因此對于此類患者應詳細詢問病史，并行相關輔助檢查以明確診斷。

雖然轉移性魚刺鮮有引起耳鼻喉科相關的頸部并發癥，但患者有誤吞魚刺的病史時，此項病因仍需列入鑒別診斷，不可輕視，以免造成危險的后果。臨床上頸部膿腫并不少見，然而因為誤吞魚刺后進一步成為轉移性魚骨引發頸部膿腫的病例卻相當少見。魚刺引起的頸部膿腫，若未及時得到治療，可能蔓延到縱膈引起縱膈炎[3]或縱膈膿腫[4]。本研究中6例患者系“頸部異物伴膿腫形成”，考慮異物致局部黏膜穿孔，咽喉部及食物中細菌寄生于頸部，而導致局部感染，膿腫形成，但都尚未累及縱隔。伴有全身系統性疾病以及體質不良者，如糖尿病，易造成頸深部感染發生和惡化，預后遠較非糖尿病患者差[5]。治療期間應嚴密監測血糖情況，控制血糖與控制感染并重。本研究中3例合并糖尿病患者術后控制血糖在正常范圍，病情控制效果理想，無復發。僅1例患者膿液培養陽性，考慮入院前抗生素治療導致陰性結果。

本研究中2例患者頸部腫塊均位于頸部頜下附近，考慮魚刺由口底刺入穿透并游走。導致魚刺遷移至頸部軟組織的具體機制至今不明。魚刺扎入咽部后刺激產生劇烈的咳嗽及嘔吐，形成較大的氣流壓力和肌肉收縮，構成魚刺移行的動力。另外，攝入食物團塊可能迫使魚刺穿透黏膜刺入組織，在咽部肌肉不斷收縮及舒張的動力作用下一直朝向魚刺尖端的方向游走，并在此過程中伴發炎癥反應，最終在魚刺意外攝入的數周或數個月后發展為頸部包塊。并發癥中以魚刺引起呼吸道疾病最為罕見。本研究中聲帶肉芽腫患者病史半年，首次手術行喉腔探查未能發現明顯異物，后兩次入院追問病史及完善電子喉鏡及頸部CT檢查，考慮“喉肉芽腫，異物待排”。遂在全麻下行顯微支撐喉鏡下喉肉芽激光切除+異物取出術，術中見左聲帶前端近前聯合肉芽腫，內含魚刺，術后隨訪至今1年余無復發?？紤]此患者魚刺經會厭前間隙遷移至喉腔內，并最終發展為聲帶肉芽腫。而另1例呼吸道魚刺患者考慮進食誤嗆，引起嚴重并發癥喉梗阻。

咽、食管腔外異物的發生原因與異物形狀、牙齒條件、進食狀態等有關。Chee等[6]報道異物多為尖銳的魚骨，魚骨形狀鋒利針狀易于遷移；本研究9例遷移性魚刺均系此類異物，而T形或不規則形則不易遷移，主要與本地沿海地區偏愛烹調和供應帶骨魚有關。多見于老年患者，尤其有義齒或無齒者。Arulanandam等[7]調查發現，對比魚刺陽性組及魚刺陰性組，佩戴假牙是唯一的差異有統計學意義的風險因素；本研究10例均為義齒患者，可能是因為患者習慣在咀嚼魚肉的同時剔除魚刺，但假牙的佩戴減弱了腭部及舌頭對魚刺的感知力，因此增加魚刺的攝入風險。梗入魚骨后往往作較多吞咽動作試圖咽入胃內，導致腔壁損傷，而且反復吞咽食團可能導致異物完全扎入腔外組織，并隨其后的日常吞咽動作及頸部活動而游走他處。

遷移性異物的漏診原因：①病史多較長，或有多次就診史，易漏診。絕大多數并發癥患者僅僅表現為咽喉不適或者吞咽疼痛，而其他不太常見的癥狀，比如咳血、嘔吐、胸骨后不適、發燒和呼吸困難，卻不到7%[8]。一旦魚刺完全穿出腔道，其引起的不適癥狀可能輕于異物存留于腔道內。②異物游走后多伴有周圍組織感染，部分可形成包裹性肉芽，可在一定程度上限制異物的進一步移動；部分患者可能因異物導致的感染癥狀而首診。③游走性異物較常發生在頜頸部。一方面因為食源性異物經過的首站即為頜頸部的腔道，另一方面因為頜頸部伴隨著持續的吞咽動作及頸部活動。但偶爾食源性異物游走途徑無明顯規律可循，需引起重視，可能位于頸前、椎前、頜下甚至縱膈或肺部[9]。輔助檢查診斷體會，臨床上魚刺的檢出單靠一種方法容易造成漏診。臨床考慮食源性異物游走至消化道外的患者，建議術前進行CT檢查。有些基層醫院習慣采用頸部X線掃描疑似患者，但有文獻報道臨床上X線檢出魚刺的敏感性只有51.7%左右[10]。因此，臨床上高度懷疑魚刺存在的患者，用X線檢查是不可取的。只能借助于CT檢查才能確定診斷轉移性魚骨的存在。CT掃描作為顯像模式可以精確定位魚刺的具體位置，明確魚刺與毗鄰組織（尤其頸部大血管及神經）的關系，甚至可以提供魚刺的大小及形狀，為臨床術前制訂手術方案和路徑提供可靠保障，降低醫療風險。此外，它有助于進一步確定相關的并發癥，比如穿孔或者膿腫的形成。而且冠狀位及矢狀位的重建圖片對于魚刺診斷可能特別有用?；谏鲜鲇^點，有學者[11]指出，不管魚刺是否在X線檢查中顯影都應該行CT檢查。但CT掃描也并非沒有缺陷。經靜脈予對比劑后（增強CT），容易將魚刺誤認為小血管而將其忽視。彩色多普勒超聲檢查魚刺異物與魚刺的位置方向有關，對于表淺的魚刺超聲能清晰顯示其位置、大小、形態、走行方向以及周圍軟組織損傷情況等。超聲成像在頜面、頸部異物及異物性炎性包塊的定位、定性診斷上已有明確的指導意義，但超聲波隨組織厚度增加而快速衰減，受脂肪過多或存在氣體等影響，可能造成誤診或漏診。彩色B超對于頸部魚刺異物有更高的檢出率，但對于魚刺的三維空間定位卻比CT略差，所以CT聯合超聲檢查對魚刺的檢出具有高敏感性，是目前確診消化道腔外異物及并發癥類型的首選方法。異物遷移后，有學者認為可以觀察而不必急于取出。Canbay等[12]報告1例咽部魚骨遷移至頸部軟組織中經保守治療，隨訪9個月后CT掃描證實異物已完全吸收。但大多研究傾向于盡快手術治療[13]，尤其是那些毗鄰頸部大血管及局部已有感染征象或膿腫已形成者，若不及時處理會有致命危險。手術時機的選擇也有講究。比如膿腫尚未完全形成時行手術治療，增加再次手術的可能性，考慮由于膿腫未完全形成，感染進一步蔓延至其他間隙。若異物毗鄰頸部大血管或已有感染征象時，需及時作相應處理。若CT影像顯示游走的異物比較短小、纖細，異物周圍組織改變較輕或尚未形成肉芽包裹及感染，手術探查難以尋找到異物，可以選擇保守觀察、對癥支持治療。在臨床實踐中，手術體位與CT掃描體位并不完全一致，再加上術中牽拉等操作，有可能影響術中異物位置的確定，但通常相差不大。只要仔細而耐心地尋找，多能順利取出。若異物在術中游走，可能無法發現并取出異物，必要時利用穿刺針頭做定位標記或應用超聲及現代先進的影像導航定位技術幫助探尋異物。詳盡、周到的病史追問，綜合運用CT掃描聯合超聲檢查可以提高消化道外食源性異物診斷的成功率；對伴有并發癥、異物發生移動且緊鄰重要結構的患者，需盡早手術。

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（本研究編輯：吳彬）

A clinical analysis of otorhinolaryngologic complications induced by fi sh bone

YE Fan, CHEN Jianfu, WU Xianmin, CHEN Huanqi, LIN Renyu.
Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the clinical features, diagnosis and treatment of otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone.Methods: The diagnosis and treatment of 10 cases of otorhinolaryngologic complications caused by fish bone were retrospectively analyzed from December 2009 to December 2015 in the First Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University.Results: Six cases were neck abscess (including 3 cases of diabetes mellitus and serious condition, 1 case of positive pus culture), 1 case was laryngeal obstruction, 1 case was vocal cord granuloma, 2 cases were painless neck mass.Nine patients were diagnosed by CT of the neck and (or) B ultrasound, another by electronic laryngoscopy.Ten patients were treated by surgery, including 9 cases of foreign body removal and the prognosis is good, 1 case of failure of the fi rst operation did not remove the foreign body, the second relapse after successful surgery; all patients were followed up for at least 6 months, no recurrence.Conclusion: Otorhinolaryngologic complications caused by fi sh bone are relatively rare, preoperative imaging and ultrasound can help to confi rm the diagnosis, active surgical treatment can be able to effectively solution resolve complications, so that patients get good prognosis.

abscess; granuloma; laryngeal obstruction; painless mass; fi sh bone

R762

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.015

2016-06-27

葉凡（1986-），男，浙江溫州人，住院醫師，碩士。

林刃輿，主任醫師，碩士生導師，Email：linrenyu@ 163.com。