腎透明細胞癌彩色多普勒與超聲造影特點分析

王小花，潘尹，羅洪霞，林益怡

（溫州醫科大學附屬第二醫院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

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腎透明細胞癌彩色多普勒與超聲造影特點分析

王小花，潘尹，羅洪霞，林益怡

（溫州醫科大學附屬第二醫院 超聲影像科，浙江 溫州 325027）

目的：探討腎透明細胞癌（CCRCC）彩色多普勒超聲（CDFI）與實時超聲造影（CEUS）的具體特征及實用性。方法：對手術后病理證實的34例CCRCC的CDFI和CEUS檢查結果進行回顧性分析，總結其CDFI表現及CEUS模式下的增強特點。結果：①CCRCC的CDFI表現：血流豐富型10例，血流稀少型24例；診斷準確性為52.94%。②CCRCC的CEUS表現：共34例，CEUS增強模式有4種，快進快退（26/34）、快進慢退（6/34）、慢進慢退（1/34）及慢進快退（1/34），并以快進快退為主（x2=66.667，P＜0.01）；增強強度分為3種，分別為高強化（25/34）、等強化（5/34）、低強化（4/34），并以高強化為主（x2=37.147，P＜0.01）；強化形態分為環形強化和不均勻強化，兩者差異無統計學意義（x2=2.118，P＞0.05）。CEUS診斷CCRCC的準確性為82.35%，與CDFI比較差異有統計學意義（x2=6.719，P＜0.05）。結論：CCRCC的實時CEUS表現具有一定的特征，比CDFI更敏感地顯示CCRCC的血流灌注特點，有助于提高超聲診斷信心。

超聲造影；微氣泡；腎透明細胞癌；增強模式

腎透明細胞癌（clear cell renal cell carcinoma，CCRCC）是一種較常見的腎臟惡性腫瘤，與腎細胞腫瘤其他病理亞型相比，CCRCC預后較差；早期發現、早期治療是顯著提高患者生存率的關鍵[1]。本研究對病理結果為CCRCC的34例患者的彩色多普勒超聲（color Doppler flow imaging，CDFI）和超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）進行回顧性分析，旨在探討超聲對CCRCC的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2010年1月至2015年8月期間我院泌尿外科CCRCC住院患者34例，其中男24例，女10例，年齡33～78歲，平均（57.4±10.8）歲。右腎腫瘤20例，左腎腫瘤14例。腫瘤直徑1.6～4.0 cm，平均值為（3.1±2.3）cm。所有患者均于術前行CDFI 及CEUS檢查，超聲檢查與手術治療時間間隔＜2周。所有病例均經手術病理證實，并有完整的病理組織學資料。

1.2 方法

1.2.1 儀器及試劑：采用Philips iU22，C5-1凸陣探頭，頻率1.0～5.0 MHz，配備脈沖反向諧波技術（PIH）；西門子Acuson S2000，4C1凸陣探頭，頻率1.0～4.5 MHz，配備對比脈沖系列成像技術（CPS）；機械指數均為0.08。造影劑：聲諾維（SonoVue，Bracco生產），使用前注入0.9%氯化鈉溶液5 mL，振蕩混勻。

1.2.2 常規超聲檢查：掃查腎臟確定病變部位，記錄腫塊大小、形態、回聲及血流顯示情況。

1.2.3 CEUS檢查：選取常規二維超聲受呼吸影響小、腎臟腫塊顯示清晰，同時能顯示周圍腎組織的切面作為CEUS觀察切面，固定探頭，啟用造影模式，調節造影條件，抽取振蕩混勻后的SonoVue 1.0 mL，經肘靜脈快速團注，繼之快速推注5 mL 0.9%氯化鈉溶液沖管，同時啟動內置錄像系統記錄CEUS全過程，連續動態觀察造影劑灌注、達峰及消退全過程，同步存儲、錄像。測量造影劑到達時間、峰值強度及消退時間。囑患者平靜呼吸，盡量控制呼吸幅度，觀察腫瘤及周圍腎皮質的血流灌注過程2.5～3 min。如需重復造影，2次造影間隔時間需＞15 min。造影過程中以腫塊內最高增強區域與同期周圍正常腎皮質作為對比，分為高強化、等強化、低強化；以腫塊內部某一部分早于或同步于正常腎皮質增強屬快進，晚于腎皮質增強屬慢進；廓清時間以早于或同步于腎皮質的廓清屬快退，晚于腎皮質廓清屬慢退。強化方式分為周邊環形強化和內部不均勻強化。采用ACQ軟件分析時間-強度曲線（time-intensity curve，TIC）數值，并得出CCRCC組與正常腎皮質組的造影劑到達時間、達峰時間和峰值強度。

1.2.4 圖像分析方法：CCRCC CDFI表現可分為2型：血流豐富型和血流稀少型。血流豐富型腫瘤內可探及點線狀血流信號，并可探及動靜脈流速曲線；血流稀少型腫瘤內可探及稀疏點狀血流信號，不能探及動靜脈流速曲線，或其內血流信號未顯示。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS19.0統計分析軟件。計量資料以±s表示，計量資料間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料比較用x2檢驗，超聲檢測CCRCC的影響因素分析采用多因素logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CCRCC CDFI特征 CDFI檢查顯示34例CCRCC中血流豐富型10例，占29.4%；血流稀少型24例，占70.6%。CDFI診斷CCRCC的準確性為52.94%（18/34）。見圖1。

圖1 CCRCC CDFI檢查

2.2 CCRCC CEUS灌注模式特征 34例CCRCC CEUS增強模式有4種，分別為快進快退（26/34）、快進慢退（6/34）、慢進慢退（1/34）及慢進快退（1/34），并以快進快退為主（x2=66.667，P＜0.01）；增強強度分為3種，分別為高強化（25/34）、等強化（5/34）、低強化（4/34），并以高強化為主（x2=37.147，P＜0.01）；強化形態分為環形強化和不均勻強化，兩者差異無統計學意義（x2=2.118，P＞0.05），見表1和圖2。TIC顯示CCRCC組造影劑到達時間與正常腎皮質組無明顯差異；但達峰時間低于腎皮質，峰值強度高于正常腎皮質，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。CEUS診斷CCRCC的準確性為82.35% （28/34），與CDFI比較差異具有統計學意義（x2= 6.719，P＜0.05）。

2.3 超聲檢測CCRCC的影響因素分析 影響因素包括：①患者年齡（≥50歲為影像因素）；②患者體質量（以BMI≥24為影像因素）；③腫塊大小（以腫塊直徑≥2 cm為影響因素）；④超聲檢查醫師年資（以工作年限≥10年為影像因素）。logistic分析顯示，患者體質量具有統計學意義（OR=-2.219，P＜0.05），而患者年齡、腫塊大小、超聲檢查醫師年資差異無統計學意義（均P＞0.05）。

表1 34例CCRCC CEUS模式

圖2 CCRCC CEUS圖像

表2 CCRCC與正常腎皮質TIC參數比較（±s）

表2 CCRCC與正常腎皮質TIC參數比較（±s）

與正常腎皮質比：aP＜0.05

3 討論

CCRCC是腎細胞癌中最常見的一種病理類型，惡性程度最高，主要來源于腎小管上皮，發生在腎實質內[1]，腫瘤內有纖細的血管網。CCRCC的早期癥狀常不典型，出現腰痛、血尿、腹部腫塊等癥狀時，往往為中晚期，且CCRCC的早期診斷和早期治療與其療效和預后密切相關，所以，對CCRCC的早期診斷尤為重要。

超聲檢查簡單易行，現在已廣泛應用于腎臟腫瘤的普查和臨床診斷。CDFI可以反映一些典型腎腫瘤的血流信號類型。本研究中34例CCRCC中CDFI顯示29.4%（10/34）的病灶呈血流豐富型，70.6% （24/34）呈血流稀少型。研究表明CDFI對腫瘤內的小血管、低速血流及位置較深的腫瘤血管顯示效果并不滿意[2]，在腎良、惡性疾病鑒別中尚無意義。腎臟特有的血流分布特征和惡性腫瘤微血管的無限生長特性為腎CEUS和腫瘤微血管血流灌注提供了理論依據[3]。CEUS應用第二代造影劑SonoVue，微氣泡直徑2.5 μm，是一種純血池造影劑，可增加組織與血管之間的聲阻抗差，從而更加敏感有效地顯示腫瘤內部的微小血管，能客觀地評價腫瘤的血供情況[4-5]，提高了超聲檢查對腎臟占位性病變的良惡性診斷的準確率。

CEUS對細小、低速及深部血流顯示更加敏感，可動態觀察腫瘤血流灌注及分布[6]。本研究發現造影前CDFI顯示29.4%（10/34）病灶血流豐富，造影后94.1%（32/34）的病灶呈富血供，明顯提高了腫瘤血管檢出率，符合惡性腫瘤外周和內部有大量侵襲性毛細血管形成的特點。CCRCC多為富血供腫瘤，本研究中CCRCC造影超聲檢查的灌注模式主要表現“快進快退”，主要是因為腫瘤分化程度較低，內部血管密度高、管徑粗，間質成分少，腫瘤組織包膜不完整或形成假包膜，動-靜脈瘺等因素存在使病灶內造影劑灌注和消退時間加快[7]；“快進慢出”造影模式的產生主要是因為早期腫瘤血管成分較多[8]，其中包含大量的彈性纖維網，生長速度相對較快，腫瘤部位血管迂曲，靜脈血管密度低、管腔細小，淋巴回流網缺乏，導致長時間的強回聲；“慢進慢出”造影模式產生可能是由于腫瘤組織內間質成分較多，血管成分較少，管壁缺乏彈力層所致。本研究還顯示73.5%的CCRCC在CEUS中與周圍腎皮質相比表現為明顯高強化，這與CCRCC的灌注模式表現是一致的。

本研究結果顯示34例CCRCC內部造影后多呈不均勻增強（20/34，58.8%），病理顯示病灶內部可見出血壞死或囊性變，41.2%（14/34）的CCRCC內部造影后呈周邊環形增強。CCRCC較顯著的2個病理特征是假包膜形成及瘤內易出血壞死[9]。研究[10-11]表明CEUS過程中出現的腫瘤周邊環狀高增強為假包膜的超聲征象，環狀高增強對腎腫瘤的診斷有重要價值，可以作為診斷腎癌的特異性指標。由此可見，CEUS可以顯示CDFI難以區分的腫瘤內微小出血壞死灶或囊性變及周邊假包膜的形成，這與Ascenti等[12]的研究結果是一致的。

綜上所述，CCRCC CEUS表現具有一定的動態特征，病灶大多表現為快進快退高增強為主，增強通常不均勻，可見腫瘤的假包膜。CEUS的出現為CCRCC的術前診斷提供了一種新的方法，可敏感反映細小血管和低速血流的信息，比CDFI更敏感地顯示CCRCC的血流灌注特點。運用CEUS提高了CCRCC的超聲診斷信心，為臨床早期發現、早期治療提供了依據。

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（本文編輯：吳彬）

Characteristic analysis of clear cell renal cell carcinoma by color Doppler ultrasonography and contrast-enhanced ultrasonography

WANG Xiaohua, PAN Yin, LUO Hongxia, LIN Yiyi.
Department of Ultrasonics, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective: To explore the imaging features between color Doppler fl ow imaging (CDFI) and contrast-enhanced ultrasonography (CEUS) in clear cell renal cell carcinoma, and evaluate the performance characteristics.Methods: The features of CDFI and CEUS of 34 CCRCC confi rmed by operation and pathology were retrospectively analyzed, the characteristics of CDFI and the enhancement and wash out in different phases of CEUS were analyzed.Results: ①The imaging features of CDFI in CCRCC could be classifi ed as two types, 10 cases of the CCRCC were rich in blood and the blood fl ow were not rich and in 24 cases.②Enhancement patterns of renal clear cell carcinoma could be performed differently, and they were divided into four models.Twenty-six cases of the CCRCC indicated contrast enhancement patterns of fast in and fast out; six cases indicated that fast in and slow out; one case indicated that slow in and slow out; one case indicated that slow in and fast out.The degree of enhancement was divided into three types.Twenty-fi ve cases of the CCRCC performed as hyper-enhancement; fi ve cases performed as iso-enhancement; four cases performed as hypo-enhancement.The enhancement shape were mainly performed as two types, fourteen cases as rim enhancement and twenty cases as nonhomegeneous enhancement.The performance characteristics of CCRCC in the imaging of CEUS were fast in and fast out, the peak intensity, rim enhancement, nonhomegeneous enhancement.The diagnostic accuracy of CCRCC was 52.94% by CDFI and was 82.35% by CEUS, where signifi cant difference was observed (P＜0.05).Conclusion: CEUS shows some characteristic enhancement features, can display tumor vascularity and blood perfusion feature more sensitively than CDFI, and the confi dence can be improved by the application of CEUS combined with CDFI.

contrast-enhanced ultrasound; microbubble; clear cell renal cell carcinoma; enhancement pattern

R737.11

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.12.016

2016-04-21

王小花（1980-），女，浙江蒼南人，主治醫師，碩士。

林益怡，副主任醫師，Email：2403274175@qq.com。