分級診療中的腦卒中康復(fù)

燕鐵斌，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

中山大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系副主任

國際物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)會理事

國家自然基金、教育部基金、科技進(jìn)步獎(jiǎng)評審專家

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會副會長

中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會康復(fù)治療專業(yè)委員會主任委員

廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會會長

《中國康復(fù)》雜志副主編

《中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志》副主編

2015年9月14日，國務(wù)院辦公廳頒布了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號，以下簡稱《分級診療》)，這是繼《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》之后的又一個(gè)綱領(lǐng)性文件。《分級診療》指明了現(xiàn)階段及“十三五”醫(yī)療體系改革的發(fā)展方向，不僅極大地優(yōu)化了綜合醫(yī)院臨床學(xué)科的功能定位和精準(zhǔn)醫(yī)療，同樣也為康復(fù)醫(yī)學(xué)科的發(fā)展拓寬了市場，指明了發(fā)展方向。本期發(fā)表了幾篇腦卒中康復(fù)的論文，也從一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了《分級診療》為腦卒中康復(fù)帶來的機(jī)遇。

1 分級診療：腦卒中康復(fù)的機(jī)遇

《分級診療》中的核心是提出了建立符合國情的分級診療制度，即“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。對腦卒中這樣一個(gè)常見病、多發(fā)病來說，這種模式是一個(gè)理想的康復(fù)模式。

1.1 基層首診 隨著腦卒中臨床救治水平的不斷提高，臨床介入的時(shí)間窗不斷縮短[1]，死亡率明顯下降。生存者大多遺留不同程度的功能障礙，這些功能障礙在發(fā)病的急性期救治過程中不可能得到明顯改善，需要長期康復(fù)和護(hù)理[2]。而這種后續(xù)的、長期的康復(fù)與護(hù)理主要發(fā)生在社區(qū)和家庭。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是未來腦卒中康復(fù)的主要領(lǐng)域，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的，再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接受進(jìn)一步康復(fù)。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診 腦卒中遺留的功能障礙涉及到多個(gè)系統(tǒng)，如運(yùn)動、認(rèn)知、言語語言、心理、日常生活活生存質(zhì)量等[2]，其表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化。這些功能障礙，有些短時(shí)間康復(fù)未必能取得理想的效果。因此，建立并完善雙向轉(zhuǎn)診，逐步實(shí)現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的有序轉(zhuǎn)診，是實(shí)現(xiàn)腦卒中全程康復(fù)的有效保障，也體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科在綜合醫(yī)院中的價(jià)值。

1.3 急慢分治 腦卒中是一種起病急、發(fā)展快的急性腦血管疾病。盡早發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者，并盡快送往醫(yī)院診治，是完善治療-康復(fù)-長期護(hù)理服務(wù)鏈的關(guān)鍵。WHO推薦的FAST(Facial droopin,Arm weakness,Speech difficulties and Time)篩選法是一種行之有效的早期發(fā)現(xiàn)腦卒中的方法[3]，應(yīng)該大力推廣。而康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，更有效加快了患者的康復(fù)進(jìn)程，改善了恢復(fù)效果，顯著降低致殘與致死率，對改善腦卒中的臨床整體療效發(fā)揮出顯著的作用。

1.4 上下聯(lián)動 對腦卒中康復(fù)來說，強(qiáng)化現(xiàn)有的康復(fù)醫(yī)療體系，促進(jìn)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，推動腦卒中的全程康復(fù)。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過與二級以上醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等協(xié)同，為腦卒中患者提供家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、互助護(hù)理、家庭病床、醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。

2 分級診療：腦卒中康復(fù)的對策

2.1 康復(fù)前移，與臨床救治同步 長期以來，國內(nèi)腦卒中康復(fù)的介入一直滯后于腦卒中的臨床救治。即使經(jīng)過多年來的康復(fù)普及和推動，國內(nèi)所提倡的腦卒中早期康復(fù)仍然是指患者患病后，生命體征穩(wěn)定、神志清楚，48h后才可進(jìn)行功能康復(fù)[4]。目前來看，這種早期康復(fù)介入的概念是將康復(fù)早期介入的時(shí)間和早期介入的內(nèi)容等同對待。美國腦卒中康復(fù)早期介入體現(xiàn)在急性期ICU或卒中單元中的床邊康復(fù)[5]。時(shí)間就是生命。對腦卒中患者來說，早期康復(fù)應(yīng)該與臨床救治同步，在臨床救治的同時(shí)需要考慮到腦卒中患者未來的功能恢復(fù)以及預(yù)防繼發(fā)性功能障礙。但如何介入或介入的手段是什么？則需要康復(fù)科因人而異的去思考。例如，與臨床救治同步介入的腦卒中康復(fù)，主要是通過以下措施實(shí)行。①預(yù)防性康復(fù)：包括預(yù)防肢體痙攣的體位擺放、預(yù)防下肢深靜脈血栓的電刺激和氣壓治療、預(yù)防肺部感染的肺部纖毛運(yùn)動(也可以稱之為震動排痰)、以及預(yù)防壓瘡的各類護(hù)理措施等。②被動性康復(fù)：包括肢體的被動活動、利用各類運(yùn)動設(shè)備或機(jī)器人幫助患者肢體活動、采用各種物理因子或針灸等。③有條件的主動或主動助力運(yùn)動：對那些神志清醒能配合康復(fù)治療的腦卒中患者，有選擇適合這些患者的主動運(yùn)動或主動助力運(yùn)動。上述這些手段都是綜合醫(yī)院康復(fù)科的特色，也是腦卒中康復(fù)療效的基本措施[6]。

2.2 康復(fù)下沉，實(shí)現(xiàn)腦卒中全程康復(fù) 一旦腦卒中患者可以離開ICU、神經(jīng)內(nèi)外科，就可以轉(zhuǎn)介到康復(fù)科，接受系統(tǒng)、更規(guī)范的康復(fù)治療。如果康復(fù)科沒有病房，也可以直接轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院。因此，未來二級醫(yī)院同樣可以接受腦卒中早期患者或?qū)嵤┰缙诳祻?fù)治療。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院等更適合于診斷明確、病情穩(wěn)定的恢復(fù)期腦卒中患者。在美國，腦卒中患者病情穩(wěn)定后，就會盡快向急性期康復(fù)病房-亞急性康復(fù)病房-專業(yè)康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)-長期照顧機(jī)構(gòu)這樣一個(gè)流程分診、轉(zhuǎn)診，那些不需要住院康復(fù)治療即可恢復(fù)的患者則盡快轉(zhuǎn)至家庭實(shí)施居家康復(fù)或社區(qū)機(jī)構(gòu)實(shí)施社區(qū)康復(fù)[7]。

2.3 腦卒中全程康復(fù)：高科技是最好的突觸鏈接 要實(shí)現(xiàn)腦卒中康復(fù)的前移和下沉，除了要及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，更新康復(fù)理念，一個(gè)重要的手段就是借助于現(xiàn)有的高科技設(shè)備，充分利用高科技為腦卒中患者服務(wù)。因此，高科技是鏈接腦卒中康復(fù)早期介入和全程康復(fù)的橋梁。適用于腦卒中全程康復(fù)的設(shè)備包括以下幾種：①非侵入腦刺激技術(shù)：包括經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)、腦機(jī)接口技術(shù)以及豐富的環(huán)境訓(xùn)練[7-9]；②“功能導(dǎo)向”技術(shù)：基于運(yùn)動控制理論的肢體活動或整體運(yùn)動，如功能性電刺激、生物反饋技術(shù)、功能性踏車、機(jī)器人等[6,10-12]。

3 結(jié)束語

2009年，醫(yī)改綱領(lǐng)性文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了我國醫(yī)療體系要注重“預(yù)防、治療、康復(fù)”三者相結(jié)合；2011年原衛(wèi)生部《關(guān)于開展建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點(diǎn)工作的通知》則明確提出要建立三級康復(fù)醫(yī)療分級診療體系(急性期：綜合性醫(yī)院，康復(fù)期：康復(fù)醫(yī)院，長期隨訪期：社區(qū)醫(yī)院)，這些都指引著康復(fù)的前移(與臨床學(xué)科的融合)以及康復(fù)的下沉(全程康復(fù))，而腦卒中康復(fù)正是受益于此。

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