認知注意力、平衡功能雙重任務訓練對預防老年人跌倒的臨床研究

陳秀恩，鄭潔皎，施海濤，李勇

平衡功能是指機體在運動或受到外界影響時能自主調整并維持穩定姿勢的能力[1]。平衡功能下降是引起跌倒的相關因素之一。跌倒是被世界衛生組織確認的重大傷害性事件之一。也是老年人最常見的意外傷害性事件，極易導致各種功能障礙，使功能生命和生活質量顯著下降，給老年人及家庭和社會都帶來極其沉重的經濟負擔和諸多不良后果。本文擬觀察認知注意力、平衡功能雙重任務訓練對提高平衡能力，預防老年人跌倒的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1～6月選取有預防跌倒提高平衡能力意愿的老年人60例。納入標準：年齡60～90歲，下肢肌力≥III級，坐位平衡、站位平衡≥III級，有一定的步行能力，如能獨立步行或借助器具移動。自愿加入本研究。排除標準：生命體癥不穩定者；中途退出者或失訪者；有嚴重合并癥(伴有視覺、感覺、認知功能障礙者)；明顯的智力障礙；雙下肢嚴重痙攣或關節活動嚴重疼痛；伴有嚴重并發癥或合并癥。采用隨機數字法分為2組各30例。①觀察組，男16例，女14例；年齡(68.5±10.1)歲。②對照組，男15例，女15例；年齡(69.1±9.3)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①觀察組：采用認知注意力平衡能力雙重任務訓練：應用JB-PHY-Ⅱ平衡功能檢測訓練系統，通過與認知注意力等相關的打酒瓶訓練、刺氣球訓練、射擊訓練、走迷宮訓練，識別圖片訓練，訓練人體在左右前后方向上的重心擺動的及時集中注意力主動調整能力，要求訓練者通過重心的左右前后及時的擺動來控制訓練的順利進行。每天1次，每次30min。②對照組：采用常規平衡功能訓練，靜態平衡功能訓練，在靜態站立下，治療師用語言和觸覺使患者維持姿勢穩定和承重對稱，根據患者具體情況在幫助和獨立兩種狀態下完成雙足、單足站立；動態平衡功能訓練，患者在指導下通過移動重心按設定路線移動，借此實現對重心轉移的控制；患者雙下肢分別在前后和左右站立狀態下完成上述訓練；平衡反應訓練，要求患者改變現有的平衡狀態之后再迅速恢復到新的平衡狀態，難度可以逐漸加大或頻率逐漸加快。2組治療均每天1次，每次30min。

1.3 評定標準 采用JB-PHY-Ⅱ平衡功能檢測訓練系統獲得客觀數據，該系統包括3個高靈敏度的壓力傳感器和放大器、平衡顯示和控制板、計算機和圖像顯示器、專用平衡處理和分析軟件、打印機。通過記錄壓力傳感器上的力學信號，并將其轉為數字信號傳人電腦，自動進行分析處理。被測試者脫鞋，保持身體穩定直立，雙足踩在傳感器圖案的中央、直腰，雙手自然下垂、眼睛平視前方，先睜眼、后閉眼各測試60s，盡量保持身體穩定站立。①平衡能力測試：左右平均擺幅，身體重心在冠狀面上擺動幅度的平均值，值越小提示穩定性越好；前后平均擺幅，身體重心在矢狀面上擺動幅度的平均值，值越小提示穩定性越好；軌跡外周面積，重心運動軌跡所覆蓋區域的面積，值越小提示穩定性越好；軌跡矩形面積，包絡運動軌跡的水平方向和垂直方向所作直線構成的矩形面積；重心軌跡長，重心在不斷擺動時軌跡的長度，值越小提示穩定性越好；單位面積軌跡長，單位面積里的軌跡長度，值越大提示穩定性越好。②認知注意力測試：一張紙上印有25個小圓圈，其中13個標上數字l～13，另外12個標上字母A～L，要求被試者盡快按順序用直線連接數字和字母l-A-2-，B-3-C-…… 12-L-13等。連線測試反應認知注意轉換。

2 結果

2.1 面向前睜眼狀態模式下 治療4周后，觀察組的前后平均擺幅、左右平均擺幅、重心軌跡長、矩形面積、外周面積均較治療前明顯下降(P<0.05)，單位面積軌跡長較治療前明顯提高(P<0.05)；對照組僅重心軌跡長和外周面積均較治療前明顯下降(P<0.05)，其余參數治療前后比較差異無統計學意義；觀察組前后平均擺幅及左右平均擺幅均較對照組明顯下降(P<0.05)，單位面積軌跡長較對照組明顯提高(P<0.05)。見表1。

參數 觀察組治療前治療后對照組治療前治療后前后平均擺幅(mm)24．6±10．113．4±6．9ab25．8±11．224．8±12．6左右平均擺幅(mm)15．7±9．06．1±4．8ab13．3±6．412．7±7．9重心軌跡長(mm) 125．0±7．079．5±48．6a122．7±95．895．6±32．4a矩形面積(mm2) 209．5±100．6140．9±89．6a210．0±152．3208．3±163．5外周面積(mm2) 360．1±165．2248．9±74．3a366．2±102．4280．2±184．6a單位面積軌跡長 (mm) 2．3±5．64．0±1．9ab2．1±5．22．5±6．8

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.2 面向前閉眼狀態模式下 治療4周后，觀察組在左右平均擺幅、重心軌跡長、矩形面積、外周面積均較治療前及對照組明顯下降(P<0.05)；對照組僅矩形面積和外周面積較治療前明顯下降(P<0.05)，其余參數與治療前比較差異無統計學意義。見表2。

參數 觀察組治療前治療后對照組治療前治療后前后平均擺幅(mm)29．6±9．720．0±9．328．7±10．725．5±16．4左右平均擺幅(mm)14．4±3．27．7±5．2ab15．6±6．314．0±7．7重心軌跡長(mm) 129．1±56．678．1±61．0ab128．2±65．6114．8±76．2矩形面積(mm2) 216．1±112．3121．1±83．9ab219．4±132．3178．0±69．3a外周面積(mm2) 389．3±112．7183．7±59．6ab386．2±102．4232．2±197．0a單位面積軌跡長 (mm) 2．1±3．03．4±1．82．0±4．13．0±2．1

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

2.3 認知注意力連線測試 治療4周后，觀察組連線測試所用時間明顯低于治療前及對照組(P<0.05)，正確率明顯高于治療前及對照組(P<0.05)；對照組治療前后比較差異無統計學意義。見表3。

參數 觀察組治療前治療后對照組治療前治療后所用時間(分)6．0±1．43．3±1．7a6．1±2．15．2±0．5正確率(%)65．3±22．490．7±30．5a66．0±11．872．7±13．0

與治療前及對照組比較，aP<0.05

3 討論

跌倒是老年人常見健康問題之一，是老年人獨立生活的嚴重障礙。Oliver等[2]定義跌倒為：是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。跌倒由許多復雜的因素引起，而老年人平衡能力下降是引起老年人跌倒的主要原因之一[3]。

平衡控制是一種復雜的運動技巧，老年人人體平衡的維持取決于：步態、感覺系統、中樞神經系統、骨骼肌肉系統等。其中感覺系統包括視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，通過影響傳入中樞神經系統的信息，影響機體的平衡功能。Ivers等[4]發現，視力的敏感性下降是再次跌倒的危險因素。骨骼肌肉系統功能的退化會影響老年人的活動能力和步態的敏捷性、力量和耐受性。Lord等[5]在針對社區居民的前瞻性研究中發現，股四頭肌力量減弱與跌倒之間的關聯具有顯著性。身體生理功能各方面綜合作用，重心不落在支撐面內，人體就失去平衡，產生平衡功能障礙[6]。Horak等[7]認為人體平衡功能不是基于一個固定的平衡反射模式，而是基于靈活的、功能性的運動技能，通過訓練可以改善這種技能，從而提高平衡控制能力。因此，為本研究平衡功能訓練提供了理論基礎。

近年來，有研究發現認知狀況及認知任務也是影響跌倒的重要因素[8]，并已有學者對不同狀態下的平衡能力進行了研究[9-10]。Sweller等[11]的認知負荷理論，當總認知負荷未超出機體擁有的認知負荷時，會有多余認知負荷供使用，這為本研究中試驗對象完成雙重任務操作提供了理論基礎。但是，當總認知負荷超出機體擁有的認知負荷時，認知負荷不足會導致任務成績下降[12]。隨著年齡的增長，老年人大腦功能不可避免的會出現一定程度的衰退,作為腦功能指標的認知功能也會衰退。認知功能障礙主要表現在注意力、記憶力和計算力等方面減退。平衡功能的維持是大腦全面信息處理系統的一部分,與認知過程相互影響，尤其是空間記憶。在姿勢被干擾發生前執行空間記憶任務，說明與空間記憶相關的認知資源可用于動態平衡的恢復[13-14]。研究發現，空間記憶用于指導空間注意力和運動的空間位置,通過額葉前部皮質空間編碼形成[15-16]。前期基礎研究發現，一定強度的規律性運動可提高老齡腦缺血再灌注大鼠空間學習和記憶能力[17]。因此，將深入探討認知注意力、平衡功能雙重訓練在臨床康復中的應用。

本研究結果顯示，訓練結束時觀察組平衡功能得分明顯優于對照組；觀察組的平衡功能和注意力連線測試前后有明顯差異。因此，認知平衡雙重任務訓練的過程也是認知與平衡能力不斷提高和發展的過程，二者相互協同，共同促進。

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