浸潤麻醉肝床在腹腔鏡膽囊切除術中的應用體會

周承剛，王 彬，王 鶯，楊增剛

(1.蘭州市第二人民醫院普外一科，甘肅 蘭州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.蘭州市第二人民醫院普外三科,甘肅 蘭州 730046）

浸潤麻醉肝床在腹腔鏡膽囊切除術中的應用體會

周承剛1，王 彬2，王 鶯3△，楊增剛1

(1.蘭州市第二人民醫院普外一科，甘肅 蘭州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.蘭州市第二人民醫院普外三科,甘肅 蘭州 730046）

過對580例腹腔鏡膽囊切除術中病人使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉，通過麻醉肝臟表面肝薄膜神經，從而減少患者術后右上腹痛以及右側肩背部不適，促進患者快速康復并出院。評價術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉的臨床應用價值及對患者術后腹痛減輕加速患者快速康復出院。回顧性分析研究580例腹腔鏡膽囊切除中病人使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉的臨床資料。本組580例患者均使用羅哌卡因浸潤肝床，425例患者術后無右側肩背部不適及腹痛，24h內出院；72例患者術后出現右側肩背部不適但無疼痛，48h內出院；83例患者術后出現右側肩背部疼痛以及腹脹等不適，術后72h以后出院。很多腹腔鏡膽囊切除術患者術后出現右上腹痛以及右側肩背部不適疼痛多是因為電刀電凝肝床導致肝薄膜的瘢痕形成以及熱灼傷肝薄膜神經所造成。術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉可以明顯減輕患者術后右上腹痛、右側肩背部不適及疼痛，從而加快患者康復，減少住院天數，值得在腹腔鏡膽囊切除手術中推廣應用。

腹腔鏡膽囊切除術；肝薄膜；浸潤麻醉；羅哌卡因

膽囊結石是外科的常見病、多發病，它的治療以手術切除膽囊為主。由于腹腔鏡的發展，大部分膽囊切除術都在腹腔鏡下完成[1]，但很多患者因為術中電凝肝床以及熱灼傷肝薄膜神經使患者術后右上腹痛、右側肩背部不適疼痛導致患者不能康復、出院，不但增加了患者不適程度，而且加重了患者經濟負擔，術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉可以明顯減輕患者術后右上腹痛、右側肩背部不適及疼痛，從而加快患者康復，減少住院費用以及住院天數，值得在腹腔鏡膽囊切除手術中推廣應用。筆者等從2015年7月至2016年5月共進行腹腔鏡膽囊切除術術中肝床浸潤麻醉580例效果良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組580例手術中全部使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉。其中男性265例，女性315例，年齡在25～77歲。病程1d到20年。術前均行B超檢查及其它常規檢查，其中慢性膽囊炎并膽結石患者321人；急性膽囊炎并膽囊結石87例；慢性膽囊結石并2型糖尿病患者74例；急性膽囊結石并2型糖尿病患者63例，其它手術后行腹腔鏡膽囊切除術患者35例。

1.2 術中麻醉浸潤方式及注意事宜

術中電凝肝床后，檢查肝床無滲血及活動性出血后，在肝床上鋪明膠海綿并用輸液器導管經右側track進入腹腔，用注射器通過導管將稀釋后的羅哌卡因（0.9%氯化鈉10ml+20mg羅哌卡因10mL）浸濕明膠海綿使明膠海綿完全貼在肝床上，或者將明膠海綿在體外用稀釋后的羅哌卡因 （0.9%氯化鈉10ml+20mg羅哌卡因10mL）浸濕后放入腹腔并貼于肝床上。術中僅將明膠海綿浸濕，不能使羅哌卡因流入腹腔以及膽囊窩內。

2 結果

本組患者425例 （包括慢性膽囊結石患者265例、急性膽囊結石患者58例、慢性膽囊結石合并2型糖尿病患者37例、急性膽囊結石合并2型糖尿病

患者35例，其他手術合并膽囊結石患者30例）術后無右側肩背部不適及疼痛，24h內出院；72例患者（包括慢性膽囊結石患者35例、急性膽囊結石患者10例、慢性膽囊結石合并2型糖尿病患者15例、急性膽囊結石合并2型糖尿病患者8例，其它手術合并膽囊結石患者4例）術后出現右側肩背部不適但無疼痛，48小時內出院；83例患者（包括慢性膽囊結石患者25例、急性膽囊結石患者19例、慢性膽囊結石合并2型糖尿病患者22例、急性膽囊結石合并2型糖尿病患者30例，其他手術合并膽囊結石患者1例）術后出現右側肩背部疼痛以及腹脹、右上腹痛等不適，術后72h時以后出院。

3 討論

3.1 術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉的臨床應用價值

很多文獻報道，患者腹腔鏡膽囊切除術后有近60%患者出現右側肩背部疼痛、腹痛，術后需要給予口服止痛治療，有的患者甚至給予靜脈或者肌肉注射止痛藥物才能緩解[4]。術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉可以最大限度減輕電凝和熱能對肝薄膜神經造成的神經性疼痛，降低患者的疼痛感，加快患者康復，使得患者早日出院。

3.2 術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉的指征

結合本組病理的經驗，我們認為對于慢性膽囊炎并結石患者、急性膽囊炎并結石患者以及其他手術后行腹腔鏡膽囊切除術中發現膽囊炎癥輕、滲出較少的患者均可以使用肝床浸潤麻醉，術后患者右側肩背部不適及疼痛明顯緩解。對于炎癥重、粘連重、滲出較多的患者避免使用，特別是急性膽囊炎并結石合并有2型糖尿病患者不適用。此類患者往往炎癥重，腹腔粘連嚴重，術中膽囊炎性滲出較多，分離粘連容易出血，滲血[5]，如果給予局麻，容易導致肝床表面以及分離粘連組織表面血管擴張，導致術后肝床以及分離粘連組織表面出血以及滲血，如果進行肝床麻醉，容易造成腹腔積液，甚至有可能出現膈下膿腫等可能，造成腸蠕動慢以及感染。因此肝床浸潤麻醉可能導致患者炎性滲出吸收緩慢從而延長患者康復時間；部分病人出現腸蠕動減慢以及腹脹等不適，同時急性膽囊炎并結石因為炎癥重，肝床血管豐富，局部麻醉可能會使肝床血管擴張導致術后出血、滲血。

綜上所述，術中使用羅哌卡因進行肝床浸潤麻醉可以最大限度減輕電凝和熱損傷對肝薄膜神經造成的神經性疼痛，降低患者的右上腹痛、右側肩背部不適及疼痛感，特別對肝床較大的患者（后面的不要了），術中使用局部浸潤麻醉，能使患者術后右上腹不適疼痛以及肩背部不適明顯減輕。因此肝床局部浸潤麻醉可以減輕患者術后右上腹不適疼痛以及右側肩背部不適，加快患者康復，使得患者早日出院。

[1] 廖允軍,王成友,張敏杰,等.腹腔鏡膽囊切除術后并發胰腺炎的原因分析[J].中國內鏡雜志,2008;14(1):47-49.

[2] LIAO YJ,WANG CY,ZHANG MJ,et al.Analysis and treat mentfor pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy,2008,14(1):47-49.Chinese；

[3] TAN JM,GENG XQ,FAN Ⅺ,et al.Diagnosis and treatment of acute pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J].Ab dominalSurg,1999,12(1):28-29.Chinese

[4] CHENG JH.The analysis of two cases complicated acute pan creatitis after laparoscopic cholycystectony[J].Chinese Journal of Practical Surgery,1995,15(3):162.Chinese.

[5] 程建華.腹腔鏡膽囊切除術后并發急性胰腺炎2例分析[J].中國實用外科雜志,1995,15(3):162.

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△通訊作者：王鶯，zhouchgg2@aliyun.com