胸腔鏡輔助下食管癌根治術的初步探討

姚　杰，臧國輝，陳　斌

(池州市人民醫院　胸心外科，安徽　池州　247000)

?

胸腔鏡輔助下食管癌根治術的初步探討

姚杰，臧國輝，陳斌

(池州市人民醫院胸心外科，安徽池州247000)

【摘要】目的：探討胸腔鏡輔助下中、上段食管癌根治術的可行性及安全性。方法：12例中、上段食管癌患者行胸腔鏡輔助下食管癌根治術，胸段食管行右側胸部胸腔鏡下操作，游離食管，清掃縱隔淋巴結。腹腔鏡下或上腹正中切口游離胃并制成管狀胃，清掃胃周，胃左淋巴結，食管，胃行左頸部吻合。結果：12例食管癌患者手術均成功，無中轉開胸，無圍手術期死亡及嚴重并發癥發生。平均清掃淋巴結(13±9)枚。手術時間(310±70)min，術中出血量(260±70)mL，術后72 h胸部切口疼痛采用疼痛數字評價量表(NRS)評分為3.45±1.18，胸部疼痛輕，早期即可下床活動。對患者進行門診隨訪至今，未發現復發、轉移及死亡病例。結論：胸腔鏡輔助下行Ⅰ、Ⅱ期中、上段食管癌根治術安全、有效，在市級醫院值得推廣。

【關鍵詞】胸腔鏡；食管癌；管狀胃

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.01.016

對于中、上段食管癌行三切口規范根治術是目前的主要手術方式。但是傳統的“拉鏈式”胸部切口創傷大，術后恢復慢，根據基層醫院實際情況，我科于2013年9月～2015年9月在胸腔鏡輔助下行12例Ⅰ、Ⅱ期中、上段食管癌根治術，即胸腔鏡游離食管+腹腔鏡游離胃，部分上腹正中開腹游離胃并制成管狀+食管，管狀胃頸部吻合術，將傳統的“拉鏈式”胸部切口變為現在的“鈕扣式” 切口，將開胸術轉變為微創外科手術，臨床療效滿意。現將治療體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組12例，男10例，女2例，年齡61～82歲，所有患者術前均有胃鏡病理明確診斷，胃鏡及上消化道造影提示為胸中、上段食管癌，均行胸及全腹部增強CT檢查，腫塊未見明顯外侵及遠處轉移。所有患者均無胸部手術史及肺部疾病。術前常規行呼吸道和消化道準備，術前4 h口服純牛奶250 mL。術后病理分期為原位癌1例，T1N0M06例，T2N0M03例，T3N0M01例，T3N1M01例。病理均為鱗癌，其中中分化鱗癌9例，低分化鱗癌3例。胸部操作在胸腔鏡下進行，4例腹部操作在腹腔鏡下進行，8例開腹游離胃。頸、腹操作同傳統三切口。食管和胃采用吻合器吻合。

1.2手術方式所有患者均進行常規開胸術前準備，采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，置患者于左側前傾臥位(前傾15°)，于腋中、后線間第8肋間置入1.5cm套管插入胸腔鏡作為觀察孔；探查胸腔有無粘連，腫瘤有無轉移，再于腋前線第4肋間作1.5cm的主操作孔，于腋前線第6肋間，肩胛線第7肋間各作一個1.2cm的副操作孔。切斷下肺韌帶，電凝鉤打開縱隔胸膜，探查食管，腫瘤可活動者，視為VATS可行 。游離食管采取從奇靜脈弓處分別行上下游離，首先打開奇靜脈弓處縱隔胸膜，游離出奇靜脈弓，于奇靜脈弓兩側套扎hamlock中間剪斷。游離出該處食管，置入套帶，從副操作孔牽引食管，保持張力，向上游離食管至胸廓入口，向下游離食管至食管裂孔處。用腸鉗向前牽拉食管，清掃雙側喉返神經鏈旁，隆凸下淋巴結，清除食管旁脂肪組織及淋巴結。鏡下觀察胸導管沿線有無乳糜滲出。吸痰，膨肺，觀察孔置入胸管，關閉各切口。重新置患者平臥位，頭向右側，頸腹部同時消毒，鋪巾。腹腔鏡下游離胃，采用頭高足低位，常規采用“五孔法”，即臍下2cm的鏡孔，右腹部術者的主、副操作孔，左腹部助手副操作孔及劍突下推擋肝臟用的副操作孔。保留胃網膜右血管及其血管弓。完整游離胃后，擴大食管裂孔，劍突下作一5cm直切口進腹，在賁門處切斷食管，殘端消毒后縫扎，將胃呈自然狀態平攤，用直線切割縫合器從胃角處與大彎側平行方向切除大部分胃小彎直至賁門，制成直徑4～5cm的管狀胃。胃底處分別用1#、4#、7#絲線標記胃大小彎及前后壁，用圓柱形保護膜套好管狀胃，標記線與食管殘端縫扎線打結。左頸部切口，游離頸段食管。從頸部切口將胃提至頸部，次全切除食管，賁門處置入吻合器，吻合器頭端從大彎側靠近胃網膜右血管方向穿出，與頸段食管機械吻合。開腹游離胃同常規手術，制作管狀胃及吻合同前。2例經鼻置空腸營養管，余常規行空腸造瘺。留置胃管至胃腔內，行胃腸減壓。

1.3術后處理同常規食管癌手術，嚴格禁食1周，術后第1天開始行腸內營養，并逐漸加量。震動排痰儀震動排痰。術后第2天鼓勵患者床邊活動，家屬攙扶患者下床。肛門排氣、飲水無不適后拔除胃管，24 h胸引量少于250 mL，顏色清亮，復查胸片肺復張良好后拔除胸管。

2結果

本組12例患者手術過程較順利，1例患者因胸腔鏡下操作困難加用胸部輔助小切口。1例奇靜脈弓處胸導管白色乳糜液滲出，于膈上5cm處用hamlock套扎胸導管后檢查再無乳糜滲出。術中無難以控制的出血發生，術中出血量(260±70)mL，12例患者共清掃淋巴結150枚，平均(13±9)枚/例。手術時間(310±70)min，術后72 h胸部切口疼痛采用疼痛數字評價量表(NRS)評分為3.45±1.18，胸部疼痛輕，早期即可下床活動，并且咳嗽有力，未見肺部并發癥出現。術后2例患者出現聲音嘶啞，考慮清掃淋巴結能量器械熱傳導損傷喉返神經所致。1例患者術后出現心律失常，藥物處理后痊愈。1例患者術后1周出現頸部吻合口瘺，經換藥，腸內營養1月后愈合,1例術后10 d左右并發左氣胸,行胸腔閉式引流后治愈。本組12例均無圍手術期死亡及嚴重并發癥發生，術后1周右上肢功能恢復基本達到術前水平，除吻合口瘺和術后并發左氣胸患者,其余術后平均(11±2)d 出院，出院后1 周門診復查均無明顯胸腔積液。1例患者術后干咳，胸部CT無肺部異常，最后推斷可能與制作管狀胃的縫釘摩擦氣管膜部有關，但無從考究。1例患者術后兩個月因空腸造瘺處成角梗阻而行手術松解。

3討論

3.1VATS下的食管癌根治術是新發展起來的一種微創手術，是食管癌外科治療研究的熱點，因其對患者治療、恢復有公認優勢，目前各家醫院均有不同程度的開展。中、上段食管癌傳統三切口規范根治術最大的創傷是由右胸部大切口引起。傳統的切口切斷了胸壁的神經、肌肉，長時間撐開肋骨，甚至導致醫源性肋骨骨折發生，破壞了胸廓的完整性，從而會引起術后疼痛，右上肢活動受限。開放手術在暴露術野過程中會經常擠壓到心、肺等器官，容易引起惡性心律失常，肺泡損傷，甚至大出血發生。VATS手術有高清的術野以及相對大的操作空間能夠有效避免這一現象。VATS術后較開胸術后疼痛明顯減輕，炎癥介質分泌減少，痰液分泌減少。且患者敢于用力咳嗽、咳痰，術后肺功能易恢復，這都有利于減少肺部并發癥。Kinjo等報道在食管癌手術中使用胸部微創操作可降低患者術后功能性并發癥的發生。Zingg等也觀察到胸部微創技術可減少肺部并發癥及呼吸衰竭的風險。為了減輕手術的創傷，胸、腹腔鏡聯合Mckeown術越來越受到人們的注意。我們通過12例VATS下食管癌根治術的觀察，也證實了該術式具有創傷小、出血少、疼痛輕、恢復快、并發癥少等優勢。

3.2食管癌外科手術最主要的目的是延長患者的生存期，不論何種術式首先必須遵守腫瘤學的治療原則。食管癌術后5年生存率只有20% 左右，而淋巴結轉移與否以及轉移個數是影響手術患者預后的重要影響因素，我們在VATS下行縱隔淋巴結清掃，能做到有的放矢，平均清掃(13±9)枚/例，達到了食管癌淋巴結清掃的要求。在行淋巴結清掃時，因胸腔鏡的放大視野和良好的深部照明，對后縱隔的暴露優于常規的開胸手術，熟練的操作和合理地應用超聲刀使淋巴結清掃與常規開胸手術同樣安全、有效。

3.3由于我院開展該類手術起步較晚，病例較少，目前還處于探索階段，通過12例手術實踐，我們有以下幾點初步體會：①把握手術適應證與禁忌癥，對于早期食管癌應當積極爭取VATS手術；某些中期食管癌盡量選擇VATS手術；我們可利用現代影像學技術進行充分的術前評估，選取增強CT等檢查未發現腫瘤明顯外侵，縱隔內無明顯腫大淋巴結的病例。反之，右胸手術史，致密的胸膜粘連，腫瘤浸潤鄰近組織，患者拒絕VATS術式等應列為禁忌癥。②術野的顯露，麻醉師的雙腔氣管插管能夠完全單肺通氣是手術的關鍵，患者的前傾側臥位能夠使右肺因重力自然下垂到前縱隔會更好地顯露食管床。③術者應有豐富的開胸食管外科手術經驗，同時具有扎實的腔鏡技術基礎。若術中出現單肺通氣不佳，瘤體大，與周圍組織侵犯，術中出現嚴重出血，以及其他器官如氣管的損傷等，應及時加輔助切口或中轉開胸。④基層醫院開展胸腔鏡食管癌根治術初期可考慮胸部采用胸腔鏡，腹部開放操作，慢慢過度到全腔鏡。⑤喉返神經旁淋巴結是食管癌易轉移的部位，胸腔鏡下喉返神經的辨認和對喉返神經分布的淋巴結清掃有一定困難，清掃時要保護好喉返神經，清掃隆突下淋巴結要保護好氣管膜部，對于這些部位的淋巴結清掃應采用鈍性加銳性分離，少用能量器械。⑥改既往空腸造瘺為常規經鼻置空腸營養管，避免以后近端空腸成角梗阻發生。⑦管狀胃制作完成后，應將裸露的縫釘包埋于漿膜層內，避免縫釘與周圍組織包括氣管膜部的直接接觸。⑧術前4 h 飲純牛奶250 mL能補充能量，且在術中檢查胸導管有無損傷時作用明顯。若有胸導管損傷，鏡下胸導管路徑能看見“渾濁”液體滲出，就必須結扎胸導管。⑨拔除胸管應盡早，胸痛與胸管留置時間有關，另胸管刺激胸膜影響胸液重吸收，大量蛋白隨胸液丟失，影響患者康復。24 h胸引量少于250 mL且顏色清亮，待復查胸片肺復張良好后拔除胸管。

今后我們應繼續把握好手術適應證，篩選好病例，積累病例數，總結經驗、教訓。艾波等認為胸腔鏡頸部吻合術手術創傷大，喉返神經損傷并發癥高，術后發生聲音嘶啞，飲水嗆咳等嚴重影響生活質量，因此胸腔鏡下食管癌手術胸內吻合即VATS下Ivor-lewis術式比例越來越高，使VATS食管癌手術微創優勢更加凸顯，并逐步成為食管癌的常規術式，成為食管外科的主流而惠及廣大患者。

【參考文獻】

[1] 李小兵,師曉天,馮瑞慶,等.胸腔鏡食管癌切除術臨床經驗總結.國際病理科學與臨床雜志,2012,32(6):512-515．

[2] KINJO Y，KURITA N,NAKAMURA F,et al.Effectiveness of combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy:comparison of postoperative complications and midterm oncological outcomes in patients with esophageal cancer.Surg Endosc,2012,26(2):381-390．

[3] ZINGG U,SMITHERS BM,GOTLEY DC,et al.Factors associated with postoperative pulmonary morbidity after esophagectomy for cancer.Ann Surg Oncol,2011,18(5):1460-1468．

[4] 陳哲,周雪峰,王樂,等.胸腹腔鏡聯合與開放Mckeown術治療食管癌效果的比較.武漢大學學報：醫學版,2015,36(3):382-385．

[5] 郭明,胡蒙,孫曉雁,等.全胸腔鏡聯合非氣腹腹腔鏡輔助食管癌根治術與常規手術的對比研究.中國微創外科雜志,2012,12(1):53-56．

[6] 羅學平,莫春生,姚維深.全胸腔鏡下與傳統食管切除術治療食管癌臨床對比分析.新醫學,2013,44(12):854-856．

[7] 韋海濤,李麗,王作培.全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療食管癌近期臨床療效比較.中華胸心血管外科雜志,2015,31(2):108-109．

[8] 艾波,廖永德,付向寧.全胸腔鏡下食管胃胸內吻合術治療中下段食管癌的技術探討.中國微創外科雜志,2013,13(5):394-397．

Preliminary investigation on the video-assisted thoracic radical resection of esophagealcarcinoma

YAO Jie,ZANG Guohui,CHEN Bin

Department of Thoracic Surgery,Chizhou People′s Hospital,Chizhou 247000,China

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility and safety of radical resection of upper or middle esophageal carcinoma by video-assisted thoracic surgery(VATS).Methods:Twelve patients with upper or middle esophageal cancer underwent esophagectomy by VATS.Resection of the thoracic esophagus was carried out at the right side of the chest under the thoracoscope,with the esophagus and mediastinal lymph nodes being dissected.Middle incision at the lower or upper abdomen was performed under the laparoscope to construct tubular stomach,around which the lymph nodes were dissected before anastomosis of the esophagus with the left neck of the stomach.Results:Operation was successful in the 12 cases,and no single case required conversion to thoracotomy.No perioperative death or severe complications occurred.Averagely,(13±9)lymph nodes were dissected.The operative time was(310±70)min,and intraoperative blood loss was(260±70)mL.By Numerical Rating Scale(NRS)72 hours after the operation,the incision pain at the chest was 3.45±1.18.The follow-up so far showed no relapse,no metastasis and no death.Conclusion:Radical resection of the esophageal caner by video-assisted esophagectomy may be safe and effective for the cancer at stage Ⅰ and Ⅱ,which is wider recommended in hospitals in municipal level.

【Keywords】video-assisted thoracic surgery;esophageal carcinoma;tubular stomach

文章編號：·臨床醫學·1002-0217(2016)01-0054-03

收稿日期：2015-09-20

作者簡介：姚杰(1979-),男,主治醫師，碩士，(電話)15339668878，(電子信箱)buything8888@sina.com.

【文獻標識碼】【中圖號】R 735.1A