讀《平脈辨證相濡醫論》有感
——對“透熱轉氣”內涵的探討

張曉雷　劉錫曈　王玉光

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讀《平脈辨證相濡醫論》有感
——對“透熱轉氣”內涵的探討

張曉雷劉錫曈王玉光

100010首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科[張曉雷(碩士研究生)、劉錫曈、王玉光]；北京中醫藥大學研究生院[張曉雷(碩士研究生)]

【摘要】筆者之前認為透熱轉氣主要為將熱邪透散于外，因此，宣發透散熱邪應該為“入營猶可透熱轉氣”的關鍵。近日閱讀李士懋、田淑霄的《平脈辨證相濡醫論》一書，讀到“宣展氣機解郁透邪為治療溫病之要義”一文對“入營猶可透熱轉氣”的解釋為“透熱轉氣之關鍵，務在祛其壅塞，展布氣機，使營熱透轉氣分而解”，引發了對透熱轉氣相關問題的疑問與思考：營分證屬于無形邪熱，是否可以直接透散熱邪？透熱轉氣與祛壅滯、展氣機有什么關系？營分證到底有沒有痰濕、食積、瘀血、熱結等有形邪氣的阻遏？通過查閱資料，結合各家觀點加深了對“透熱轉氣”內涵的認識：透散熱邪是治療營分證之透熱轉氣，甚至治療溫熱病的重要手段，包括辛涼透散、利濕、瀉下等手段；使溫熱邪氣透轉氣分甚至是衛分是治療營分證，乃至治療溫熱病的目的，道路包括腠理(隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等與外相通之門戶；同時祛除阻滯氣機的相兼邪氣在治療營分證，甚至整個溫熱病治療的過程中都是重要的輔助手段，邪氣包括瘀、濕、痰等有形邪氣。

【關鍵詞】李士懋；營分證；透熱轉氣；溫熱病

筆者之前認為透熱轉氣主要為將熱邪透散于外，因此，宣發透散熱邪應該為“入營猶可透熱轉氣”的關鍵。近日閱讀李士懋、田淑霄的《平脈辨證相濡醫論》[1]一書，讀到“宣展氣機解郁透邪為治療溫病之要義”一文提到“透熱轉氣之關鍵，務在祛其壅塞，展布氣機，使營熱透轉氣分而解”，引發了筆者對“透熱轉氣”與“祛除壅塞”及“展布氣機”關系的思考。

1葉天士對透熱轉氣的學術觀點的探討

下面筆者主要結合葉天士有關營分證的論述展開對“入營猶可透熱轉氣”機理的探討。

1.1營分證的本質：熱邪擾動營血，且初傳仍有氣分之邪留戀

《溫熱論》[2]有關營分證論述有“營分受熱，則血液受劫”、“再論其熱傳營，舌色必絳……初傳……此氣分之邪未盡也，瀉衛透營，兩和可也”、“此非血分，乃上焦氣熱灼津，急用涼膈散散其無形之熱，再看其后轉變可也”。由以上論述可以知道，營分證其本質為熱邪擾動營血，且初傳仍有氣分之邪留戀，與血分證的區別為：前者為無形邪熱擾動營血，但未與營血相搏結；后者為熱邪已與營血相互搏結，屬于瘀熱互結。營分證向血分證傳變的過程為：氣分之熱漸息，而無形之熱漸與營血搏結。

1.2營分證可以“透熱轉氣”的機理

理解了營分證的本質，就可以明了營分證透熱轉氣的原因，即：營分證屬于無形熱邪漸向內傳變，擾動營血，然而，無形熱邪尚未與營血相互搏結。同時李士懋教授[1]認為營分證實質屬于郁熱，因此可以考慮選用宣透之法(火郁發之)來宣散邪氣。《素問·三部九侯論篇第二十》[3]曰“實則瀉之”。對于溫熱病邪的“火郁發之”應該遵循“分消走泄”的原則[4]。即若屬于實邪，應該祛除之，對于溫熱之邪氣的祛除，門戶有腠理(隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等。此處的發汗與通泄大小便并非目的，而是祛除邪氣的手段，使邪有出路。因此李士懋教授認為溫病最喜汗解[1]。同時，治療溫病的名方——升降散，以蟬蛻、僵蠶清透熱邪，以姜黃通導氣血之道路，以大黃釜底抽薪，使熱邪從腸府而出。與氣分相對者就是血分，入血分則擾亂陰血與神志，因此，氣分證要謹防傳入營血，入營要盡量轉回氣分，而達到阻斷溫熱邪氣內傳，促進邪氣外透的目的。

2李士懋教授對“透熱轉氣”的認識

通過閱讀李士懋教授“宣展氣機解郁透邪為治療溫病之要義”一文可以了解到李老對營分證的本質及對透熱轉氣的認識[1]：營分證的實質仍屬郁熱，其郁閉程度較氣分證更甚；氣熱陷營原因有二(營陰素虧，邪熱易陷；邪氣壅遏，逼熱內陷)；導致氣機閉塞的邪氣，有痰濕、食積、瘀血、熱結等；透熱轉氣之關鍵，務在祛其壅塞，展布氣機，使營熱透轉氣分而解。

李老也贊同“透熱轉氣”為使用宣發透散之藥物將營分之熱邪透散于氣分，然而認為導致營分證氣機郁閉的關鍵為痰濕、食積、瘀血、熱結等有形邪氣的阻遏。閱讀完李老的文章后，最大的疑問就是：營分證屬于無形邪熱，是否可以直接透散熱邪？透熱轉氣與祛壅滯、展氣機有什么關系？營分證到底有沒有痰濕、食積、瘀血、熱結等有形邪氣的阻遏？

3近代醫家對“透熱轉氣”的認識

帶著疑問，筆者查閱了近代醫家有關“透熱轉氣”的文獻。

王雪茜等[5]認為“透熱轉氣”的核心與根本是清泄營熱、開達郁閉、消除氣營阻隔，從而順從熱性開泄的特點將其消散于外；臨床應用的要旨是“開郁泄熱”。柴瑞霽[6]認為“透熱轉氣”法的含義與用藥，體現在清透營熱、清泄氣熱、清利小腸；清透營熱是“透熱轉氣”的主體，清泄氣熱與清利小腸的目的在于增強清透營熱之效。于挺[7]認為“透熱轉氣”法，除于清營熱藥中加入輕清透泄之品的手段外，還包括活血化瘀、清熱祛疾、導滯通腑等手段。朱華德[8]認為“透熱轉氣”是熱入營分的綜合治療大法，它概括了涼營清熱以祛其邪，滋養營陰以扶其正，宣透疏導以暢其氣機等內容。王桂森[9]認為“透熱轉氣”的實質，是為熱邪尋出路。孫林梅[10]認為“入營猶可透熱轉氣”是指治療營分證，除了清營熱，養營陰之外，還可以使用宣散透邪之品，使營分熱透邪出氣分外解。

近代醫家對于透熱轉氣的論述提到了：透散熱邪于外；消除氣營阻隔(瘀、腑中之滯、小便)；疏暢氣機三個方面。

4對“透熱轉氣”的再認識

鑒于李士懋教授及近現代醫家對“透熱轉氣”的觀點，筆者重新閱讀了《溫熱論》[2]，并且重新思考了“透熱轉氣”的內涵。

葉氏治療營分證所用的藥物：辛涼散風、甘淡祛濕、瀉下除結——葉氏所用的營分證的藥物組合有“犀角、竹葉”“犀角、花露”“金汁或人中黃”“犀角、元參、羚羊角等”“犀角、鮮生地、連翹、郁金、石菖蒲等”“牛黃丸、至寶丹”“涼膈散”。犀角“于毒使毒散，于熱使熱透”。羚羊角“起陰于至下，交陽于極上”[11]。花露，芳香質輕，有清熱宣透之功。葉氏對于營分證的治療除了清營泄熱外，還有辛涼透散、利濕、瀉下等手段的相關藥物，因此也說明葉氏認為營分證存在著燥屎、濕熱等有形邪氣。

對于溫熱病來說，李士懋教授認為衛氣營血四個階段均屬于郁熱[1]。火熱本為陽邪，病勢為向上、向外。若邪氣不能透散于外，則必有邪氣的阻滯。

《素問·熱論》[3]曰“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”。因此，溫病與暑病均為溫熱之病，水液受溫熱之邪蒸蘊而化濕，故有暑多挾濕之說，溫熱之病與濕邪相合者亦不少見，因此葉天士說“且吾吳濕邪害人最廣”“此多濕邪內摶”，另外薛雪著《濕熱論》專論濕熱之病。熱灼津液而多易煉液為痰。血分證為瘀熱互相搏結，營分證亦擾動陰血而可有血瘀、血滯之象。因此溫熱病多與濕、痰、瘀等有形邪氣相兼，若邪氣阻滯氣機，則溫熱之邪無外透之門戶，所以，單純使用宣透之品不能達到“透熱轉氣”的目的。因此，“祛其壅塞，展布氣機”當為“透熱轉氣”的重要輔助手段。

5小結

實際上筆者之前的認識并不為錯，只不過缺乏臨床實踐，因此對于“透熱轉氣”的理解比較膚淺、片面。李士懋教授總結前人經驗結合多年臨床，有了更加深刻、符合臨床實際的認識。這個過程使筆者明白讀大家著作與臨床實踐對于理解、應用中醫學理論是非常關鍵與必要的。

通過查閱資料，結合各家觀點筆者也加深了對“透熱轉氣”內涵的認識：透散熱邪是治療營分證之透熱轉氣，甚至是治療溫熱病的重要手段，包括辛涼透散、利濕、瀉下等手段；使溫熱邪氣透轉氣分甚至是衛分是治療營分證，乃至治療溫熱病的目的，道路包括腠理(隨汗而出)、前陰(隨小便而出)、后陰(隨大便而出)等與外相通之門戶；同時祛除阻滯氣機的相兼邪氣是治療營分證，甚至整個溫熱病治療過程中的重要輔助手段，邪氣包括瘀、濕、痰等有形邪氣。

參考文獻

[1]李士懋，田淑霄. 平脈辨證相濡醫論[M]. 北京: 中國中醫藥出版社, 2014: 48-62.

[2]中醫臨床必讀叢書合訂本·傷寒·金匱·溫病卷[M].錢超塵等，整理. 北京: 人民衛生出版社, 2011: 347-372.

[3]黃帝內經素問[M]. 田代華，整理.北京: 人民衛生出版社, 2005: 42-63.

[4]周長虹，趙紹琴. 論分消走泄是濕熱病的基本治則[J]. 中醫雜志, 1993, 34(1): 8-10.

[5]王雪茜，魯藝，閆軍堂，等. “開郁泄熱”乃“透熱轉氣”之根本[J]. 安徽中醫學院學報, 2013, 32(5): 1-4.

[6]柴瑞霽. 透熱轉氣新識[J]. 中醫雜志, 1988,(1): 66-67.

[7]于挺. 透熱轉氣之我見[J]. 成都中醫藥學報, 1993, 17(2): 50-52.

[8]朱華德. 對天士“透熱轉氣”求真[J]. 安徽中醫學院學報, 1987, 6(4): 20-21.

[9]王貴森. 淺談“透熱轉氣”[J]. 陜西中醫, 1987,(1): 46.

[10]孫林梅. 解讀“入營猶可透熱轉氣”[J]. 陜西中醫學院學報, 2005, 28(3): 7.

[11]本經續疏[M]. 鄒澍撰，張金鑫，點校. 北京: 學苑出版社, 2009: 142-150.

(本文編輯： 蒲曉田)

基金項目：國家科技部“十二五”科技支撐計劃課題(2013BAI13B02)；北京市醫院管理局“登峰”計劃專項(DFL20150902)；2014年中醫臨床診療指南修訂項目[SATCM-2015-BZ(006)]

作者簡介：張曉雷(1990- ),2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合治療呼吸系統疾病。E-mail：zxlmyzone@163.com 通訊作者： 王玉光(1969- )，博士，主任醫師。研究方向：中西醫結合治療呼吸系統疾病。E-mail：wygzhyiaids@126.com

【中圖分類號】R241.8

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.024

(收稿日期：2015-11-02)