楊進運用雙補湯治療不孕不育經驗擷萃

郭士杰

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·名醫心鑒·

楊進運用雙補湯治療不孕不育經驗擷萃

郭士杰

210023南京中醫藥大學基礎醫學院

【摘要】本文主要介紹楊進教授從“脾腎為后天、先天之本”的中醫理論出發，運用《溫病條辨》中的方劑雙補湯治療以脾腎陽虛為主證的不孕不育患者的臨證經驗。楊教授認為不孕不育患者，因稟賦各異，病非一日而成，故藥非一劑而愈，臨床辨治應謹守病機、整體論治，不可心浮氣躁，隨性換方，更不可大溫大燥一概壯陽。雙補湯具有溫而不燥、補而不膩、滋陰求陽，助陽生陰之功，能顧先天培后天，平補而藥效顯著，經臨床反復驗證，確系是治療男性不育、女性不孕的良方。

【關鍵詞】雙補湯；不孕不育；名醫經驗；楊進教授

楊進教授是江蘇省名老中醫、中醫臨床基礎學科溫病研究所所長，從事中醫溫病學及中醫內科學研究工作50余載，治病用藥輕盈靈活，組方配伍平和而不雜，病機辨治準確，多得到患者口碑相傳。楊進教授在溫病大家孟澍江導師的指導下，運用溫病方雙補湯治療因男性性功能減退、弱精子癥、少精等導致的不育；或因女性月經失調、滑胎、胎萎不長等導致的不孕，證屬脾腎陽虛型患者的臨床調治效果顯著，屢試不爽，驗案頗豐，茲與同道共勉。

1雙補湯方源探析

雙補湯方出自吳鞠通《溫病條辨·下焦》第64條：“老年久痢，脾陽受傷，食滑便溏，腎陽亦衰，雙補湯主之”[1]，這是吳鞠通治療痢疾的一個方子。然本病的用藥指導思路則是源自葉天士《臨證指南醫案·痢》[2]第59蔣氏醫案中：“久痢，用辛甘溫而效，是脾陽久傷，治有東垣法極是。述食血腥滑必便溏，四肢忽有肉疹。營衛內應脾胃，氣血未得充復。五旬外，下亦怯。用脾腎兩補：人參、山藥、茯苓、湖蓮、芡實、補骨脂、蓯蓉、萸肉、五味、巴戟、菟絲、覆盆子。”葉天士認為該患者的年齡已五旬以上，且久痢不愈，認為病情階段當是脾腎兩虛，故處以脾腎雙補方藥。吳鞠通善于總結并歸納葉氏經驗，將其所用藥物完整收錄在《溫病條辨》書中，并正式定名為雙補湯。吳氏分析：“人參、山藥、茯苓、蓮子、芡實甘溫而淡者，補脾滲濕，再蓮子、芡實水中之谷，補土而不克水者也；以補骨脂、蓯蓉、巴戟、菟絲、覆盆、萸肉、五味，酸甘微辛者，升補腎臟陰中之陽，而兼能益精氣安五臟者也。”

2脾腎雙補之精義

男性不育屬于中醫學“精冷” “無子” “艱嗣” “虛勞”等范疇。臨床辨治不孕不育患者雖然有男女之殊，但男性不外乎精寒、精薄、氣餒、痰盛、精澀、無精、相火旺等；女性不外乎宮寒、氣血不足、肝氣郁結、沖任督帶失調、脾胃虛寒等[3]。病證雖變化不一，然脾與腎則是人體先后天之根本。固護先天元氣，培補后天精氣對臨床辨治不孕不育大有裨益。正如陳士鐸認為：“男女皆一，知不一而一者，大約健其脾胃為主，脾胃健而腎亦健矣，何必分男女哉。”經曰：“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮，此之謂也。”[4]楊進教授指出中醫認為腎為先天之本，藏精主生殖，腎陽不足，溫煦失司，可導致脾陽不足；脾為后天之本，氣血生化乏源，脾陽不足，亦可導致腎陽虧虛，脾腎不足會造成男性不育，影響精子的質量。正如《素問·六節藏象論》中所說“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，這說明腎若藏精功能正常，腎有所藏，則能促使精液進一步的發育成熟[5]。因此，正是基于以上理論指導，楊進教授常常說雙補湯藥物組成，不在于其立方新奇、大溫大寒、孟浪推陳，而是立足于患者根本治之以緩，對于慢性、久治不愈之虛損，平補脾腎，補益精氣，守元顧本。以山藥、茯苓、山茱萸，補脾而不膩，滋腎精以陰中求陽；補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、覆盆子補腎陽而不耗陰，且能陽中求陰；五味子、蓮子、芡實酸甘收澀、護陰固精、寧心安神。臨床運用于脾腎兩虛患者，久服自當治病出奇，效驗非凡。

3雙補湯運用釋義

3.1謹守病機

楊進教授根據多年臨床應用雙補湯治愈不孕不育經驗，在確立患者證屬脾腎陽虛型為主后，即從先后天之本補脾益腎論治，若用于男性弱精子癥導致的不育，脾腎雙補可使脾陽充足氣血生化有源，腎陽充足可促進男性精子的發育，最終提高精子的質量；若對于女性因脾腎兩虛而月經失調、滑胎、胎萎不長所致的不孕，效果同等顯著；因此，雙補湯可稱為治療不孕不育的良方。在門診學習過程中，楊進教授常常告誡學生，臨床治療不孕不育運用雙補湯時，應找準適用要點，隨癥加減必求穩妥，切準病機；不可心浮氣躁，隨性換方，更不可大溫大燥一概壯陽。須知，病非一日而成，藥非一劑而愈，乾施地造，男女媾精，稟賦各異。患者宜移情易性、強健體魄，順而施之，再輔助以藥，便可事半功倍。

3.2雙補湯適用要點

若女性出現婚久不孕，月經延期；或停閉不行，經色暗淡，小腹冷痛，帶下量多，清稀如水；或腰膝酸軟，夜尿多；或納少便溏，形寒畏冷，手足不溫，舌質淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉遲或弱等脾腎虛弱的表現。在男性，則癥見性欲減退，陽痿遺精，精液清冷，精子數量少，成活率低，有畸形，活動力弱，神疲乏力，腰膝酸軟，四肢偏涼，小便清長，尿頻數，夜間多尿；或完谷不化，大便溏，舌質淡，苔白，脈沉弱等。癥符合脾腎陽虛為主；或有側重于脾陽虛；或有側重于腎陽虛等不同者，雙補湯皆可適用。

4雙補湯辨證化裁

4.1整體論治

由于臨床病證復雜，患者病情不一，因此應靈活掌握運用雙補湯辨證化裁原則，兼顧五臟為整體、辨證施治。如治療因男性不育或女性不孕脾腎陽虛重者可加淫羊藿、鹿角霜溫而不燥之品；命門虛衰者酌用附子、肉桂等。腎精不足者亦可選用熟地黃、枸杞子、女貞子益精填髓以陰中求陽；腰酸痛明顯者加沙苑子、杜仲、川續斷、鎖陽以陽中求陰。兼氣血不足者加炒白術、炙黃芪、當歸等補氣養血，使氣血生化有源；必要時選用阿膠、鹿角膠、紫河車等血肉有情；兼氣滯者，加紫蘇梗、砂仁、木香、白豆蔻理氣行滯；若肝氣不舒，情志郁結者，加炒柴胡、炒白芍以理氣解郁；兼血熱者，加黃芩、生地黃合二至丸；兼瘀血者，加牡丹皮、紅花等；小便頻數者，加烏藥、益智仁、升麻以培補下元、益氣升提，溫腎固攝；大便稀溏者可根據臨床辨證需要選用石榴皮、大腹皮行氣寬中收澀之品等等。

4.2調經種子

楊進教授根據女性月經周期的陰陽消長變化規律，臨床運用雙補湯化裁隨之加減變化，或在原方用藥劑量上有所側重。在經前期是陽長之時，相當部分患者表現出心肝火旺之證候，運用雙補湯補腎助陽的同時兼以涼肝清熱，佐牡丹皮、生梔子、黃芩等；在行經期重陽轉陰之時，排泄經血有利于陽轉于陰，根據月經量的多少，方藥劑量加減輕重不同，加丹參、益母草；若伴宮寒者加艾葉、炮姜等；在經后期，治以滋陰養血，脾腎雙補，原方加炒白芍、熟地黃、當歸、杜仲、川續斷，以陽中求陰，促進陰長；經間期排卵之時，是重陰轉陽時期，注重補腎調血，促進卵泡發育成熟，對于平素氣血虧虛嚴重患者，血肉有情之品即隨癥加入；因經間期正合“的候” “氤氳真機”，若此時男精壯，女經調，即有子之道也。

5驗案舉隅

病案一：患者，女，33歲，2015年3月2日初診，婚后兩年未孕，多年來畏風惡寒，易倦怠、夜眠差，手足不溫。主訴：經行量少，一天即凈，有血塊，色暗，周期尚可，經行乳房脹痛。飲食可，二便調。舌苔白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉細。中醫診斷：不孕。證型：脾腎陽虛兼有肝郁。治法：溫補脾腎，佐以疏肝。處方：熟地黃15 g、當歸10 g、補骨脂10 g、巴戟天9 g、沙苑子10 g、炒山藥12 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g、肉桂2 g、制香附10 g、茯苓12 g、炒白術10 g、炙甘草3 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：月經3月13日即凈，經期乳房脹痛減輕，舌脈如前，囑咐其服藥期間注意自我調節、舒暢情志。前法續進：熟地黃15 g、山茱萸8 g、巴戟天9 g、茯苓12 g、沙苑子10 g、菟絲子15 g、補骨脂9 g、肉桂2 g、枸杞子15 g、制香附10 g、淫羊藿10 g、肉蓯蓉10 g、覆盆子10 g、炙甘草3 g，服法同前。

三診：畏風、惡寒癥狀好轉，手足溫可，夜夢減少，諸癥減輕。大便稍干，上方去肉桂續服。

四診：2015年5月30日，自訴月經逾期不至，經測血液人絨毛膜促性腺激素顯示已懷孕。續服保胎法：黨參10 g、炙黃芪15 g、炒白術10 g、熟地黃12 g、山茱萸8 g、巴戟天9 g、茯苓12 g、炒山藥12 g、川續斷10 g、砂仁后下5 g、阿膠烊化10 g、木香4 g，服法同前。

按該患者身材瘦弱，自述平素易感冒，手足常年不溫，尤其冬月更為明顯。楊進教授認為患者先天稟賦稍差，加之后天脾胃虛弱、氣血虧虛、肝腎不足，故畏風惡寒、易倦怠、月經稀少等，脾腎陽虛，不能溫養四肢，故手足不溫。治療當以補益氣血、健后天固先天為主，并囑患者移情易性，調暢情志，少食生冷之品。

病案二：患者，男，30歲，結婚4年不育。在當地醫院治療1年無效，經朋友介紹來診，2014年9月4日初診。檢查精子密度正常，睪丸B超、內分泌性激素及前列腺液檢查均正常。患者平素腰常酸痛、四肢不溫、大便稀薄、早泄、食欲較差、怕冷，小便清澈、舌淡胖苔薄白，邊有齒痕，脈沉細而弱。中醫診斷：不育。證型：脾腎陽虛。治法：溫補脾腎。處方：黨參15 g、炒山藥15 g、茯苓12 g、炒白術10 g、芡實10 g、補骨脂10 g、肉蓯蓉10 g、山茱萸10 g、巴戟天10 g、菟絲子12 g、覆盆子12 g、附子10 g、炙黃芪12 g、炙甘草3 g，14劑，水煎服，每天1劑，早晚分服。

二診：2014年9月20日來診，腰酸痛減輕、手足已溫、大便正常，食欲佳，自覺神清氣爽，倦怠感消失。上方去芡實、熟附子續服三月，并囑咐服藥期間可以試著懷孕。

三診：2014年11月20日，在當地醫院經人絨毛膜促性腺激素檢查被告知，其妻子已懷孕。來診續服，經復查精子活動率60.52%。

按該患者輾轉服藥，多以大溫大燥之品較多，雖時有好轉，由于虛不受補，往往導致口瘡、口干、甚至鼻中常感有火氣表現，楊進教授處方以平補脾腎為主，稍佐溫養，治之穩圖，須知欲速則不達。囑患者服藥期間節欲保精，加強體育鍛煉，增強體魄。

6結語

臨床治療內科病癥，溫病方中許多方劑只要在中醫理論指導下，辨證準確，掌握好適用要點，臨癥遣用，治病往往多驗。臨床治療不孕不育病癥雖變化多端，但只要抓住病機，隨癥加減，即可收獲良效。近年來有關造成男性不育的病因中，弱精子癥發病率較高，現代醫學對此缺乏可靠的治療手段，而臨床以雙補湯加減治療該病，顯現出獨特的療效。有實驗以小鼠腹腔注射環磷酰胺制備弱精子癥模型，研究雙補湯對弱精子癥有明顯改善作用[6]。實驗顯示雙補湯可能成為臨床治療弱精子癥所致不育患者的潛在藥物，這為臨床治療弱精子癥患者提供了思路導引和理論依據。此外，在所導致不孕不育患者的病因中，除了工作緊張、體質下降因素外，還與情志不暢、勞神憂思等密切相關[7]。因而，臨床辨治本病，當謹守病機，穩中求進，既要消除患者負面情緒、移情易性，還要開導患者保持樂觀從容的積極心態。

參考文獻

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[4]黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社,2005：177.

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[6]武宜婷,姜淼,孫潔,等.雙補湯對環磷酰胺誘導弱精子癥小鼠精子運動障礙的影響及作用機制研究[J].中國中醫基礎醫學雜志,2015,21(3)：298-301.

[7]陳世龍.黃云亮教授治療不孕癥經驗擷萃[J].環球中醫藥,2014，7(4)：290-292.

(本文編輯： 韓虹娟)

作者簡介：郭士杰(1987- ),2014級在讀碩士研究生。研究方向：溫病理論與實踐的應用研究。E-mail：657924667@qq.com

【中圖分類號】R249.2

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.019

(收稿日期：2015-12-12)