辨病辨證相結合治療亞急性甲狀腺炎驗案2則

丁偉　徐寧　馬運濤

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辨病辨證相結合治療亞急性甲狀腺炎驗案2則

丁偉徐寧馬運濤

300193 天津中醫藥大學[丁偉(碩士研究生)]；天津中醫藥大學第一附屬醫院(徐寧、馬運濤)

【摘要】本文通過介紹兩個以中醫藥為主要治法治療亞急性甲狀腺炎的臨床病例，分析總結其臨床用藥規律：根據疾病的特異性做出宏觀綜合評定治療，又針對中醫病因病機以立法處方，將辨病、辨證二者有機結合，緩急得當，主次分明。臨床運用辨病辨證相結合的思路治療甲狀腺疾病，事半功倍。

【關鍵詞】亞急性甲狀腺炎；癭病；辨證辨病；醫案

亞急性甲狀腺炎(subacute thyroiditis，SAT)呈自限性，是最常見的甲狀腺疼痛疾病，以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥反應為特征。根據急性起病、發熱等全身癥狀及甲狀腺疼痛、腫大且質硬的臨床癥狀，結合紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)顯著增快，血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低的雙向分離現象可診斷本病[1]。

在中西醫結合防治內分泌代謝病領域，尤其對甲狀腺疾病的治療見解獨到。吳深濤教授辨治亞急性甲狀腺炎，擅將辨病辨證相結合，既堅持針對機體各個部分以及整體的主要功能狀態與病理活動綜合評定，提出恰當的處理；又在尋找病源、明確診斷的基礎上，針對病源用藥[2]。正如清代名醫徐靈胎在《醫學源流論序》中指出：“欲治病者，必先識病之名。能識病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法。”現將吳師治療亞急性甲狀腺炎驗案2則介紹如下，管窺之見，同道作拋磚之看。

1熱毒壅盛案

患者，男，42歲，初診時間：2015年9月23日。該患者平素急躁易怒，于白露節氣后5天發病，初起咽部不適感，自測T：37.4℃，后體溫逐日上升，最高可達39.4℃，午后熱盛，發熱時伴有咽部及牙部疼痛癥狀，予非甾體類抗炎藥治療，癥狀未見明顯緩解，患者拒絕使用激素類藥物。刻下：身熱無汗，咽痛，牙痛，頭暈，時有心慌，大便干，舌紅苔薄黃，脈數而弦。查體：甲狀腺I度腫大；心率：114次/分，律齊；ESR：110.0 mm/h↑；C反應蛋白：115.000 mg/L↑；甲狀腺功能：FT3：13.70 pmol/L↑；FT4：57.90pmol/L↑；TSH：0.032mIU/L↓。居住地腮腺炎(痄腮、大頭瘟)流行，但否認接觸史。西醫診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫診斷：癭病。辨證：熱毒壅盛證。治法：清熱解毒，理氣散結。停用西藥，予中藥湯劑，處方：黃芩20 g、黃連15 g、牛蒡子30 g、連翹20 g、薄荷6 g、僵蠶10 g、玄參20 g、馬勃15 g、板藍根30 g、桔梗15 g、甘草10 g、陳皮15 g、升麻10 g、柴胡15 g、大黃6 g、夏枯草15 g、石斛10 g、丹參20 g、川芎10 g、生石膏先煎60 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共14劑。

二診：諸癥好轉，偶有低熱，稍感乏力，寐欠安，二便調，舌紅苔少，脈細。觸診甲狀腺質稍硬。處方：當歸12 g、白芍30 g、柴胡20 g、茯苓30 g、牡丹皮20 g、沙參20 g、玄參20 g、白術20 g、黃芩15 g、地錦草20 g、夏枯草30 g、連翹20 g、川芎15 g、刺五加30 g、香附15 g、柏子仁30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共7劑。

14天后患者復診，甲狀腺功能正常，諸癥未復發。

按該案患者主訴以發熱疼痛為主，大便干，舌紅苔薄黃，脈數而弦，一派熱毒之象。首診吳師裁用普濟消毒飲，李東垣在其《東垣試效方》中以此方治療“大頭天行”， 本方由黃芩、黃連、陳皮、甘草、玄參、柴胡、桔梗、連翹、板藍根、馬勃、牛蒡子、薄荷、僵蠶、升麻組成，諸藥共奏清熱解毒、疏風散邪功效[3]。藥效學研究結果表明，普濟消毒飲具有抗菌和增強免疫作用[4]。據癥辨證為熱毒壅盛頸前，遂依證而選用主方，并以清解外毒為主要治法，正如清代醫家徐靈胎所說：“與夫內外分合氣血聚散之形，必有鑿鑿可征者，而后立為治法……內外上下無一不病，則當求其因何而起，先于諸癥中擇最甚者為主。”[5]在主方的基礎上加減用藥，如大黃以瀉熱通便。

中醫學將SAT歸為癭病范疇，癭病的病因歸結于情志內傷，飲食及水土失宜，病機是氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前，治療以理氣消癭之法[6]。該患者平素急躁易怒，易致肝氣郁滯；又出于辨病辨證相結合考慮，吳師在以清熱解毒為主要治法的基礎上，加入夏枯草、川芎理氣散結之品(化裁于《瘍醫大全》消疬丸，去蓖麻子加地錦草、川芎)，以其疏肝氣之用。

生石膏是治療壯熱的主藥。該患者壯熱不退，又午后熱盛，陽明熱證之象，故首方用生石膏60 g以退熱。《傷寒論》中，白虎湯、竹葉石膏湯都將石膏用到一斤之數，大青龍湯用石膏“如雞子大”，可見用大劑量生石膏退熱之法自張仲景由來久矣。清代醫家余霖在其《疫疹一得》中，創清瘟敗毒飲治時疫，方“以重劑石膏治馮鴻臚星實之姬，人見者駭異，然呼吸將絕，應手輒痊……有一劑用至八兩，一人服至四斤者”(《閱微草堂筆記：卷十八》)。近代醫家張錫純認為生石膏“性涼能散”，可以大劑量使用以退熱，并無寒胃之嫌，正如其在《醫學衷中參西錄》中所說：“重用生石膏治愈之證當以千記。有治一證用數斤者，有一證而用至十余斤者，其人病愈之后，飲食有加，毫無寒胃之弊。”于曉彤等[7]對446例報道生石膏使用的文獻進行統計學分析，發現其用量在6～300 g之間，30 g為最常用劑量。吳師以生石膏退熱，用量在60～120 g之間，退熱療效顯著。吳師治療消渴病，辨證用藥時適當選配辛散藥物，取其引熱從表解散之功，以予邪以出路從而提高了臨床療效[8]。此處以石膏退高熱，亦有“從表散解”之意，表散而氣機出入得復，可謂事半功倍。

二診患者熱勢已退，咽痛、頭暈、心慌癥狀均已好轉，唯頸前甲狀腺稍硬，此時治療方向由清熱解毒為主轉為疏肝散結為主，養陰清熱為輔。方用逍遙散合消疬丸化裁，加牡丹皮、黃芩以養陰清余熱，加香附加強理氣散結之力，加柏子仁則針對患者寐欠安癥狀稍予安神之品，藥證合拍，故取效迅捷。

2風熱犯表案

患者，男，34歲，初診時間：2015年10月8日。患者于白露節氣前后發病，初起咽痛，遷延2月余，逐漸加重，期間自覺時時微熱，予非甾體類抗炎藥治療，癥狀未見明顯緩解。患者拒絕使用激素類藥物。刻下：咽痛，身微熱，時心慌憋氣，寐欠安，二便調，舌紅苔薄白，脈數而弦。查體：咽部充血，扁桃腺稍大，甲狀腺I度腫大伴壓痛；心率：96次/分，律齊；甲狀腺功能：FT3：7.25 pmol/L↑；FT4：25 pmol/L↑；甲狀腺彩超示：甲狀腺多發結節。居住地腮腺炎流行，否認接觸史。西醫診斷：亞急性甲狀腺炎。中醫診斷：癭病。辨證：風熱犯表證。治法：疏散風熱，活血散結。處方：金銀花30 g、連翹20 g、炒牛蒡子30 g、荊芥15 g、淡豆豉15 g、蘆根20 g、淡竹葉15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地錦草30 g、丹參20 g、首烏藤30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共5劑。

二診：咽痛隱隱，未訴發熱，仍心悸，寐欠安，舌尖紅少苔，脈弦細。處方：連翹20 g、炒牛蒡子30 g、川芎15 g、淡豆豉15 g、蘆根20 g、淡竹葉15 g、桔梗15 g、甘草10 g、夏枯草30 g、地錦草30 g、丹參20 g、首烏藤30 g、玄參20 g、柏子仁30 g，水煎300 mL，早晚兩次分服，共7劑。

14天后復診，甲狀腺功能正常，諸癥未復發。

按該患者以咽痛發病，纏綿不愈，病程較長。就診時身微熱，伴有心慌，寐差等癥，提示風熱表證仍在。吳師裁用銀翹散，其為疏風散熱之基礎方，該患者咽痛為主，發熱次之，有熱壅成毒之勢，故去薄荷、防風等解表祛風藥，加牛蒡子增強清熱解毒之力。如前案，仍以辨病辨證相結合，患者病屬癭病，觸診甲狀腺腫伴壓痛，當兼顧氣郁痰凝這一基本病機，酌加夏枯草、地錦草、丹參，3劑后即微熱漸除。

二診未訴發熱，咽痛隱隱，心悸、寐欠安轉成主訴，吳師考慮該患者病勢綿長，有傷正之嫌，此時余熱未盡，陰液受損，心陰耗傷，而致心悸、不寐諸癥猶在。于前方去金銀花、荊芥穗疏散風熱之品，銀翹散化裁為清熱生津之用。加入柏子仁、川芎合丹參、首烏藤以養心陰安神志；加入玄參合夏枯草、地錦草以養陰清熱，疏肝散結。治療不寐，方藥多化裁于柏子養心湯、酸棗仁湯、天王補心丹，常常多方合用，各取精髓，如柏子仁、川芎、首烏藤、丹參等是其治療失眠的常用主藥。

3討論

亞急性甲狀腺炎雖為自限性疾病，但疾病過程中常出現發熱、疼痛、甲狀腺腫痛等癥狀，西醫多以非甾體抗炎藥治療，效果欠佳，則適度使用糖皮質激素[1]。從文獻資料上分析，根據中醫病因病機特色進行辨證論治，用中藥治療具有療效顯著、毒副作用小、復發率低等特點，可以成為治療亞急性甲狀腺炎的首選方案[7]。以上兩則病案，患者拒絕激素治療，此時中醫中藥對本病的治療較有優勢，尤其對于持續劇烈疼痛、高熱不退的患者，中西藥配合治療可避免糖皮質激素使用帶來的副作用，減少并發癥的可能。

3.1從傳統辨病辨證角度分析“辨病辨證相結合”的應用

傳統中醫學對現代醫學所論甲狀腺這一器官并未討論其臟腑歸屬及生理意義，僅于《素問·骨空論篇第六十》及《靈樞經·經脈第十》中論及四條陰經脈(脾足太陰之脈、心手少陰之脈、腎足少陰之脈、肝足厥陰之脈)、一條陽經脈(胃足陽明之脈)及任脈、督脈循行頸前與咽喉部聯系。其對甲狀腺的認識，起于“癭病”，早在《呂氏春秋·季春紀》中就記載“輕水所，多禿與癭人”，《諸病源候論》中較為系統的論述了“癭者，由憂恚氣郁所生，亦有飲沙水、沙隨氣入于脈，搏頸下而成之”[9]，發展到現代，仍以喉結兩旁腫大這一癥狀，作為對癭病的主要定義[10-11]。從癭病的辨證治則來看，巢元方將其按照形質分為“三癭”，陳無擇將其發展為“五癭——石、肉、筋、血、氣”，歸其根本仍舊屬于八綱、氣血津液辨證范疇[12]。可見中醫在歷史上是將甲狀腺認識為臟腑經絡系統中的一部分，在生理情況下，參與臟腑經絡系統功能的一部分，在病理狀態下，才提升為獨立的疾病[13-14]。

在以上報道的診治SAT的醫案中，吳師并未拘泥于“癭病”這一診斷，而是從整體舌脈入手，直取病機，以辨證論治，制定了患者主要治法治則；同時參考辨病論治的原則，在治療主癥的同時兼顧主病。這一思路符合中醫對甲狀腺疾病的認識，即將頸前局部癥狀歸于四診之中，從患者的主癥、其他兼癥及舌脈明確證型及治法，輔以針對癭病的治療，并根據病情的輕重變化，動態調整主治與輔治的方向。從吳師的臨床療效來看，這種主次搭配、動態變化的診療方案多收事半功倍之效。

3.2從“濁毒理論”角度分析“辨病辨證相結合”的應用

吳師明確指出，清濁與寒熱、陰陽、氣血等“元概念”一樣，具有其豐富的生理、病理內涵及所致獨立病證的自身屬性。又《靈樞·陰陽清濁篇》言：“濁而清者上出于咽，清而濁者則下行，清濁相干，命曰亂氣。” 強調了濁邪產生的病理基礎是氣機的升降出入紊亂[15]。濁邪概念及內涵的明確，有利于深入探討現代一些病證的病機理論，特別有利于對當今許多代謝性疾病的深入辨析[16]。若將“濁”“內毒”“氣機”等概念引入并加以分析，便可從同病異證、異病同證的高度更深刻地認識“辨病辨證相結合”這一理論。

以上病案中，患者所感皆為“外毒”。其內濁，或素有急躁易怒，濁隨氣逆之內在之濁；或久病耗氣，氣虛無以升降清濁，濁隨氣滯之濁。如《格致余論·生氣通天論病因章句辨》所云“濁氣熏蒸，清道不通，沉重而不爽利，似乎有物以蒙冒之”等“害清”之象，但更多則是表現出病損之廣、病變之深重等病情疴痼之性，亦即“蘊結不解之謂”[17]。吳師指出水液過之為濕，谷精壅滯為濁[18]。 “谷精”廣義上可理解為維持正常生理功能必須的物質，濁與“谷精”二者異名同類，可見濁于常時配合“清”“氣機”共同完成生理活動，于不平時則“壅滯”為邪，故而具有蘊結不解之性，此處自可區別于水溢之“濕”而與西醫亞急性甲狀腺炎發熱病理暗合。故以上病案病機皆可總結為：外毒內侵，壅于頸前，濁邪內生，濁毒夾雜，毒重于濁。治療上，兩病案患者“毒”“濁”的輕重、新舊，所在位置不同造成不同的辨證，而亞急性甲狀腺炎(癭病)的中醫藥治療皆應從濁毒兩方面入手，既是“辨病論治”的所在。

以上兩案，充分體現了辨病辨證相結合的處方思路。隨著現代科學的進步，中醫面對越來越多有病無癥的疾患，尤其在內分泌代謝病領域，諸如糖尿病前期、高血壓、高脂血癥、非毒性甲狀腺結節等疾病，存在生理異常，而又屬于傳統中醫觀念中的“未病”。在診治亞急性甲狀腺炎，病證不完全相符時的經驗值得借鑒。正如宋代名醫朱肱在其《南陽活人書》中所說“因名識病，因病識證，而治無差矣”。若將該思路更廣泛、深入地應用于中醫藥防治代謝病乃至其他內科疾病方面，或將為中醫理論做出有益的新探索。

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(本文編輯： 韓虹娟)

作者簡介：丁偉(1989- )，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫藥防治內分泌與代謝疾病。E-mail：947743562@qq.com

【中圖分類號】R259

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.07.014

(收稿日期：2016-01-06)