頸椎損傷致氣管插管困難一例

鄭　磊，吳利君

(銅陵市婦幼保健院 第四人民醫(yī)院　 麻醉科，安徽　銅陵　244000)

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·短篇報(bào)道·

頸椎損傷致氣管插管困難一例

鄭磊，吳利君

(銅陵市婦幼保健院 第四人民醫(yī)院 麻醉科，安徽銅陵244000)

【關(guān)鍵詞】頸椎損傷；插管困難；困難氣道

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.030

1病例資料

患者，女，49歲，65 kg，身高150 cm,體質(zhì)量指數(shù)35.5 kg/m2。入院診斷：子宮肌瘤、輕度貧血，擬全麻下行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。既往史：17歲時(shí)“頸椎損傷”史(因小伙伴蒙眼)。查體：頸部稍短，頸部肌肉較豐富。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 95 g/L,Hct0.338。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖 2 mg，舒芬太尼30 μg，丙泊酚100 mg，維庫(kù)溴銨6 mg。面罩正常通氣，采用喉鏡插管。不能暴露會(huì)厭，采用盲探插管3次均失敗。改用McCoy3喉鏡試插，仍不能暴露會(huì)厭，采用盲探插管，氣管導(dǎo)管不能置入。在此過(guò)程中間斷面罩通氣，SpO2一度下降到60%，放置口咽通氣道，雙人雙手面罩加壓通氣方能完成有效通氣。改用3#喉罩置入困難，放棄嘗試，決定暫停手術(shù)。雙人加壓面罩通氣至患者清醒。氣道評(píng)估的核心是綜合考慮張口度、下頜前伸、頭部伸展三個(gè)因素[1]。第2天對(duì)患者重新進(jìn)行氣道評(píng)估：①頸椎活動(dòng)度差，后仰<15°；②張口度2.5 cm,下頜前伸受限；③頦甲間距5 cm，下頜骨水平長(zhǎng)度7 cm；④Mallampati分級(jí)[2]為Ⅲ級(jí)；⑤寰枕關(guān)節(jié)伸展度<10°，屬于Ⅳ級(jí)伸展度(Ⅳ級(jí)插管困難的可能性為55%～95%)；⑥頸椎正側(cè)位片顯示：C1～C2椎體融合，C4～C6椎體明顯前凸，C4椎體已貼近下頜角，前方咽喉部走行明顯改變。通過(guò)以上評(píng)估，此病例屬于典型的困難氣道。后聯(lián)系纖支鏡、新進(jìn)一套quicktrachⅡ套件[3]和氣管切開(kāi)包備用。在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)腹全子宮切除手術(shù)，手術(shù)順利。

2討論

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《困難氣道管理指南》困難氣道[4](difficult airway)的定義是：具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)師在面罩通氣時(shí)遇到了困難(上呼吸道梗阻)，或氣管插管時(shí)遇到了困難，或兩者兼有的一種臨床情況。根據(jù)本例患者的實(shí)際氣管插管情況，實(shí)屬困難氣道的范疇。本例患者發(fā)生困難氣道是術(shù)前訪(fǎng)視對(duì)氣道評(píng)估嚴(yán)重不足，忽視了患者頸椎損傷史，術(shù)前沒(méi)拍頸椎正側(cè)位片，沒(méi)能有效評(píng)估和準(zhǔn)備不充分導(dǎo)致，根據(jù)《困難氣道管理指南》困難氣道應(yīng)選擇清醒鎮(zhèn)靜復(fù)合表麻下插管[4]，而本例選擇快速誘導(dǎo)常規(guī)給予中時(shí)效肌松藥是本例麻醉中最大的失誤。

本例患者17歲時(shí)頸椎損傷，加之病人稍顯矮胖，脖子粗短，掩蓋了對(duì)氣道評(píng)估的真實(shí)性，術(shù)前沒(méi)做頸椎正側(cè)位片檢查，喉罩也難以置入。普通喉鏡和McCoy3喉鏡試插均失敗，插管過(guò)程中操作粗暴，反復(fù)多次試插導(dǎo)致咽喉部軟組織出血水腫，進(jìn)一步加劇了呼吸道的梗阻，導(dǎo)致了誘導(dǎo)時(shí)面罩通氣正常，反復(fù)試插后通氣困難，使患者處于危險(xiǎn)境地，使困難氣道變成了緊急氣道。

通過(guò)本例病例給我們的啟示：術(shù)前訪(fǎng)視應(yīng)做到①不僅要查看病歷資料，全面掌握病人的病史和用藥，而且要對(duì)病人進(jìn)行必要的體格檢查。②無(wú)論麻醉大小，只要與氣道有關(guān)的病史(口、鼻、咽、喉、頸、甲狀腺、頸椎等部位的病史或病變)均應(yīng)引起重視，若有病史或病變應(yīng)完善術(shù)前相關(guān)檢查。③依據(jù)《困難氣道管理指南》推薦的評(píng)估氣道的六種方法對(duì)氣道評(píng)估，即咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)(Mallampati分級(jí))、張口度、甲頦距離、下顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、頭頸運(yùn)動(dòng)幅度、喉鏡顯露分級(jí)，使沒(méi)有預(yù)測(cè)的困難氣道成為預(yù)測(cè)的困難氣道，從而做到心中有數(shù)，避免緊急氣道的發(fā)生。當(dāng)遇到面罩通氣困難和氣管插管困難時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①尋求多人幫助，確保現(xiàn)場(chǎng)有一位對(duì)困難氣道處理有經(jīng)驗(yàn)的高年資麻醉醫(yī)師在場(chǎng)；②統(tǒng)一指揮；③遇到困難氣道應(yīng)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)《困難氣道管理指南》處置，切忌慌亂。

【參考文獻(xiàn)】

[1]RONALD D.MILLER.米勒麻醉學(xué)[M].7版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：1587.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987：930.

[3]趙亮，張建欣，李志英.應(yīng)用quicktrachⅡ套件處理術(shù)中困難面罩通氣一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2014,30(5):465.

[4]于布為,吳新民,左明章,等.困難氣道管理指南[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(1):93-98.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 614A

作者簡(jiǎn)介：鄭磊(1980-)，男，主治醫(yī)師，(電話(huà))13856267971，(電子信箱)349214048@qq.com.

收稿日期：2015-10-26

文章編號(hào)：1002-0217(2016)02-0203-01