前囊膜T形切開撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用

劉銀萍，蘇丹丹，潘鑫源，梅立新

( 1．皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　眼科，安徽　蕪湖　241001；2．蕪湖市第二人民醫(yī)院　眼科，安徽　蕪湖　241000)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

前囊膜T形切開撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用

劉銀萍1，蘇丹丹1，潘鑫源2，梅立新1

( 1．皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院眼科，安徽蕪湖241001；2．蕪湖市第二人民醫(yī)院眼科，安徽蕪湖241000)

【摘要】目的：探討前囊膜T形切開撕囊法在白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對49例53眼白色白內(nèi)障患者在行超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)施行前囊膜T形切開撕囊法。在上方晶狀體前囊膜上三分之一的位置，經(jīng)上方鞏膜隧道切口用自制4號半截囊針頭或15°角膜穿刺刀自11∶00 ～1∶00方位弧形切開，注吸針頭吸除前房及囊袋內(nèi)液化的皮質(zhì)，用囊膜剪自前囊膜切口的中央向晶狀體前極方向做垂直切開，使前囊膜開口呈倒“T”形，用撕囊鑷夾住一端瓣膜，順時(shí)針或逆時(shí)針完成后續(xù)環(huán)形撕囊。結(jié)果：53眼白色白內(nèi)障患者有45眼采用前囊膜T形切開撕囊法順利完成后續(xù)環(huán)形撕囊，成功率達(dá)84.91%。結(jié)論：前囊膜T形切開撕囊法可以降低白色白內(nèi)障晶狀體囊袋內(nèi)張力，清除液化皮質(zhì)對手術(shù)野視線的影響，并達(dá)到環(huán)形撕囊的目的，是一種安全、簡便而有效的操作方法。

【關(guān)鍵詞】白色白內(nèi)障；前囊膜T形切開；撕囊方法

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.02.011

白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)是目前臨床上治療白內(nèi)障患者的主要手術(shù)方式，而手術(shù)中良好的連續(xù)環(huán)形撕囊則是保證白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)得以順利施行和成功的關(guān)鍵步驟。然而臨床上常會遇到一些因晶狀體皮質(zhì)高度液化呈白色乳糜樣外觀的白內(nèi)障，稱之為白色白內(nèi)障[1](如膨脹期、成熟期或過熟期的年齡相關(guān)性白內(nèi)障，部分先天性或外傷性白內(nèi)障等)，手術(shù)中常因無法透見眼底的紅光反射，以及在撕囊時(shí)白色的皮質(zhì)溢入前房，遮擋術(shù)野，使得術(shù)者無法進(jìn)行連續(xù)環(huán)形撕囊操作，最終不得不放棄超聲乳化手術(shù)而改行囊外摘除手術(shù)方式。為此，筆者在總結(jié)多種撕囊方法的基礎(chǔ)上，針對白色白內(nèi)障應(yīng)用了一種新的撕囊方法，稱之為“前囊膜T形切開撕囊法”，經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1研究對象收集2014年1月～2015年11月在皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶體植入手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障住院患者共計(jì)49例53眼，均為成熟期或過熟期的白色白內(nèi)障患者，其中男性24例，女性25例；年齡52～87歲。術(shù)前視力：光感～眼前手動。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在德國ZEISS手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，超聲乳化儀為Alcon Laureate機(jī)型，球周麻醉后，行常規(guī)上方3 mm鞏膜隧道切口，2∶00方位角膜緣做1.5 mm輔助側(cè)切口，前房注入粘彈劑成形前房，T形切開前囊膜并注吸出液化的晶狀體皮質(zhì)，前房再次注入粘彈劑，用撕囊鑷夾住任一游離瓣膜環(huán)形撕除余下前囊膜，直徑約5～6 mm，采用攔截劈核技術(shù)超聲乳化晶狀體核，注吸殘存皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶體，注水密閉上方手術(shù)切口。

具體的前囊膜T形切開撕囊步驟：前房注入粘彈劑后，即在上方晶狀體前囊膜上三分之一的位置，經(jīng)上方鞏膜隧道切口用自制一次性使用4號半截囊針頭或15°角膜穿刺刀自11∶00～1∶00方位切開前囊膜，手法控制切口使之呈弧形，切口弦長約4～5 mm左右，此時(shí)可見白色乳化的晶狀體皮質(zhì)溢出，隨即用注吸針頭將前房及囊袋內(nèi)液化的皮質(zhì)盡可能吸除干凈，前房及囊袋內(nèi)再次補(bǔ)充粘彈劑，從上方主切口用囊膜剪自前囊膜切口的中央向晶狀體前極方向做垂直剪開，使前囊膜開口呈倒“T”形，此時(shí)前囊開口形成兩個(gè)三角形瓣膜，用撕囊鑷夾住任一瓣膜，順時(shí)針或逆時(shí)針完成后續(xù)環(huán)形撕囊。

2結(jié)果

2.1前囊膜T形切開撕囊成功率本組49例患者53眼中，有45眼均采用上述T形切開撕囊法順利撕除前囊膜，環(huán)形撕囊成功率達(dá)84.91%。

2.2術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況49例53眼中有8眼囊膜在撕除過程中出現(xiàn)放射狀撕裂，遂及時(shí)改行夾持另一端三角形囊膜瓣進(jìn)行后續(xù)環(huán)形撕除。該8眼患者中有4眼放射狀撕裂延伸至瞳孔區(qū)外無法直視，前囊膜放射狀撕裂嚴(yán)重，撕除過程中存在明顯阻力，判定囊袋穩(wěn)定性差，遂及時(shí)改行小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，其余49眼患者均施行超聲乳化術(shù)。超聲乳化及吸除皮質(zhì)過程中仍有3眼出現(xiàn)囊袋口放射狀撕裂，其中1眼發(fā)生后囊膜破裂，經(jīng)及時(shí)前段玻璃體切割后，行前房型人工晶體植入，另外2眼行睫狀溝人工晶體植入。

2.3術(shù)后視力恢復(fù)情況49例患者53眼出院時(shí)裸眼視力達(dá)到0.6及以上者47眼，0.3～0.5者3眼，0.3以下者3眼，視力恢復(fù)不佳(即0.3以下者)的3眼均為存在原發(fā)眼底病變所致，其中2眼為年齡相關(guān)性黃斑變性，1眼為視神經(jīng)萎縮。

3討論

正常的晶狀體囊袋張力以及良好的眼底紅光反射是連續(xù)環(huán)形撕囊成功的基礎(chǔ)。其優(yōu)點(diǎn)在于前囊口邊緣完整而光滑，囊袋具有很好的彈性和張力，能抵抗較強(qiáng)的液流涌動等外力作用，是施行后續(xù)囊袋內(nèi)超聲乳化步驟的關(guān)鍵所在。而白色白內(nèi)障患者，其囊膜已發(fā)生變性，失去了原有的韌性和彈性，存在囊膜質(zhì)地脆弱菲薄、晶狀體皮質(zhì)膨脹液化、囊袋內(nèi)壓力高等特點(diǎn)，這些特點(diǎn)一方面使得眼底紅光反射消失，另一方面因撕囊過程中囊膜刺開后晶狀體皮質(zhì)液化溢入前房，使得術(shù)者無法看清前囊結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致無法進(jìn)行常規(guī)的連續(xù)環(huán)形撕囊操作，從而影響后續(xù)超聲乳化手術(shù)步驟的進(jìn)行。為解決這一問題，目前常用以下幾種方法：①放棄超聲乳化手術(shù)，改行現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)，目前最常用的是行小切口白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)[2]，但眾所周知，超聲乳化手術(shù)具有術(shù)后散光小、術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)輕、視力恢復(fù)更快更好等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，而這些優(yōu)點(diǎn)是現(xiàn)代囊外白內(nèi)障手術(shù)無法比擬的。②使用晶狀體前囊膜染色劑[4-6]，如吲哚青綠、臺盼藍(lán)等，但缺點(diǎn)是增加了手術(shù)費(fèi)用、無法解決液化溢入前房的皮質(zhì)干擾術(shù)野的問題，而且染色劑存在對眼內(nèi)組織有一定的毒副作用的可能。③使用特殊的眼內(nèi)粘彈劑輔助裝置或超聲乳化儀自帶的灌注抽吸系統(tǒng)[7-8]。但很多基層醫(yī)院并不具備這些設(shè)備。④使用各種改良的撕囊方法[9-12]，如改良信封式撕囊法、粘彈劑聯(lián)合水下撕囊法、晶狀體囊袋減張撕囊法等等，這些方法確實(shí)有一定的借鑒作用，但目前尚沒有一種被大家一致認(rèn)可并普遍采納的方法。

本文采納前囊膜T形切開撕囊法共完成49例53眼手術(shù)，有45眼順利撕除前囊膜，最終達(dá)到了和常規(guī)環(huán)形撕囊術(shù)相似的效果，環(huán)形撕囊成功率達(dá)84.91%。僅有8眼在囊膜撕除過程中出現(xiàn)放射狀撕裂，但均經(jīng)過及時(shí)改行夾持另一端三角形囊膜瓣完成后續(xù)撕囊，最終有49眼順利施行了后續(xù)超聲乳化手術(shù)。患者出院時(shí)有47眼裸眼視力達(dá)到0.6及以上，取得了滿意的視力恢復(fù)效果。我們總結(jié)，前囊膜T形切開撕囊法具有如下優(yōu)點(diǎn)：①操作簡單，不需要任何的輔助設(shè)備和染色劑，減少了患者的手術(shù)費(fèi)用，適用于基層醫(yī)院或手術(shù)中缺少染色劑使用的場合。②獨(dú)特的弧形口前囊膜切開，相對于文獻(xiàn)報(bào)道[13]的直線口切開法，由于截開的囊袋口有一定的弧度，從而具有更好的彈性緩沖，不容易造成囊袋口的放射狀撕裂。③前囊膜T形切開，很好地減小了囊袋的張力，同時(shí)將液化或膨脹的晶狀體皮質(zhì)抽吸去除，進(jìn)一步降低了囊膜邊緣的張力，并避免了液化的皮質(zhì)進(jìn)入前房，保證了手術(shù)野的清晰，使后續(xù)環(huán)形撕囊能夠得以順利進(jìn)行。④使用15°角膜穿刺刀切開前囊膜，相對于使用一次性4號半針頭截開前囊膜，前者刀口更加鋒利，使得前囊口邊緣更加整齊，不容易造成放射狀囊口撕裂，更有利于提高后續(xù)撕囊的成功率。總之，前囊膜T形切開撕囊法，為白內(nèi)障手術(shù)醫(yī)生提供了一種新的撕囊方法，其具體操作步驟較為簡單，容易掌握，手術(shù)安全有效，同時(shí)節(jié)約了患者的手術(shù)費(fèi)用，筆者認(rèn)為該法是白色白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中一種較好的前囊膜撕除方法，值得臨床上推廣應(yīng)用。

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T-tube-free left lateral hepatectomy for choledocholithiasis and hepatolithiasis:Clinicalexperience in 20 cases

WANGGuannan,WANGXiaoming,HUMinghua,SUNWeidong,JIANGYaqi,HANMeng,FANGXiaosan

Department of Hepatobiliary Surgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

Novel T-shaped capsulorrhexis in phacoemulsification surgery for patients with white cataract

LIUYinping,SUDandan,PANXinyuan,MEILixin

Department of Ophthalmology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the efficiency of novel T-shaped capsulorrhexis in phacoemulsification surgery for patients with white cataract.Methods:A total of 53 eyes of 49 patients with white cataract underwent phacoemulsification surgery by novel T-shaped capsulorrhexis via topical scleral tunnel incision at the one third of anterior lens capsule.Then the capsule was curvedly incised from 11 to 13 o′clock position with 15° stab knife,followed by cataract infusion-suction needle to remove the colliquative cortex in the anterior chamber and lens bags.In the middle of the curved incision,the capsule was vertically incised to the anterior lens with vannas capsulotomy to make the incision into inversus T-shaped.Subsequently,circular capsulorhexis was performed in clockwise or counterclockwise fashion by clamping one tip of the capsule membrane.Results:T-Shaped capsulorrhexis was completed in 45 of 53 eyes.The successful rate was 84.91%.Conclusion:Novel T-shaped capsulorrhexis has several advantages,including easy reducing the tension of the lens bags in the patients with white cataract and removing the obstacle of the colliquative cortex in wider operative field as well as safe and simple completion of circular capsulorhexis.

【Key words】white cataract;T-shaped capsulorrhexis;capsulorrhexis

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 779.66A

作者簡介：劉銀萍 (1969-)，女，副主任醫(yī)師，博士，(電話)13695671933，(電子信箱)liuyp8888@163.com；

收稿日期：2016-01-05

基金項(xiàng)目：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院引進(jìn)人才科研基金項(xiàng)目(YR201205)；皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院三新項(xiàng)目[Y1567]

文章編號：1002-0217(2016)02-0143-03

梅立新，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)liuyp8888@163.com，通訊作者.