經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁85例

李　方，陳　侃，劉　進，徐友明

?

經閉孔無張力尿道中段懸吊術治療女性壓力性尿失禁85例

李方，陳侃，劉進，徐友明

經閉孔無張力尿道中段懸吊術；女性壓力性尿失禁；并發癥

目前，經陰道無張力尿道中段吊帶術(tension-freevaginal tape，TVT)是治療壓力性尿失禁最常采用的方式，具有創傷小，效果確切等優點。但是，傳統的恥骨后TVT易發生膀胱穿孔、尿道損傷，恥骨后血腫形成等手術并發癥[1,2]。經閉孔無張力尿道中段吊帶術(tension-free vaginal tape obturator, TVT-0)是在TVT手術基礎上改進的一種手術方式[3]，由于術中沒有經過恥骨后路徑，所以大大降低了盆腔臟器損傷和大血管損傷的危險。我科2008-01-01至2013-12-31采用該術式治療壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)85例，效果滿意。

1　臨床資料

1.1一般資料85例中，年齡38～76歲，平均(58.1±8.5)歲，均為經產婦，無剖宮產史。所有患者術前均完成膀胱鏡檢查、尿流動力學檢查及婦科常規檢查，根據腹壓漏尿點壓(abdominal leak point pressure, ALPP)測定進行SUI分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型60例，Ⅲ型10例。按照SUI癥狀嚴重性進行臨床分度:輕度25例，中度55例，重度5例。均無嚴重盆腔器官脫垂以及膀胱頸梗阻，膀胱順應性以及感覺未見異常。

1.2手術方法采用強生公司TVT-0裝置。連續硬膜外麻醉或腰麻后，采用過度懸吊位。置入F18氣囊尿管。平陰蒂水平與兩側大腿內側皺褶交匯點外側2 cm處做標記，此為吊帶向外穿出位點。縱行切開尿道口下方1 cm處的陰道前壁，長1.0～1.5 cm，分離至尿道周圍可觸及尿管以及恥骨下支，用剪刀貼近恥骨下支適當分離，呈45°置入引導器到達閉孔膜(可不穿過閉孔膜)，螺旋穿刺針緊貼恥骨下枝沿引導槽前行穿過閉孔膜后旋轉手柄，使穿刺針從選定的標記點穿出，對側同樣操作后收緊雙側吊帶，用組織鉗對折鉗夾部分吊帶，牽拉吊帶兩端，收緊吊帶后再松開組織鉗，縫合陰道前壁切口后結束手術。陰道內放置活力碘紗條24 h后取出，術后留置導尿管5 d。

1.3術后隨訪術后4周所有患者來院復診，檢查傷口愈合情況，有無吊帶外露，行尿流率測定，如果Qmax與術前比較有顯著下降，則需要行殘余尿測定。其后每3個月進行復查，6個月后采用電話隨訪，持續2年。

1.4結果85例均順利完成手術，手術時間15～30 min，術中出血量10～50 ml，術后留置導尿管5 d后拔除，有2例(2.35%)不能自行排尿，給予留置導尿管3 d后拔除，仍有1例不能排尿，再次給予留置導尿2周后拔除，恢復自行排尿。手術成功83例(97.5%)。1例(1.18%)出現排尿不暢，尿線變細，無明顯殘余尿，出院后給予定期尿道擴張后好轉。2例(2.35%)術后出現大腿內側脹痛，活動后加重，其中1例1個月后恢復正常；1例癥狀明顯，表現為活動后一側大腿內側脹痛，行盆腔CT及腰椎MRI檢查未發現異常，給予維生素B12肌內注射及局部理療，3個月后癥狀消失。1例發生嚴重的急迫性尿失禁，口服坦索羅辛及托特羅定治療，隨訪3～6個月后恢復。隨訪2年未見復發。

2　討　　論

尿失禁是女性常見病，患病率可達50%，其中大多為SUI。目前認為，此病是由于各種原因引起盆底肌肉及結締組織退變、受損而薄弱，導致膀胱頸及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道變短，增高的腹壓僅傳遞到膀胱而較少傳遞到尿道從而引起尿失禁，還與尿道黏膜的封閉功能減退以及尿道固有括約肌功能下降相關[1]。有專家設計了經恥骨后間隙的TVT術式，手術效果令人滿意。但是，傳統的恥骨后TVT手術容易引起并發癥[2]，主要包括膀胱穿孔、尿道損傷，恥骨后血腫形成少見的腸道損傷、主要血管及神經損傷。TVT-0是在TVT手術基礎上改進的一種手術方式[3]，此術式采用經閉孔穿刺方式，由內向外穿刺路徑比較穩定，不經恥骨后間隙，大大降低了經恥骨后無張力陰道吊帶術的術中損傷膀膚、尿道、血管等風險，同時也有較好的療效。本組83例取得成功，成功率達97.5%；手術時間15～30 min，術中出血量10～50 ml，創傷較小。該術式也會出現術后尿道梗阻、大腿內側疼痛不適等不良反應。

術后尿道梗阻主要表現為尿潴留或者排尿不暢，分析其原因為吊帶壓迫所致，術中吊帶松緊度的調節至關重要[4]，本組研究發現，根據術前尿道力學檢查ALPP的結果確定調節張力，術中采用組織鉗將吊帶中部對折鉗夾，對準尿道中段，將吊帶收緊去除保護外套后，送開組織鉗使吊帶貼于組織表面。如果ALPP>60對折約1 cm，若ALPP<60則對折0.7～0.5 cm，這樣既能保證手術效果，又能有效避免術后尿道梗阻。本組采用此種方法之前發生尿潴留2例，均成功治療。筆者認為，延長術后留置尿管時間可以有效的控制局部水腫，減少早期活動導致的吊帶位移。本組所有患者均留置尿管5 d， 僅2例不能自行排尿，經治療明顯改善。筆者認為，術后尿潴留、排尿不暢或者殘余尿增加，首先需要再次留置導尿，充分排空膀胱，使膀胱括約肌松弛，保護膀胱功能，通常1～2周可以恢復，根據排尿情況以及殘余尿量，決定是否行尿道擴張。如果留置導尿管兩周后仍不能排尿，則需要考慮切斷吊帶，根據術后2年的隨訪訪，未再復發。 本組2例發生術后大腿內側疼痛，分析原因為閉孔神經或分支在穿刺過程中損傷或者局部水腫壓迫、或者吊帶的局部反應所致[5]。筆者認為，術中應采用過度懸吊的截石位，增加閉孔與水平的夾角，穿刺針需要緊貼近恥骨下支進入后穿過閉孔膜，使吊帶遠離閉孔神經，盡量減少對神經的刺激和損傷。

總之， TVT-O是目前治療女性SUI的安全有效的手術方式，效果滿意，創傷小，通過改進術中操作細節以及術后對癥治療可避免和減少術后并發癥的發生。

[1]Abouassaly R,Steinberg J R,Lemieux M，etal. Complications of tension-free vaginal tape surgery:a multi-institutional review [J].BJU Int, 2004，94(1):110-113.

[2]Porena M，Costantini E，Frea B，etal. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary inconti- nence:results of a multicentre randomised trial[J].Eur Urol，2007，52(5):1481-1490.

[3]de Leval J,Waltregny D.New surgical technique for treatment of stress urinary incontinence TVT-Obturator: new developments and results[J].Surg Technol Int,2005，14:212-221.

[4]Tommaselli G A , Formisano C，Di Carlo C，etal. Effects of a modified technique for TVT-0 positioning on postoperative pain:single-blind randomized study.[J].Int Urogynecol J,2012，23 (9):1293-1299.

[5]王文艷，朱蘭，郎景和，等.TVT與TVT-0手術治療壓力性尿失禁的前瞻性隨機對照研究[J].中華醫學雜志， 2011，51(13):898-901.

(2015-08-11收稿2015-11-06修回)

(責任編輯郭青)

李方，博士，副主任醫師。

430060武漢，武警湖北總隊醫院泌尿外科

R694