梨狀肌綜合征誤診為腰椎間盤突出癥1例

蔡志揚,張　驍，王　藩

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梨狀肌綜合征誤診為腰椎間盤突出癥1例

蔡志揚1,張驍2，王藩3

351133莆田,武警8710部隊醫院:1.疼痛科,2.放射科；3.100039北京，武警總醫院醫務部醫療科

【關鍵詞】梨狀肌綜合征; 臭氧；腰椎間盤突出癥；誤診

梨狀肌綜合征是梨狀肌損傷壓迫坐骨神經所引起的一側臀、腿部疼痛為主的疾病，其神經根性疼痛的癥狀與腰椎間盤突出癥相似，易誤診[1]。其病變部位在臀部的梨狀肌，而腰椎間盤突出癥的病變部位在腰椎間盤，需治療的部位不一樣，如誤診易致治療無效。梨狀肌綜合征在疼痛特點、體格檢查、影像學檢查等方面與腰椎間盤突出癥明顯不同，可資鑒別。

1病例報告

1.1一般資料患者男，18歲，因“摔傷致右臀部及右下肢疼痛7 d”于2015-08-16入院。主訴于2015-08-09軍事訓練時不慎劈腿拉傷，即感右臀部及右大腿疼痛，下肢輕度活動受限。我院門診按右大腿肌肉拉傷處理，給予休息、理療、口服鎮痛藥等治療。1周后癥狀加劇，右臀部及右大腿疼痛加重，不能下地行走，再次來我院就診。查腰椎CT示：L4/5椎間盤輕度膨隆。門診以“(1)腰椎間盤突出癥; (2)右大腿肌肉拉傷”收入疼痛科。查體：L3/4、L4/5、臀中部、大腿后側壓痛明顯并向右小腿放射，右側下肢“4”字征陽性，右側直腿抬高試驗30°陽性。左側下肢“4”字征及直腿抬高試驗均為陰性。查抗“O”+RF+ESR、HLAB-27均正常，行肌電圖檢查未見坐骨神經損傷，入院后給予腰部理療、牽引、推拿等治療，1周后仍無法下地行走。行MRI檢查腰椎、骨盆、大腿肌肉示：(1)右側梨狀肌腫脹增粗，伴肌間積液；(2)L4/5椎間盤輕度膨隆；(3)未見腰椎、骨盆、大腿骨折及大腿肌肉異常。確診為“梨狀肌綜合征”，給予局部梨狀肌臭氧注射治療，2次/周，連續治療5次。

1.2梨狀肌臭氧注射患者取患側在上側臥位，對側下肢伸直，以骶骨尖至髂后上棘連線中點至大轉子尖的連線上取中點向上移3 cm處為進針點，用手有時可觸及條索狀硬結塊，患者可訴明顯壓痛點，無菌消毒后采用10 cm長針頭穿刺，進針穿刺入硬結塊中，如下肢有觸電感稍退針，回抽無血注入0.5%局麻藥5 ml，然后再注入30 μg/ml醫用臭氧10 ml(采自德國卡特臭氧治療儀)[2]。

1.3評分標準采用視覺模擬評分法(visual analogue scales, VAS)判定疼痛程度: 0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為難以忍受的重度疼痛。

1.4結果入院時VAS評分為8分，經梨狀肌臭氧注射治療1周后VAS評分為4分，局部疼痛明顯緩解，1個月后VAS評分為2分，予以出院。3個月后電話隨訪VAS評分0分。

2討論

梨狀肌是臀部深部肌肉，起于第2～4骶椎的前側面，坐骨大切跡的上緣，經坐骨大孔出骨盆，止于股骨大轉子上緣。坐骨神經通常通過坐骨大孔時緊貼梨狀肌下緣或中間肌腹穿過。外傷、緩慢勞損、妊娠擠壓或者解剖變異等可導致梨狀肌出現炎性反應，表現為局部肌肉充血、水腫、痙攣、粘連等，擠壓其間穿出的坐骨神經、血管，而出現臀部疼痛、肌力減弱及感覺異常等一系列的臨床癥狀和體征，稱為梨狀肌綜合征[3]。

梨狀肌綜合征表現為臀部深部位置的疼痛，呈“刀割樣”“灼燒樣”，可向同側下肢的后面或后外側放射，有時伴有腿外側麻木、會陰部不適等，咳嗽、打噴嚏、大小便等因增加腹壓可使患側放射痛加重，嚴重時不能行走或行走一段距離后疼痛加劇[4]。體格檢查表現為臀部壓痛明顯，以梨狀肌部位為主，慢性患者還可表現為局部肌肉變硬，呈條索狀改變。直腿抬高試驗≤60°為陽性[5]。

MRI檢查可作為梨狀肌綜合征確診的主要診斷依據[6]，急性損傷期梨狀肌腫脹增粗，T2WI-SPIR信號明顯增高，周邊肌間積液，附著點骨質水腫挫傷或附著點部分骨質撕脫分離，慢性修復期梨狀肌信號為脂肪、纖維條索及部分骨化等混雜信號影像。梨狀肌萎縮顯示梨狀肌體積縮小，肌纖維明顯變薄纖細，周邊組織脂肪化改變。

梨狀肌綜合征治療方法較多，采用腰部牽引、手法治療及理療效果不明顯，主要是針對局部梨狀肌進行手法治療、針灸、理療、拔火罐、局部類固醇激素注射等[3,4]，但對于部分梨狀肌損傷嚴重及慢性患者，局部梨狀肌臭氧注射效果更好。臭氧是一種強氧化性氣體，有很強的抗炎作用，作用機制為：(1)臭氧可以增強拮抗炎應細胞因子的生成及活性，如IL-10及TGF-β；(2)刺激血管內皮細胞釋放NO等引起血管擴張，改善局部微循環，減輕水腫，促進炎性吸收；(3)引起抗氧化酶的過度表達中和炎性反應中的自由基；(4)在局部分解成氧氣，提高局部氧濃度，改善氧供；(5)臭氧直接作用于神經末梢，抑制中間神經元的釋放和腦啡肽等物質，達到鎮痛效果[7]。

梨狀肌綜合征易誤診的原因：(1)檢查時過分依賴各種儀器設備，忽視詳細問診病史及嚴格仔細的體格檢查；(2)只滿足一種病因的診斷。相同的疼痛體征可以有多種致病因素，檢查中發現某些異常臨床結果應與其他疾病鑒別，如日常體檢時會經常發現部分人群影像學上表現為腰椎間盤輕度突出，但無腰部及下肢的疼痛癥狀。采用臭氧注射療法治療梨狀肌綜合征效果明顯，因此可先做診斷性治療，以與腰椎間盤突出癥鑒別[8]。對于部分診斷為腰椎間盤突出癥患者，如常規治療效果不明顯應及時與本病鑒別。

【參考文獻】

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[3]殷光磊，汪凡，林堅, 等. 溫針灸結合等長收縮后放松肌肉能量技術治療梨狀肌綜合征的臨床研究[J]. 中國康復醫學雜志, 2014, 29(5):475-478.

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[6]Al-Al-Shaikh M, Michel F, Parratte B,etal. An MRI evaluation of changes in piriformis muscle morphology induced by botulinum toxin injections in the treatment of piriformis syndrome [J]. Diagn Interv Imaging, 2015, 96(1): 37-43.

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(2016-01-05收稿2016-03-15修回)

(責任編輯武建虎)

作者簡介：蔡志揚,博士,主治醫師。 通訊作者：王藩，E-mail:wangfan@163.com

【中國圖書分類號】R686