關節鏡下帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折23例

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

(江門市第二人民醫院骨科，廣東 江門 529000)

關節鏡下帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折23例

潘月帆，黃俊文，黃安勁，胡曙榮，謝建鴻

(江門市第二人民醫院骨科，廣東 江門 529000)

目的 觀察關節鏡下應用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的方法和臨床療效。方法 2011年8月至2015年8月，我院骨科對23例Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者在關節鏡下進行復位應用帶墊片空心拉力螺釘內固定術治療，同時處理半月板損傷等關節內合并傷。術后隨訪患者恢復情況，用Lysholm膝關節評分標準進行膝關節功能評分。結果 術后隨訪6～18個月，全部患者在術后4個月內骨性愈合，無感染、切口愈合遲緩、不愈合等并發癥，按相關標準評定療效，總優良率為95.7%(22/23)。結論 關節鏡下應用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折,創傷小，復位固定滿意，能同時處理關節內合并傷，安全有效，術后恢復快，有很好的臨床應用價值。

脛骨；髁間棘撕脫性骨折；帶墊片的空心拉力螺釘；內固定；關節鏡；療效

近年來，隨著關節鏡技術的發展，微創治療脛骨髁間棘撕脫性骨折受到臨床的青睞。2011年8月至2015年8月，筆者關節鏡下應用帶墊片空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折23例，取得了滿意療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例病例來自江門市第二人民醫院2011年8月至2015年8月收治的脛骨髁間棘撕脫性骨折患者，均為閉合性新鮮骨折。其中男性17例，女性6例；年齡18～45歲，平均(29.7±6.3)歲；左側10例，右側13例。受傷機制：交通事故傷16例，建筑工傷2例，運動損傷5例。按照Meyers Mckeever Zaricznyj分型：Ⅱ型(骨折前方部分移位，后方鉸鏈側完整，呈鳥嘴狀)13例、Ⅲ型(完全移位，僅累及ACL止點)7例，Ⅳ型(涉及整個髁間棘，骨折完全移位且粉碎)3例。骨折伴隨的合并癥：外側半月板損傷3例，內側半月板損傷1例，內側副韌帶損傷2例。術前常規X線、CT或MRI檢查了解骨折的類型、骨折塊的大小、移位情況。手術指征為骨折產生移位、Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ～Ⅳ型骨折。安排手術的時機為傷后4～7 d，平均(4.8±0.9)d。

1.2 手術方法

1.2.1 關節鏡檢查 麻醉成功后，體格檢查發現Lachman試驗、抽屜試驗均為陽性。在患側大腿近端綁扎氣囊止血帶。取標準膝關節鏡內外側入路，清除關節內積血，清理部分遮擋視野的滑膜、血凝塊，沖洗干凈，檢查關節內合并半月板等損傷情況。本組病例中有1例半月板游離緣撕裂，予半月板成形術；2例半月板滑膜緣撕裂，予縫合；內側副韌帶部分損傷2例，術中未予處理。

1.2.2 骨折復位、內固定 仔細清理骨折斷端嵌入的軟組織、半月板或細小骨塊，使骨床新鮮化，并了解鏡下骨折移位情況。使用探鉤、鈍頭剝離子擠壓撕脫的骨折塊，助手維持骨折復位，屈膝90°，從髕骨內上方或外上方經髕股關節用一枚直徑2 mm的克氏針刺向骨折塊、鉆入，臨時固定。再經髕骨外上方經髕股關節向骨折塊中央或腱骨結合部鉆入導針，注意方向為自外前上方向后內下方鉆入，導針與脛骨平臺呈約45°的夾角，空心鉆鉆孔，擰入直徑3.5 mm的帶墊片空心拉力螺釘固定，長度一般為40～55 mm。如骨折呈粉碎性，按此方法加多一枚空心螺釘固定。固定完成后屈伸膝關節，觀察有無髁間窩撞擊、前交叉韌帶形態張力恢復、內固定穩定情況。

1.3 術后處理 術后患肢彈力繃帶包扎，冰敷，可調節支具外固定。鼓勵患者早期進行患肢足踝關節屈伸和股四頭肌等長收縮活動功能鍛煉。如關節腔積液較多浮髕試驗陽性者行膝關節穿刺抽液。對于復位滿意，固定牢固者，術后1周開始主動有限屈伸活動膝關節，2周扶雙拐下地患肢逐漸負重活動；對于粉碎性骨折，術后2周開始主動有限屈伸活動膝關節，3周開始扶雙拐下地患肢逐漸負重活動。術后5周內膝關節活動范圍可至60°～90°，5周后每周可調節支具角度增加15°，8周過120°。膝關節支具保護至術后至少3個月。

2 結果

術后對患者進行主觀癥狀和膝關節活動功能評價，進行6～18個月的隨訪，平均(12.2±3.4)個月，對遠期功能恢復情況按Lysholm膝關節功能評分標準進行評價。所有患者均于術后4個月內獲得骨性愈合，無傷口感染、骨折移位、不愈合，查體示Lachman試驗、抽屜試驗陰性，患者無膝關節不穩癥狀。按Lysholm膝關節功能評分標準評分：優秀13例，良好9例，尚可1例，優良率為95.7%。典型病例圖片見圖1。

圖1 患者，男，35歲，左脛骨髁間棘撕脫性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型，行關節鏡下復位帶墊片空心拉力螺釘固定術注：A～C：術前DR、MRI示左脛骨髁間棘撕脫性骨折Meyers Mckeever ZaricznyjⅣ型；D：關節鏡下探鉤清理出骨折縫里游離的骨碎塊；E：撕脫隆起的脛骨髁間棘；F：骨折復位和臨時固定(左：克氏針，右：導針)；G：通過導針鉆孔；H：擰入帶墊片的空心拉力螺釘固定；I：固定完成后關節面恢復平整；J、K：術后片顯示骨折復位及內固定滿意。

3 討論

脛骨髁間棘是前交叉韌帶的附著點，處理不當可出現膝關節不穩、髁間窩撞擊征從而嚴重影響膝關節的活動功能。除對于無明顯移位的骨折即Meyers Mckeever ZaricznyjⅠ型采用保守治療外，骨折產生移位的Meyers Mckeever ZaricznyjⅡ、Ⅲ、Ⅳ型均主張手術治療，特別是關節鏡技術開展以后，脛骨髁間棘撕脫性骨折已成為鏡下手術的良好適應證[1]。1982年，McLennan[2]首次報道了關節鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，固定方法為克氏針固定。此后技術得到不斷改進發展。夏春等[3]于1997年開展了關節鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的工作。隨后，羅建成等[4]、李貝等[5]應用也關節鏡技術用不同的固定方法治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，效果良好。筆者采用關節鏡下應用帶墊片的空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折，取得了初步滿意的療效，體會到其創傷小、可處理關節內合并傷、術后恢復快等優點。

脛骨髁間棘撕脫性骨折治療的基本原則是將骨折解剖復位并進行有效固定，恢復前交叉韌帶的形態張力，有利于膝關節早期的活動功能康復。關節鏡下復位由于鏡下能提供清晰的視野，為骨折的解剖復位提供了技術支撐，從而有利于對骨折進行精確復位和固定。成人脛骨髁間棘撕脫性骨折的內固定方法很多，如螺釘、鋼絲或縫線內固定等，每一種方法都有各自的優缺點[6-9]。Joung等[4]評價螺釘固定是最好的堅強內固定，認為在所有的治療方法中，成人脛骨棘撕脫骨折最理想的處理方法是螺釘內固定；而縫線內固定有其優點，常用于粉碎性脛骨棘撕脫骨折或不能接受二次手術取出金屬內固定物患者的固定[10]。誠然，固定的方式應根據骨折類型、患者年齡及特殊要求等選擇。對于成人的脛骨髁間棘撕脫性骨折，我們采用帶墊片的空心拉力螺釘固定，基于以下幾點考慮：①目標定位固定準確，可將復位后的撕脫骨折塊經克氏針臨時固定后準確經導針引導下用空心拉力螺釘準確固定；②操作相對簡單，力學固定較為合理[11]，關節鏡下經導針引導即可完成內固定的置入，避免了開隧道穿鋼絲引縫線繁復的步驟，避免了X光輻射，節省操作時間，提高手術安全性；③帶墊片的拉力螺釘增加了內固定與撕脫骨塊的接觸面，增加摩擦力和對骨折端把持力，從而提高固定的穩定性，比單純螺釘固定有優勢。

保證手術成功順利的關鍵因素：(1)良好的視野。術前仔細檢查，使用質量保證的氣囊止血帶，術中有效驅血，保持灌注液適當的壓力，適當刨削遮擋鏡頭的滑膜和血凝塊，有助于維持鏡下清晰的視野；(2)骨碎屑、半月板前角常可夾在骨折縫中，影響骨折復位和治療效果，因此應仔細清理骨折端嵌夾的軟組織、半月板和骨碎屑，有利于骨折的復位；(3)復位時用鈍頭剝離子按壓骨塊，助手維持解剖復位，術者用一枚克氏針自髕骨內外上緣經髕股關節面將骨折臨時固定；(4)空心螺釘導針的進針點位于骨塊中心，特別是骨折塊比較小時，防止擰入螺釘時骨折塊劈裂；(5)最終固定的螺釘與脛骨平臺成45°左右，以提高固定效果；(6)如果骨折粉碎，累及髁間棘的范圍較大，可再加一枚螺釘固定；鏡下初步評估固定的穩定性，如固定欠穩妥，可以聯合應用縫合線的方法加強固定。對于術后處理，筆者常規使用可調節支具外固定，允許患者早期進行有限制的活動功能鍛煉以防膝關節粘連僵硬。對于復位滿意，固定牢固者，術后開始主動活動膝關節的時間較早，下地逐漸負重的時間也較早，而對于粉碎性骨折，術后開始主動屈伸活動膝關節和下地負重的時間稍延遲，以防骨折移位。可調節支具保護膝關節至術后至少3個月，幫助患者安全穩妥度過康復的早期階段。

總之，關節鏡下應用帶墊片的空心拉力螺釘治療脛骨髁間棘撕脫性骨折能在微創的條件下進行骨折復位，準確有效地固定，并能同時處理關節內合并傷，創傷小，療效滿意，值得臨床推廣應用。

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R683.42

B

1003—6350（2016）15—2523—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.039

2016-01-28)

潘月帆。E-mail：106998978@qq.com