超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉效果觀察

申治國，薛建軍，賀隸國，田劍波，徐小想

(深圳市寶安區松崗人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518105)

超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉效果觀察

申治國，薛建軍，賀隸國，田劍波，徐小想

(深圳市寶安區松崗人民醫院麻醉科，廣東 深圳 518105)

目的 觀察超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯的麻醉效果。方法 選擇2014年5月至2016年3月間我院收治的擬行單側上肢手部手術男性患者100例，所有患者ASA Ι～Ⅱ級、體格正常、18～55歲，在超聲引導下行鎖骨上臂叢神經阻滯，對比注藥前的超聲解剖圖像，觀察記錄臂叢神經鞘的位置，觀察記錄操作用時，麻醉阻滯效果，不良反應發生率。局麻藥用量為0.5%羅哌卡因30 mL，超聲設備為邁瑞彩色多普勒超聲系統。結果 臂叢神經鞘到皮膚的距離(平均值)：上緣1.002 cm(100例)，下緣2.26 cm(45例)；操作平均用時3分56秒，92%的操作用時在3～5 min內；麻醉效果中優90%，良8%，差2%，無效0，有效率為98%；不良反應發生有霍納征1例、注藥后寒顫1例。結論 超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯對由橈神經和正中神經支配的區域基本上都能獲得滿意的阻滯效果，在安全范圍內，使用較大劑量(濃度)的局麻藥和(或)追加尺神經阻滯是有必要的。

超聲引導；鎖骨上入路；臂叢神經阻滯；麻醉效果

隨著神經阻滯超聲運用的增加，應用解剖的發展，有學者提出神經阻滯并不準確[1]，橈神經、尺神經和正中神經能較完善地被經鎖骨上入路臂叢神經所阻滯，除肩部以外的任何上肢手術可應用該方法進行麻醉[2]。過去臂叢神經的阻滯大多依賴針刺神經所誘發的“異感”或體表標志等來進行神經定位，因患者不配合、神經解剖變異、麻醉實施者經驗等原因常常影響阻滯的效果。超聲在麻醉過程中的使用大大提高了外周神經阻滯的成功率及安全性[3-4]。本研究通過分析超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯的麻醉效果，總結操作經驗，提高阻滯成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年3月期間我院收治的ASAⅠ～Ⅱ級[5]、體格正常、18～55歲的男性患者100例，所有患者均擬行單側上肢手部手術。排除標準：先天性神經肌肉疾病、穿刺部位感染、疑似臂叢神經損傷、肥胖、消瘦患者。由同一位麻醉醫師完成超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯。本研究經本院醫學倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 入手術室后開通靜脈，常規監測心電圖(ECG)、無創血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)。局麻藥選擇0.5%鹽酸羅哌卡因30 mL(生產公司：廣東華潤順峰藥業,國藥準字：H20050325，產品批號：20140209)；二維彩超設備為邁瑞公司：彩色多普勒超聲系統，型號：DC-6 ExpertⅡ；掃描定位用高頻線陣探頭為7.5～10 MHz，超聲耦合劑備用?；颊哳^偏向對側，將超聲探頭平行置于鎖骨上，掃描并確認鎖骨下動脈和臂叢神經鞘。分別定位臂叢神經鞘上緣、下緣并測量記錄臂叢神經鞘上、下緣到皮膚的垂直距離；采用短軸平面內技術，使用6#穿刺針(5 mL注射器的針頭)，見圖1。皮膚、探頭消毒后，在距探頭0.25 cm處由前向后進針。局部麻醉后(用藥1 mL)，進針將針尖定位于臂叢神經與鎖骨下動脈之間處，注入局麻藥14 mL，再調整針尖定位于臂叢神經鞘內2點位置處，注入局麻藥15 mL。注藥過程中反復回抽，注意注藥阻力大小及患者異感情況，以避免血管、神經內注射。注藥結束后分別記錄操作用時、臂叢神經各分支痛覺阻滯情況、不良反應發生情況。術中監測患者各生命體征，術畢患者無特殊不適，送返病房。

圖1 穿刺進針示意圖

1.3 觀察指標(1)記錄注藥前臂叢神經鞘上緣、下緣到皮膚的垂直距離；(2)記錄從超聲掃描開始至注藥結束的操作用時；(3)記錄注藥結束后4 min、8 min、12 min、16 min、20 min、24 min、28 min、32 min腋神經、肌皮神經、橈神經、正中神經、尺神經痛覺阻滯情況；(4)記錄術中不良反應及并發癥情況。

1.4 阻滯效果評估(1)優：注藥結束后32 min，橈神經、正中神經、尺神經痛覺完全阻滯，患者無疼痛反應，能安靜耐受手術；(2)良：注藥結束后32 min，橈神經、正中神經、尺神經痛覺基本完全阻滯，患者尺側部位仍有輕微疼痛反應，仍能安靜耐受手術，不需要再次追加給藥，和(或)輔助靜脈鎮痛、鎮靜；(3)差：注藥結束后32 min，橈神經痛覺基本完全阻滯，正中神經和(或)尺神經痛覺僅輕微阻滯，患者上肢手部尺側仍有明顯疼痛反應，不能安靜耐受手術，必需局部尺神經追加阻滯，和(或)輔助靜脈鎮痛、鎮靜，才能耐受手術；(4)無效：注藥結束后32 min，橈神經痛覺基本完全阻滯，正中神經和(或)尺神經痛覺無阻滯效果，患者上肢手部尺側疼痛如初，不能安靜耐受手術，必需重新進行臂叢神經阻滯，和(或)改行全身麻醉。其中，有效率為優良數/總例數×100%。

1.5 數據處理 所有數據輸入EXCEL表格進行統計分析。

2 結果

2.1 鎖骨上臂叢神經鞘上緣、下緣到皮膚的垂直距離 其中鎖骨上臂叢神經鞘上緣最淺為0.30 cm，下緣最深為2.8 cm；鎖骨上臂叢神經鞘到皮膚的垂直距離(100例平均值)：上緣0.948 cm，下緣2.077 cm；鎖骨上臂叢神經上緣到皮膚的垂直距離94%分布在0.30～1.50 cm；鎖骨上臂叢神經下緣到皮膚的垂直距離96%分布在1.46～2.80 cm，見表1。

表1 臂叢神經鞘上、下緣到皮膚的垂直距離

2.2 從超聲掃描開始至注藥結束的操作用時 操作平均用時為3 min 54 s；94%的操作用時為2～5 min，見表2。

表2 操作用時記錄

2.3 各分支神經痛覺完全阻滯用時 98%的腋神經痛覺完全阻滯用時集中分布在4～16 min內，平均用時(100例)：9 min 57 s；94%的肌皮神痛覺經完全阻滯用時集中分布在4～16 min內，平均用時(100例)：10 min 52 s；96%的橈神經痛覺完全阻滯用時集中分布在8～20 min內，平均用時(100例)：13 min 53 s；90%的正中神經痛覺完全阻滯用時集中分布在8～20 min內，平均用時(100例)：15 min 5 s；90%的尺神經痛覺完全阻滯用時集中分布在8～24 min內，平均用時(98例)：16 min 45 s，見表3。

表3 各分支神經痛覺完全阻滯用時情況(例)

2.4 術中不良反應 出現霍納征1例，向患者解釋原因與預后患者能夠理解，未做處理，患者安靜耐受手術；注藥后寒顫患者1例，予以加熱毯保暖，5 min后癥狀緩解，未做其他處理；未觀察到嚴重不良反應及并發癥：神經損傷、局麻藥中毒反應、氣胸、呼吸困難，見表4。

表4 術中不良反應

2.5 麻醉阻滯效果評估 100例患者中優90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，無效0例，有效率為98%。

3 討論

通過穿刺針觸及神經引發異感后注藥是傳統的定位方法，該方法要使用大劑量局部麻醉藥，具有很高的不良反應發生率，給患者帶來較大的影響。超聲在麻醉過程中的使用很好的改善這一問題的發生，本組通過超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯，不僅減少了不良反應的發生率，對操作、安全等方面也有極大的提升作用。

尺神經支配區域偶見阻滯不全，影響尺神經阻滯效果的主要因素有：(1)超聲設備分辨率不夠，不能清楚分辨臂叢神經，局麻藥未在臂叢鞘內注入，換用高級超聲設備(分辨率更高)應能改善本因素；(2)本次研究所用局麻藥為0.5%的羅哌卡因30 mL，在安全劑量范圍內，如果提高局麻藥注入量和(或)提高局麻藥濃度，應能改善本因素；(3)臂叢神經的解剖結構特點的原因，臂叢神經的組成偶見變異，特別是下干，如果遇到T1神經分支和(或)T2神經分支不在鎖骨上位置匯合到臂叢神經中的變異病例，則不能有效阻滯T1和(或) T2的神經分支，致尺神經阻滯不全。故根據以上三點來分析，超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯，適合于上肢手部橈側為主的手術。如應用于上肢手部尺側為主的手術，建議用0.75%羅哌卡因，如果在注藥結束17 min后尺神經仍然阻滯不全的情況下，輔助腋路臂叢神經阻滯和(或)尺神經溝阻滯和(或)靜脈鎮靜、鎮痛是很有必要的。在本研究中，超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯，操作平均用時(100例)：3 min 54 s；94%的操作用時在5 min內完成，最快為2 min 30 s，最久為5 min 15 s。表明，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯定位準確，操作簡捷易行。臂叢神經鞘上緣到皮膚的距離的平均值0.984 cm，最淺為0.30 cm；臂叢神經鞘下緣到皮膚的距離的平均值為2.077 cm；最深為2.8 cm。結果中圖1提示我們：安全的進針穿刺距離不要超過3.9 cm，超過此距離有刺穿胸膜的危險。在穿刺、注藥過程中需要反復回抽，注意觀察針體、針尖、藥液在組織間膨起的圖像，必需掌控好針尖的位置[6-7]。本組結果顯示，超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯麻醉效果分析：優為90例，占90%，良8例，占8%，差2例，占2%，無效0例，有效率為98%；在鎖骨上入路臂叢神經阻滯，各分支神經痛覺完全阻滯用時(平均用時比較：尺神經＞正中神經＞橈神經＞肌皮神經＞腋神經[8])。對于上肢手部尺側部位為主的手術，注藥結束后，等待尺神經阻滯完善的時間應大于17 min，如不能等待，有必要輔助靜脈鎮痛、鎮靜和(或)追加局部尺神經阻滯。本研究中不良反應發生情況統計結果為觀察記錄有1例霍納征；1例注藥后寒顫患者?？梢?，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯方法是安全可行的。未觀察到嚴重不良反應及并發癥。

綜上所述，超聲引導下鎖骨上入路臂叢神經阻滯，橈神經，正中神經支配的區域基本上都能獲得滿意的阻滯效果。在安全范圍內，使用較大劑量(濃度)的局麻藥和(或)追加尺神經阻滯是有必要的。

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Anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.

SHEN Zhi-guo,XUE Jian-jun,HE Li-guo,TIAN Jian-bo,XU Xiao-xiang.Department of Anesthesia,Shenzhen Baoan District Songgang People's Hospital,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block anesthesia.Methods One hundred male patients of ASAⅠ～Ⅱgrade,normal physique,18～55 years old,who were scheduled for unilateral upper extremity surgery,were selected during May 2014 to March 2016.Compared with ultrasound anatomy images before the injection,the brachial plexus sheath position,the operation duration,anesthetic effect,adverse reaction incidence were recorded after ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block.The amount of local anesthetic was 0.5%ropivacaine 30 mL.The ultrasound equipment used in the study was Mindray color Doppler ultrasound system.Results The distance of brachial plexus sheath to skin(average value)was 1.002 cm(100 cases)for upper edge and 2.26 cm(45 cases)for lower edge.The operation duration was 3 minutes and 56 seconds in average,and 92%of the operation lasted for 3 minutes to 5 minutes.The anesthetic effect was excellent in 90%,good in 8%,poor in 2%,and invalid in 0,with the effective rate of 98%.The occurrence of adverse reaction included Horner syndrome in 1 case,and shivering after the injection in 1 case.Conclusion Ultrasound-guided supraclavicular approach brachial plexus block can achieve satisfactory results for both radial nerve and the area of the median nerve.In margin of safety,using a larger dose(concentration)of local anesthetic and(or)additional ulnar nerve block is necessary.

Ultrasound-guided;Supraclavicular approach;Brachial plexus block;Anesthetic effect

R614.4

A

1003—6350（2016）15—2485—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.025

2016-02-14)

廣東省深圳市2014年度科技創新委員會基礎研究項目(編號：JCYJ20140414214831048)

申治國。E-mail：36418705@qq.com