視覺反饋平衡訓練對早期帕金森病患者平衡功能的影響研究

韓婷婷，尤紅，張敏，楊燕

帕金森病(Parkinson disease,PD)是一種常見于中老年的神經系統變性疾病，臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢平衡障礙為主要特征。患者的姿勢障礙及步態異常易引起跌倒。研究表明，改善PD患者的平衡功能可降低跌倒及骨折風險，還可改善患者的運動功能[1]。目前針對PD的常規康復訓練主要是四肢肌力強化、核心肌群力量訓練、轉身訓練、重心轉移等方法[2]。本研究在常規康復治療的基礎上加用視覺反饋平衡訓練，觀察其對早期PD患者平衡能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年6月～2014年12月在甘肅省人民醫院中法神經康復科住院的50例原發性PD患者。入選標準：年齡45～70歲；根據PD臨床診斷標準[3]；病程在3年以內，修訂Hoehn-Yahr分期為1～2期[4]；患者自愿接受治療，且能夠理解治療師或儀器指令，并能完成所要求的動作。排除標準：因感染、腦動脈硬化等原因引起的繼發性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；意識障礙或嚴重精神疾患無法配合治療；下肢骨折、劇痛、腫瘤等無法進行平衡訓練者；認知障礙。剔除及脫落標準：中斷治療；治療時長不足總時長的80%；因治療引起患者不適或其他不良反應。患者隨機分為2組各25例，①觀察組：男12例，女13例；平均年齡(58.12±5.25)歲；平均病程(1.72±0.74)年；Hoehn-Yahr分期1期11例，2期14例。②對照組：男11例，女14例；平均年齡(56.08±4.80)歲；平均病程(1.80±0.71)年；Hoehn-Yahr分期1期12例，2期13例。2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均予以帕金森藥物及常規康復訓練，包括體位轉移、獨立站立、各方向活動、下肢交替負重、觸碰物體、伸手拿物、轉身訓練等[5]。每天1次，每次30min，每周5d，連續4周。觀察組在常規康復訓練的基礎上，增加視覺反饋平衡訓練。采用Pro-Kin視覺反饋平衡訓練儀(意大利Tecnobody公司，型號PK254)，患者站于平衡臺上，雙足的中軸位于平衡臺的A1、A5標線上，雙側足弓最高點分別位于平衡臺的A3和A7標線上，兩足之間的夾角為60°。靜態平衡功能訓練：將系統自帶的4個固定鎖置于平衡板下方，患者站立于平衡板上，采用系統內置的訓練方案“穩定極限”、“康復描跡”進行訓練。患者通過自身重心的移動來控制屏幕上的光標位置。動態平衡功能訓練：去除平衡板下的固定鎖，調節平衡板阻力閥至系統推薦的5。患者單足置于平衡板上，另一足置于地面上，保持上身不動，根據屏幕上光標的指示，通過踝關節控制平衡板的移動。訓練方法采用系統內置的“均衡”、“技巧”、“多關節”等。訓練難度循序漸進。平衡訓練每天1次，每次20min，每周5d，連續4周。

1.3 評定標準 ①Berg平衡量表(Berg balance scale, BBS)：讓患者完成量表所列出的14項測試內容，根據患者完成程度予以打分，每個項目最低0分，最高4分。測試內容包括站起、坐下、獨立站立、閉眼站立、起立、上臂前伸、單腿站立等。總得分越高表明平衡能力越好，反之則越差。②Pro-Kin平衡訓練儀評定：采用系統內置的“靜止穩定性評估”模塊對患者進行睜、閉眼情況下的平衡測試。具體方法：患者站立于平衡臺上，注視前方墻面上的標示線，盡量保持身體穩定，維持30s；之后囑患者閉眼，盡量保持身體穩定30s。每位患者需進行兩次測試，取平均值。系統會自動生成測試時睜、閉眼情況下的運動軌跡長度和運動橢圓面積。運動長度代表測試時重心移動所產生軌跡的總長度，運動橢圓面積代表測試時重心移動所產生軌跡圍成面積的大小。二者的值越小，平衡功能越好；反之則越差。

2 結果

療程結束后觀察組和對照組各脫落1例，原因分別為中途不愿繼續接受平衡訓練和患者要求出院。

訓練后，觀察組和對照組的Berg得分均較訓練前顯著提高(P<0.01)，且觀察組的Berg得分較對照組提高更明顯(P<0.01)。見表1。

訓練后，2組的睜、閉眼長度及面積均較訓練前明顯減小(P<0.01)，且觀察組的減小程度更為明顯(P<0.01)。觀察組和對照組在訓練前、后的長度及面積，均為睜眼小于閉眼(P<0.01)。見表2。

表1 2組訓練前后Berg平衡量表評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.01

組別 長度(mm)訓練前訓練后面積(mm2)訓練前訓練后觀察組睜眼701.2±29.2327.5±43.8ab1231.4±152.3647.0±31.6ab(n=24)閉眼931.3±72.0443.1±44.8ab2161.4±155.81166.2±83.3ab對照組睜眼666.7±130.1411.0±18.4a1186.0±153.4834.9±22.2a(n=24)閉眼959.4±67.0617.8±14.4a2090.4±149.01684.5±52.3a

與訓練前比較，aP<0.01;與對照組比較，bP<0.01

3 討論

平衡功能指人體在靜止、運動或受到外界干擾的情況下，自我調整從而恢復到穩定狀態的能力。人體平衡有賴于運動和感覺系統的協作共同完成。當外來干擾破壞平衡時，運動系統通過踝調節、髖調節及跨步調節機制將重心調整到原范圍或重建新的平衡[6]。感覺系統包括軀體覺、前庭覺、視覺系統，它們各自起著不同作用。本研究顯示，無論是治療前還是治療后，觀察組和對照組的運動軌跡長度和運動橢圓面積均顯示睜眼數值小于閉眼數值，說明睜眼時的平衡能力較閉眼時好。視覺系統在維持平衡的過程中發揮重要作用，當平衡因軀體感覺受到干擾或破壞時，通過頸部肌肉收縮使頭保持直立位，并保持視線水平來使身體保持或恢復到原來的直立位，從而獲得平衡[7]。視覺對PD患者平衡功能的影響已得到多個研究的支持。盧健軍[8]采用美國NeuroCom動態姿態平衡儀對早期PD患者進行平衡測試，顯示睜眼時的平衡能力優于閉眼時。文詩廣等[9]采用日本ANIMA公司的重心平衡檢查系統對PD患者進行平衡測試，也顯示睜眼時的平衡優于閉眼。

PD是發生于中樞神經系統錐體外系的慢性進展性變性疾病，病理表現為黑質致密部的多巴胺能神經元凋亡、變性。由于多巴胺的缺乏，PD患者肢體運動功能受損，繼而比同齡人具有更高的意外發生率和死亡率[10]。據報道，70%的PD患者在一年內會跌倒，而其中一半的患者在第二年會再次跌倒。PD患者髖關節骨折風險是同齡人的3.2倍[11]。研究顯示，改善平衡可能會減少跌倒和因骨折引起的殘疾[12]。藥物治療不能完全解決平衡功能的受損，因此非藥物治療方法是必須的。馬超等[2]對PD患者在藥物治療的基礎上，給予脊柱伸展訓練、體位轉移等康復治療，顯示平衡能力明顯改善。黃豪等[13]對早期PD患者予以藥物治療結合太極拳訓練，結果患者的平衡及運動能力得到明顯提高。本研究也顯示，無論是結合視覺反饋平衡訓練還是單純進行常規康復訓練，平衡能力均有改善。

針對PD的康復治療，現有越來越多學者在常規康復基礎上結合生物反饋治療[14]，或motomed訓練[15]，或穴位敷貼治療[16]，結果均顯示較單一常規康復訓練對平衡能力的改善更明顯，但尚未有將視覺反饋平衡訓練用于PD的康復報道。本研究表明，將傳統的康復訓練與視覺反饋平衡訓練相結合，可顯著改善早期PD患者的平衡能力。常規康復著重訓練動作控制、重心轉移及動作精確性。PD患者因存在震顫、肌強直等障礙，往往不能準確協調地完成動作。通過對患者進行觸碰物體、伸手拿物、交替負重等訓練，可強化動作完成的協調與精確性。但傳統康復訓練不能將人體平衡所依賴的三個感覺系統區分開，例如訓練前庭功能時，視覺及本體感覺的輔助干擾了訓練。且傳統康復訓練需要多次重復某個固定動作，訓練中患者易乏味，不能客觀評定每次訓練成果。視覺反饋平衡訓練儀具有良好的人機交互界面，使患者在游戲中進行治療，提高了患者的興趣，并為患者制定循序漸進的訓練模式，還可強化本體感覺。本體感覺用于感受關節位置、關節運動速度及肌張力調節的傳出活動能力，在平衡維持中起著重要作用。視覺反饋平衡訓練儀集合了協調性訓練、重心轉移、肌力訓練、本體感覺訓練于一體。治療師可根據患者情況調整平衡儀，改變訓練難度，使患者處于平衡和失衡的臨界狀態。系統內置的平衡板可精確感受每個點的負荷變化，使患者能夠漸進、精確進行負荷控制的平衡訓練。

本研究顯示，常規康復治療可改善PD患者的平衡能力，而將視覺反饋平衡訓練與常規康復治療相結合，對PD患者平衡能力的改善則更加顯著。但本研究樣本量較小，后期可加大樣本量進一步研究。

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