呼吸功能訓練在導尿管球囊擴張術治療環咽失弛緩癥中的應用

時麗萍，孟玲，錢進，呂英瑛

環咽肌失弛緩癥引起的吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發癥之一，導尿管球囊擴張術是治療神經源性環咽肌失弛緩癥的創新性治療方法[1]。然而患者在球囊擴張術中感受的痛苦和緊張，往往使得擴管不能順利進行，治療效果反復和治療周期延長，筆者在行球囊擴張術前指導患者進行呼吸功能訓練，術中配合有效的深呼吸，大大改善了患者的舒適度，提高了患者球囊擴張的有效率，并且對于吞咽功能障礙的治療也有一定的輔助功效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月～2014年11月腦卒中并環咽肌失弛緩癥患者60例，均符合中華醫學會第四屆腦血管病會議制定的診斷標準，經影像學食管碘水造影中顯示：環咽肌失弛緩癥，洼田飲水試驗評級為3～5級[2]。患者飲水第一口時便出現明顯嗆咳，需行環咽肌球囊擴張術。納入標準為：患者意識清楚，均無明顯認知障礙，排除精神障礙者，能達到靜態坐位平衡。將患者隨機分為2組，①觀察組：男18例，女12例；平均年齡(59.82±10.1)歲；平均病程(26.45±8.2)d；②對照組：男17例，女13例；平均年齡(57.32±11.3)歲；平均病程(27.16±7.6)d。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組按照一般球囊擴張術常規吞咽、攝食功能訓練及電刺激治療與護理，觀察組在此基礎上在行球囊擴管前采用呼吸功能訓練法干預。球囊擴張術操作室選取本科室語言治療室一單獨小房間，室內配置齊全，環境舒適，并播放舒緩音樂，患者可選擇輪椅，要求患者良好坐位，腰背挺直靠于椅背，雙手放于餐板上，下頜微收，以此保證呼吸的順暢。體位擺放好后，指導患者跟著操作者的提示進行正確的呼吸功能訓練，要求患者的意識完全集中專注自己的呼吸：指導患者用鼻吸氣，用嘴慢慢吐氣，吸氣時將自己的腹部慢慢的鼓起，吸滿后將舌尖抵住上腭屏住，屏不住了將嘴唇張開同時發出長“ai---”音，使得氣息從腹部到胸腔、氣管再通過喉部自然而緩慢經過，在呼氣的同時指導患者隨之收緊腹部，感覺腹部向脊柱的方向貼靠，盡量延長呼氣時間。經過3～5個輪回的呼吸功能訓練，可見患者全身放松、呼吸平穩，患者可有明顯的喉上抬及反射性吞咽動作的形成。在患者進行3～5個腹式深呼吸轉為自然呼吸后，再進行導尿管球囊擴管術。我們采取患者深吸氣時插管，球囊注水后在患者張口呼氣時行提、拉動球囊擴張動作，兩者頻率保持一致。共治療10d。

1.3 評定標準 ①洼田飲水試驗評級：患者取端坐位并飲水30ml，觀察并記錄患者飲水情況，Ⅰ級：可1次飲完，期間無嗆咳；Ⅱ級：分2次或2次以上飲完，期間無嗆咳；Ⅲ級：能1次飲完，但有嗆咳；Ⅳ級：分2次或2次以上飲完，且有嗆咳；Ⅴ級：飲水時經常嗆咳，難以全部飲完[2]。 ②舒適程度評定：采用視覺模擬評定法(VAS)，根據患者主觀感受，參照疼痛數字評定法進行，即0分為舒適，10分為難以忍受、極不舒適。③并發癥發生率：采用電子喉鏡評估在導尿管球囊擴張治療時出現黏膜水腫及喉頭水腫的情況。

2 結果

治療后，2組患者洼田飲水試驗分級較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；觀察組患者在行球囊擴張時的舒適度VAS得分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組球囊擴管并發癥明顯低于對照組(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組治療前后后洼田飲水試驗評級結果比較 例

2組組內與治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P<0.05

表2 2組患者治療后舒適度及并發癥發生率比較

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦卒中患者常因意識障礙、延髓性麻痹、咽喉肌群功能失調吞咽障礙造成插管困難[3]。導尿管球囊擴張術則是需要反復插、提、拉管，以通過對環咽肌的刺激其收縮、會厭軟骨閉合，這樣反復刺激如果患者緊張或配合不當，尤其是在初次擴管治療時引發粘膜出血、喉頭水腫疼痛的幾率會很高，進而患者更加緊張、焦慮，使得球囊擴張過程中惡心、嘔吐頻繁，迫使治療的停止或進展緩慢。本研究結果顯示，觀察組喉頭水腫及粘膜出血發生率明顯低于對照組，說明進行呼吸功能訓練，可以有效地緩解其緊張焦慮情緒，并發癥發生率明顯降低。呼吸訓練在焦慮、抑郁患者中的應用已經得到廣泛認可。呼吸訓練通過調節自主神經功能，達到放松的目的，可以避免焦慮和失眠[4]。通過呼吸功能訓練可促使患者精神集中于呼吸上，身心放松。在患者完全放松的狀態下進行導尿管插入食管以及球囊注水后在環咽肌的來回縮動過程中改善了患者的舒適度。本研究中觀察組患者在導尿管置管以及球囊擴張術治療舒適度明顯高于對照組(P<0.01)，更加證明了有控制的深呼吸，是一種有效且自然的解壓療法。球囊擴張術治療環咽肌失弛緩癥一般需要一到兩周的時間分次進行，為避免效果反彈，每次進展的速度要根據患者的具體進食情況而定，不能過快。本觀察組患者每日進行呼吸功能訓練后，患者在行導尿管球囊擴張治療10d后洼田飲水試驗分級較對照組改善幅度顯著，也說明了呼吸功能訓練對球囊擴張術有協同治療作用，可以提高環咽肌失弛緩癥患者的治愈率。腦卒中后神經肌肉損傷，植物神經功能紊亂，食管下段括約肌、胃平滑肌活動無力，活動不協調，使食管下段括約肌、賁門處于開放狀態，易發生食物反流[5]。冷傳奇[6]在《寧神調息養生術對膈肌和食管功能影響的研究》中論證了呼吸訓練不僅可以改善膈肌和食道功能，而且還可以降低食管反流，這更加充分證明了呼吸功能訓練可促進腦卒中并吞咽障礙患者的康復。

導尿管球囊擴張術治療環咽肌失弛緩癥中呼吸功能訓練可提高治療的有效率，并改善患者的舒適度，降低其并發癥。吞咽障礙患者通過進行呼吸功能訓練對呼吸的控制，一方面改善了吞咽動作時的協調效應，另一方面在抗食管反流作用中提高了吞咽障礙患者誤吸的安全性，值得臨床進一步研究和推廣。

[1] 萬桂芳，竇祖林，蘭月，等.球囊擴張術中球囊容積與吞咽功能恢復的相關性分析[J].中華物理醫學與康復雜志，2010，25(2):135-138.

[2] 大西幸子，孫啟良.趙峻，譯.攝食-吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000，7-18.

[3] 吳江.神經病學[M].第2版，北京：人民衛生出版社，2005，163-163.

[4] 王苗，劉化俠，萬學英，等.呼吸訓練在非呼吸系統疾病中的應用現狀及啟示[J].中華護理雜志，2013,48(11)：1030-1032.

[5] 尹秀玲，楊初燕，馮珍，等.腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能改善前后的呼吸功能變化[J].實用臨床醫學，2012,13(10)：24-27.

[6] 冷傳奇，胡曉飛，于翠蘭，等. 寧神調息養生術對膈肌和食管功能影響的研究[J]. 中國學校體育,2014,1(2):79-84.