糖尿病足潰瘍的臨床護理體會

鄭行行

(湖北省恩施苗族土家族自治州民族醫院糖尿病肺病科，湖北　恩施　445000)

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糖尿病足潰瘍的臨床護理體會

鄭行行

(湖北省恩施苗族土家族自治州民族醫院糖尿病肺病科，湖北恩施445000)

【摘要】目的觀察中醫護理糖尿病足(DF)潰瘍的臨床療效。方法將30例DF潰瘍患者進行中醫護理，包括心理護理、健康教育、飲食護理、足部護理、足部水皰潰瘍創面的護理，14～21 d后觀察潰瘍愈合情況。結果全部30例，愈合22例，好轉6例，無效2例，總有效率93.3%。 結論中醫護理DF潰瘍可促進潰瘍愈合，改善臨床癥狀，值得臨床推廣。

【關鍵詞】糖尿病足；潰瘍；護理

糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一，是糖尿病患者致殘或致死的重要原因之一。DF主要是由于糖尿病患者的末梢神經病變、下肢動脈供血不足或細菌感染等原因引起的包括足部疼痛、皮膚深潰瘍以及肢端壞疽等踝以下累及全層皮膚的一類病變[1]。據文獻報道全球約1.5億糖尿病患者中有超過15%的患者將在其生活的某一時間發生足潰瘍或壞疽。國內DF患者占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率為7.3%，在非創傷性截肢病例中，DF患者占50%以上[2]。有效的護理措施有利于DF潰瘍的愈合，減少DF潰瘍患者的截肢率和死亡率。2009-04—2011-09，筆者對30例DF潰瘍患者臨床治療和護理資料進行回顧性分析，結果如下。

1資料與方法

1.1診斷及納入標準①本病均選取2型糖尿病患者，診斷標準參照1999年世界衛生組織(WHO)制訂的診斷標準[3]：糖尿病癥狀加任意時間血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗餐后2 h血糖(OGTT 2 hPG)≥11.1 mmol/L。②DF診斷標準參照文獻[4]：臨床表現為肢端感覺異常，麻木，間歇性跛行疼痛，皮膚粗糙，色素沉著，肢端發涼，糜爛潰瘍。③DF Wagner分級標準[3]：將DF分為0～5級，0級：有發生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍；1級：表面潰瘍，但臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽，包括趾、足跟或前足背；5級：全足壞疽。本研究選取1～4級。

1.2一般資料全部30例均為我科住院的DF潰瘍患者，男19例，女11例；年齡23～67歲，平均(40.8±9.4)歲；2型糖尿病病程2～14年，平均(6.9±3.1)年；空腹血糖(FPG)8.4～11.5 mmol/L，平均(9.3±2.7) mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)11.8～15.7 mmol/L，平均(13.5±3.5) mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)7.7%～9.8%，平均(8.4±1.6)%；Wagner分級[3]：1級10例，2級7例，3級9例，4級4例；潰瘍發生部位：足趾8例，足背7例，踝部10例，足跟5例，潰瘍面積為0.5 cm×1.0 cm～5.3 cm×7.8 cm。

1.3護理方法全部患者治療上采用胰島素、甲鈷胺、抗生素及中藥制劑控制血糖、降壓、降脂、抗感染、改善微循環以及營養神經等方案進行全身治療，并在全身治療的基礎上進行綜合護理。

1.3.1心理護理由于DF潰瘍病程長、疼痛、難治愈等因素，患者會出現不同程度的恐懼、焦慮不安、抑郁等情緒，造成沉重的精神壓力。護理人員更應該從患者的角度出發，對患者關心體貼，悉心照料，用心去傾聽患者的感受，理解他們的痛苦和苦惱，充分了解患者的經濟狀況、人際關系、職業、個性、家庭情況及心理焦慮和抑郁情緒產生的原因，緩解患者的緊張和急躁等不良情緒，使患者保持積極向上、樂觀的精神狀態，勇敢地面對疾病，充滿戰勝疾病負面的信心和決心。護理人員還要鼓勵病友相互交流、自我護理、相互學習，同時鼓勵患者家屬參與其中，為患者提供家庭方面心理支持，以減輕患者的心理負擔，消除孤獨和無助感，讓患者有被關愛和被重視的感覺，有足夠的安全感。另外，由于患者年齡、病程、性格、病情的嚴重程度等原因，每個患者都有不同的情緒表現，護理人員認識到個體差異，注意溝通方式，制訂個體化的心理護理措施。

1.3.2健康教育健康教育對樹立DF患者治療的信心、提高自我保健能力及自我護理十分重要。通過健康教育讓患者及其家屬了解糖尿病以及DF的基本知識、日常飲食、治療原則、治療方法、護理方法、藥物種類、服用方法及注意事項等。控制血糖是一項長期的措施，要學會注射胰島素方法，學會糖尿病膳食配制和自我保健，學會自我監測血糖及使用降糖藥物的注意事項。使用胰島素需要密切觀察患者有無低血糖反應。同時患者還要學會足部常規護理，加強足部的日常檢查，積極消除誘發因素，堅持良好的足部衛生習慣，這樣有利于DF潰瘍的康復。平時要戒煙、戒酒，生活起居要有規律，忌過度勞累影響睡眠質量。

1.3.3飲食護理血糖控制對于DF患者的治療十分關鍵。患者宜低糖、低鹽、低脂、低磷、低膽固醇、低鉀及限蛋白飲食，給予優質動物蛋白飲食，如牛奶、魚、瘦肉類。在血糖控制滿意的前提下，要適當增加碳水化合物的攝入量。其中糖類應占每日總熱量的50%～60%，蛋白質占20%～25%，脂肪占20%～25%，膽固醇攝入量應限制在300 mg以下[5]。平時還需要注意清淡飲食，多食用新鮮水果、蔬菜，補充維生素，避免吃腌制品、油炸食品等高鈉、高脂肪食物。

1.3.4足部護理護理人員、患者及家屬要觀察足部皮膚以及感覺等變化，加強足部皮膚護理，防止干裂，積極防止足部外傷進一步產生。首先，要保持足部清潔、衛生，應堅持每日用38 ℃左右的溫水泡腳，泡腳時間不超過5～20 min，及時用柔軟吸水性強的毛巾擦干，尤其是腳趾縫；其次，對于足部的腳趾間、足底、易受擠壓部位，注意觀察皮膚的彈性、色澤、溫度、紅腫、水皰、彈性、皸裂、潰瘍、足癬、胼胝、動脈搏動及皮膚感覺是否正常，對于完好的皮膚應注意防止干裂，可以涂抹潤膚膏，但不要涂在腳趾間；第三，要常修剪指甲，不要剪得太短，以免損傷甲溝皮膚，選擇大小合適、厚底、吸水性好、透氣性好的棉襪，避免穿尖頭鞋、小碼鞋、硬底鞋和高跟鞋，以防足部運動受限，襪子要平整，襪邊不要太緊，每日換洗，還要保持鞋內干燥、衛生，防止腳氣，天冷時要積極對足部進行保暖；第四，以手掌的大、小魚際肌從足尖開始做雙足及下肢的按摩，足部按摩3～5 min，小腿按摩3 min，早晚各1次，還可以做諸如提腳跟、抬腳尖、彎腰等下肢運動，促進血液循環[6]。

1.3.5足部水皰護理對于有水皰的患者，保持水皰部清潔，對張力性水皰避免切開，在無菌操作下抽取滲液，預防繼發感染。對小水皰一般不需抽液，給予無菌紗布包扎，微循環改善后可自行吸收，水皰干枯后的痂皮，利用其保護作用可預防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。足部皮膚瘙癢時要正確處理，切忌用力撓，以免皮膚破裂。對DF級別為1～2級的患者用0.9%氯化鈉注射液沖洗創面，局部外涂5%碘伏后，用5%碘伏紗布濕敷，配合紅外線照射30 min，每日1次，避免使用強烈的消毒藥、腐蝕性藥膏或龍膽紫。可以用1∶5 000高錳酸鉀溶液泡腳，每日3次，但是不超過1周。

1.3.6足部潰瘍創面護理在處理壞死局部組織時，以不損傷正常局部組織為宜，壞死組織過多的創面，常用“蠶食法”進行清創。對于已經壞死的組織，要及時清創，對于界面不清、難以確定是否完全壞死的組織應保留數日，待組織壞死后，再進行清創。清創過程中，遠端壞死組織先清除，近端的后清除；疏松的壞死組織先清除，結合緊密的組織后清除；軟組織先清除，壞死骨后清除；炎癥完全消退或控制、壞死組織與健康組織分界明顯形成后再徹底清除。當創面感染嚴重有膿時，應切開排膿及處理壞死組織，然后用0.1%新潔爾滅溶液及3%雙氧水消毒；傷口惡臭時用甲硝唑注射液或雙氧水清潔創面，去除異味。清創以不損傷正常組織和不出血或少量血為宜。潰瘍的感染創面徹底清理干凈后，并在無菌操作條件下，用0.9%氯化鈉注射液、普通胰島素8～10 單位、硫酸慶大霉素24萬單位配制的藥液浸泡紗布，后將紗布塊填塞深部創面或竇道深處，并濕敷潰瘍表面，用紅外線燈照射，距離30～50 cm，時間不超過30 min，外用無菌紗布包扎，并用塑料膜覆蓋以保持局部濕潤，每日3次。當使用硫酸慶大霉素抗菌效果不明顯時，需要使用經過藥敏試驗的敏感抗生素進行創面抗菌處理。

1.4觀察指標共護理14～21 d后觀察2組治療后臨床癥狀、體征改善情況；監測血糖、血脂，使其控制在正常范圍；潰瘍愈合情況：愈合：局部組織修復完好，潰瘍結痂脫落；好轉：潰瘍面縮小，竇道變淺，滲出液減少或無；無效：潰瘍面積、竇道、深度無明顯變化或加寬加深。

2結果

全部30例，愈合22例，好轉6例，無效2例，總有效率93.3%。有1例患者由于病情進一步惡化，轉骨科進行截肢手術。

3討論

DF是下肢動脈硬化引起周圍小動脈閉塞或皮膚微血管病變以及細菌感染所致的足部麻木疼痛、潰瘍甚至壞疽等病變，常由缺血、神經病變及感染3種因素協同發生作用[7]。由于機體持續處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態，脂代謝紊亂，容易造成下肢動脈血管病變，同時微血管微循環障礙，使下肢供血逐漸減少，會導致神經病變，使肢體末梢的感覺減弱或喪失，足部生物力學改變等，這樣足部缺乏機體的保護措施，容易引起機械的或溫度的損傷。受損后，上述的病理生理改變又使其不易修復，感染難以控制，最后發展成為足壞疽[8]。DF全身治療在于控制血糖、降壓、降脂、抗感染、改善微循環及營養神經等。對于嚴重DF潰瘍患者需要進行微生物藥敏試驗，以確定合適、有效的抗生素治療方案。針對不同病原菌使用的抗生素包括半合成青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑、克林霉素、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、噻唑烷酮類以及氨基糖甙類。糖尿病患者由于飲食種類受限，維生素攝入會相應減少，加上消耗增多和利用障礙，導致營養神經的維生素尤其是維生素B族嚴重缺乏。甲鈷胺是維生素B12的衍生物，可促進神經細胞內核酸、蛋白質和脂質的合成，從而修復受損的神經組織，促進髓鞘形成和軸突再生[9]。中藥制劑能有效明顯地改善局部皮膚血管和神經，擴張毛細血管，加速血液循環，疏通血管。在全身治療的基礎上，對DF患者進行局部治療和護理也十分重要。首先需要對DF患者的潰瘍創面進行清潔，根據不同情況選擇不同的清創方法[10]。清創是DF治療中至關重要的環節[11]，清創完成再進行0.9%氯化鈉注射液+硫酸慶大霉素+胰島素的局部濕敷護理，能有效改善DF潰瘍的治療效果。0.9%氯化鈉注射液無刺激性，能夠消除創面肉芽的水腫及吸收感染創面的毒性液體，硫酸慶大霉素可作用于細菌蛋白質的合成過程，使細菌合成的蛋白質異常，或阻礙已合成蛋白質的釋放，增加細胞膜的通透性，使細菌死亡[12]。由于局部外用抗生素提高了組織的藥物濃度，皮膚吸收慢，作用時間長，增強了殺菌效果，達到控制感染的目的。同時在局部使用胰島素不僅能夠有效降低血糖，促進肌肉、脂肪組織將葡萄糖轉變為脂肪儲存及蛋白質合成，同時又相對抑制了細菌生長，但是由于全身治療也使用了降糖藥，需要密切關注患者的血糖變化，防止出現低血糖癥狀，一旦出現低血糖癥狀需要立刻對癥處理。為了提高DF患者治療依從性和有效性，還需要對患者進行心理護理、健康教育、飲食護理、足部護理等一般護理措施，同時要加強潰瘍面的局部護理，使全身治療和局部護理有效結合，達到治愈DF潰瘍的目的，盡可能減少截肢病例和死亡病例的發生。

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(本文編輯：李珊珊)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.039

作者簡介：鄭行行(1983—)，女，護師，碩士研究生在讀，學士。研究方向：糖尿病及其并發癥的護理研究。

【中圖分類號】R587.29；R632.1；R248.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0284-03

(收稿日期：2014-04-30)