顯微鏡下多血管炎19例誤診分析

王麗梅　劉升云

(鄭州大學第一附屬醫院 風濕免疫科　河南 鄭州　450052)

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顯微鏡下多血管炎19例誤診分析

王麗梅劉升云

(鄭州大學第一附屬醫院 風濕免疫科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討顯微鏡下多血管炎(MPA)的臨床特征及誤診原因，提高MPA的診斷率。方法回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2014年9月至2015年8月收治的外院誤診的19例MPA患者的臨床資料，對其臨床特點及誤診情況進行統計分析。結果腎臟受累17例，肺部受累13例，關節肌肉受累6例，神經系統受累3例；外院均未行抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測，本院查ANCA均為陽性；誤診時間為14 d～7 a，誤診疾病主要是肺部疾病(7例)和腎臟疾病(5例)。結論MPA是多系統、多器官受累的疾病，臨床特點缺乏特異性，誤診原因主要是臨床醫師對MPA的認識不足。強化對MPA的警惕性，行ANCA檢測有助于提高其診斷率、減少誤診。

【關鍵詞】顯微鏡下多血管炎；抗中性粒細胞胞漿抗體；誤診

1994年，Chapel Hill 國際統一標準(CHCC)將多血管炎(MPA)定義為很少或沒有免疫復合物沉積的壞死性血管炎，并具有以下特點：累及小血管(毛細血管、微靜脈和微動脈)；常出現腎小球腎炎和肺毛細血管炎；常與抗髓過氧化物酶(MPO)抗體和抗蛋白酶3(PR3)抗體相關。MPA的男女患病比例為1.0～1.8∶1，起病年齡多在40～50歲，從兒童到老年均可發病。臨床表現多樣，病情輕重不一，極易誤診。本研究總結誤診病例的臨床特點、實驗室檢查及誤診情況，分析誤診原因，以期提高對MPA的認識，減少誤診。

1材料和方法

回顧性收集鄭州大學第一附屬醫院2014年9月至2015年8月收治的外院誤診的19例MPA患者，總結誤診病例的一般資料、首發癥狀、臨床表現、實驗室檢查及誤診情況，并對其誤診原因進行討論分析。

2結果

2.1一般資料男10例，女9例，年齡50～79歲，平均年齡67歲，其中60歲以上者13例(占68.4%)。

2.2臨床表現

2.2.1首發癥狀發熱10例(52.6%)；雙足腫痛2例(10.5%)；多關節腫痛2例(10.5%)；四肢近端肌痛2例(10.5%)；咳嗽、下肢麻木、耳聾各1例(5.3%)。

2.2.2全身一般癥狀發熱13例(68.4%)，其中高熱9例(47.3%)，低熱4例(21.1%)；乏力13例(68.4%)；納差7例(36.8%)，消瘦4例(21.1%)；全身淺表及腹腔淋巴結增大1例(5.3%)。

2.2.3各臟器系統表現腎臟受累17例(89.4%)；肺臟受累13例(68.4%)；神經系統受累3例(15.7%)；關節肌肉受累6例(31.6%)。

2.3實驗室檢查所有患者均經間接免疫熒光法檢測血清ANCA，用酶聯免疫吸附法檢測MPO和PR 3靶抗原，其中p-ANCA陽性19例，18例識別MPO，c-ANCA、PR3檢測均陰性。類風濕因子檢測12例，升高8例；ANA檢測19例均陰性；補體檢測19例，升高2例；18例紅細胞沉降率增快；19例C反應蛋白升高。

2.4誤診情況誤診時間為14 d～7 a。誤診疾病有肺部疾病7例(36.8%)，CT均有炎癥表現，其中合并肺間質纖維化2例，合并胸膜增厚2例；腎臟疾病5例(26.3%)，均為慢性腎炎，其中2例為慢性基礎上急性發作；中耳炎2例(10.5%)；類風濕關節炎2例(10.5%)；風濕性肌筋膜炎1例(5.3%)；下肢動脈硬化閉塞癥1例(5.3%)；布氏桿菌感染1例(5.3%)。

2.5治療及轉歸19例患者均給予足量糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，病情好轉出院。

3討論

MPA是一種多系統受累的ANCA相關性血管炎，國內尚無該病的流行病學資料，國外報道每年發病率約為1/100 000。該病臨床表現為多器官、多系統損害，但在早期階段可表現為單一器官受累或無明顯器官損害。MPA的首發癥狀沒有特異性，全身癥狀不典型，極易誤診或漏診。

MPA普遍存在腎臟損害，且常以腎損害為首發表現[1-2]，無腎損害者比較少見。腎臟的表現輕重不一，30%的患者在確診時既有少尿的表現。部分患者臨床表現為急進性腎小球腎炎，出現蛋白尿(腎病綜合征較少)，異形血尿，尿液細胞管型及血清肌酐濃度迅速升高；組織學呈壞死性、局限性和節段性腎小球腎炎，伴有新月體形成、輕度或無毛細血管內增生；免疫組化顯示輕度或無免疫復合物沉積；電鏡下輕度或無電子致密物沉積，不經適當治療，在數天至數周內可導致腎功能不可逆性損害。急進性腎小球腎炎者終末期腎衰發生率達33.3%，其中61.5%在1周內即需要替代治療，這其中又有50%的患者死亡[3]。MPA亦可單純累及腎臟[4]，這種情況被認為是MPA的一種變異類型，多數與MPO-ANCA相關，病理表現為特異的原發性壞死性和新月體型的腎小球腎炎，治療還是參考MPA的治療指南。

MPA肺部受累相對腎臟少見，但比例仍超過50%。早期表現為胸膜粘連導致的咳嗽、呼吸困難、咯血以及胸膜炎性胸痛等。最嚴重的情況是危及生命的彌漫性肺泡出血(DAH)，見于10%～18%的患者，尤其易出現于有急進型腎小球腎炎者，即形成所謂的肺-腎綜合征[5]。DAH發病急，輕者表現為輕度的呼吸困難伴貧血，無咯血；重者表現為大量出血，顯著地低氧血癥，病程長者及反復發作者可導致肺間質纖維化。本文約1/3的患者有肺間質病變，而一項由意大利和梅奧診所共同參與的研究顯示，MPA的間質性肺炎與一般的間質性肺炎有相同的臨床、影像學及血清學表現，可以是首發表現，而且在確診時常常已經存在。

關節炎是MPA常見的首發表現，超過50%的MPA患者有顯著的骨骼肌肉表現，其中關節痛的報道相對較多。MPA的關節炎常累及大關節，呈非對稱的游走性少關節炎，但小關節也可受累，臨床上容易誤診為類風濕關節炎(RA)，尤其是類風濕因子陽性者，更易誤診。本研究8例患者類風濕因子水平升高，以關節炎為首發表現的有4例，受累關節既有雙腕、近端指間關節及掌指關節等類似RA關節炎特點，也有遠端指間關節腫痛等可疑之處，關節平片表現與患病時間不平衡，其中2例曾按RA治療，效果差。因此關節痛患者按類風濕關節炎治療效果差時應考慮其它有關節炎表現的疾病，尤其是發現伴有腎臟損害時，應高度懷疑系統性疾病，積極完善相關檢查以免誤診，誤治。腎臟病理活檢可協助明確診斷MPA[6]。

MPA的神經系統受損見于15%左右的患者，肌電圖可協助診斷，神經活檢是血管神經病變的金標準。MPA累及心臟者少見，主要表現為心臟瓣膜病變和冠狀血管炎。腸系膜血管炎見于20%～40%的MPA，主要表現為腹痛、惡心、嘔吐、腸出血、腹瀉及腸梗阻，內鏡檢查有助于發現黏膜缺血性改變，黏膜下活檢可發現血管炎。

自1982年，ANCA檢測應用于診斷和評估小血管炎，MPA的診斷率得到了顯著提高。ANCA陽性見于70%的活動性MPA[7]，ANCA特異性會影響疾病的臨床表現。一項包括46例MPO陽性和46例PR3陽性患者的比較研究顯示，PR3陽性者腎外表現、肉芽腫形成和疾病復發更多見；在MPA中，PR3陽性者病情常更兇險，而MPO陽性者更易出現腎功能惡化；在腎臟病理方面，MPO陽性更趨于慢性病變，這可能與腎臟穿刺時間有關，而PR3陽性者更多見到早期腎臟病理表現，可能是因為呼吸道癥狀促使患者早期就醫。雖然沒有確切的數據，但未經治療的MPA預后不良，死亡率高[8]。積極的免疫抑制治療，尤其是糖皮質激素聯合環磷酰胺治療，可使緩解率達90%[9]。

總之，MPA的誤診原因主要是疾病本身少見又缺乏特異性的臨床表現，首診科室多樣，造成接診科室專業不對口，接診醫生不熟悉相關疾病。因此，接診醫務人員應仔細詢問病史，提高對MPA的認識，必要時行ANCA檢測，對于難以確診的疾病應及時行多學科會診，以提高MPA的診斷率。

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(收稿日期：2015-10-16)

【中圖分類號】R 593

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.04.018