平片無張力疝修補術治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究

韓愛平

平片無張力疝修補術治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究

韓愛平

目的 觀察平片無張力疝修補術治療成年女性腹股溝斜疝的臨床研究。方法 選擇13例成年女性腹股溝斜疝患者使用平片無張力疝修補術進行治療，術后跟蹤和隨訪。結果 本組病例恢復良好，舒適度佳，無復發病例。結論 平片無張力疝修補術治療成年女性腹股溝斜疝，在充分保護女性解剖結構（子宮圓韌帶）的基礎上，平片達到“腹橫筋膜化”最優化作用，臨床效果確切。

成年女性腹股溝斜疝；子宮圓韌帶；平片無張力疝修補術

成年女性腹股溝斜疝在臨床上并不多見。江蘇省東臺市時堰鎮后港衛生院2009年1月～2015年5月共收治腹股溝斜疝患者患者172例，其中成年女性共13例（7.55%），對該組患者采取平片無張力疝修補術治療，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例，年齡25～76歲，右側斜疝8例，左側5例，病程1～41年，均有孕育史，腹股溝區腹壁均明顯薄弱，伴有不同程度的缺損，多次孕育或老齡患者尤甚。手術分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例，其中先天性2例，無復發病例，無嵌頓病例，本組患者均為單側發病。

1.2 手術方法 本組患者均采取平片無張力疝修補術，患者采取腰麻或硬膜外麻醉，取患側腹股溝疝切口，逐層顯露，游離疝囊，高位結扎，注意保護子宮圓韌帶，若有損傷行修復，充分顯露腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶、恥骨聯合腱膜、聯合腱、凹間韌帶、子宮圓韌帶、選用赫美自裁補片，裁剪塑型后，將平片墊入腹股溝管后壁，圓韌帶從補片遠端裂隙處穿過，4號絲線將平片裂隙處縫合以稍卡壓圓韌帶為佳，采用平片改良固定法[1]固定平片，可靠、貼服，依層關閉切口。

1.3 術后處理 切口鹽袋壓迫，手術當天補液2500mL，次日正常飲食，臥床3d，常規使用抗生素3～5d，加強切口護理，7～9d拆線出院。

2 結果

所有患者康復出院，采用門診或電話隨訪1個月～6年，患處無疼痛，無腰骶部酸痛及墜脹感，無張力性尿失禁，無卡壓及異物感，舒適度佳，無復發病例。

3 討論

3.1 病機 現在多數學者認為[2]，女性腹股溝斜疝病因因胚胎時期腹膜在內環部位會形成憩室形狀樣突起，即鞘狀突（NUCK管），其同圓韌帶進入腹股溝管，出生后未能完全閉合，在腹股溝中遺下一先天性腹膜袋，出生后腹內容物若可進入，則形成先天性疝，本組有2例出生后家人即發現腹股溝區有包塊，只是羞于治療，成年妊娠后病情加重方就醫；NUCK管雖然較小或閉合，但如有妊娠、便秘、慢性咳嗽或者負重等腹壓增高的情況，尤其妊娠后及老齡人肌肉松弛，腹壁彈性降低，深環（內環）頸口處腹橫筋膜在腹壓增高的情況下強度下降甚至缺損，NUCK管（疝囊）擴大，腹內容物進入腹股溝管，進而穿出淺環（外環）甚或隆起于大陰唇處，即形成疝，解剖結構先天性缺陷、腹股溝區腹壁薄弱和高腹壓是疝形成之理。

3.2 治療 女性腹股溝疝確診后都需手術治療[3]，以往多采用疝囊高位結扎加前壁修補術[4-5]，以及Shouldice法[6]，甚至有切除子宮圓韌帶封閉腹股溝管的做法，這些疝修補術存在縫合張力大，術后手術部位存在疼痛、牽涉感、并發癥多、復發率高等缺點，而且損傷甚至切斷子宮圓韌帶，圓韌帶損傷可導致子宮位置異常，形成不同程度的子宮脫垂[7]，無張力疝修補術克服了上述缺點。

3.3 無張力疝修補術的解剖基礎 腹股溝內側1/2部分在腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一空隙，該部位腹壁強度比較薄弱，易發腹外疝，強化該區域的強度就成為疝修補術的重心，而腹橫筋膜就是此中最為重要的組織，是腹股溝斜疝的第一道屏障[8]，腹橫筋膜薄弱及由其產生的括約作用及開閉機制減弱和喪失是腹股溝疝產生的關鍵[9]，所以腹橫筋膜的完整和堅實程度對手術效果及術后復發至關重要，疝環頸口的高位重建和腹橫筋膜的強化是疝修補術成功的基石，平片應用于疝修補術目的是加強腹股溝后壁強度，最優化作用就是“平片腹橫筋膜化[10]”，平片融合后加強了腹股溝管后壁強度，達到疝修補的目的。

3.4 現代女性腹股溝疝修補術的體會 腹股溝疝修補的原則為糾正病理解剖變化，恢復正常的解剖結構和生理功能，女性腹股溝解剖結構中子宮圓韌帶既往普外科醫師往往不重視，隨意損傷及切斷，這些損傷對疝修補可能有益處，似乎腹股溝管完全封閉沒有薄弱點，事實疝解剖研究共識最重要的組織是腹橫筋膜，而子宮圓韌帶損傷尤其切斷后子宮位置會發生變化，嚴重者由前傾位變成后傾位，導致子宮體在陰道長軸方向上，當腹壓增加或者久站，子宮會進入陰道，出現不同程度的脫垂，導致女性同志一系列病理生理心理問題[11]，子宮位置變化對妊娠也會產生不利，不能治療一種疾患又給患者帶來另外一種疾患的隱患，所以普外科醫生需要強化這種觀念，加強子宮圓韌帶的保護，若不可避免損傷，須行子宮圓韌帶修復。

3.5 術后要求患者臥床3d，術后早期臥床休養可以保持相對低腹壓狀態，利于疝頸口的粘連和固定愈合，鹽袋壓迫有益于平片的融合；同時需要防治便秘、慢性咳嗽，術后2個月內避免負重，以防腹壓增加致疝復發。

總之，本組病例應用平片無張力疝修補術，在充分保護女性解剖結構（子宮圓韌帶）的基礎上平片作用達到最優化，避免手術導致的女性患者遠期子宮脫垂風險，取得了滿意的臨床效果，而且操作簡便，適合基層醫院尤其鄉鎮衛生院使用。

[1] 韓愛平,周禮進.平片無張力疝修補術平片固定方法的改良與探討[J].當代醫學,2012,18(35)：29.

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[6] 劉冰,姜洪池,許軍,等.女性腹股溝疝臨床特點[J].現代手術學雜志,1997(4):267-268.

[7] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社,2000:11.

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[9] 馬傳波.腹腔鏡腹股溝斜疝修補術臨床分析[J].中國繼續醫學教育,2015(4):66-67.

[10] 韓愛平,周禮進.平片無張力疝修補術平片固定方法的改良與探討[J].當代醫學,2012，18(35):29-30.

[11] 劉昶,楊凱,紀艷超,等.腹腔鏡經腹膜前修補股疝并子宮圓韌帶重建8例療效分析[J].中國實用外科雜志,2015,35(2)：196.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.043

江蘇 224213 江蘇省東臺市時堰鎮后港衛生院 （韓愛平）