一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合治療胸椎結核

牛輝 張本立 李林軍 劉大棟

一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合治療胸椎結核

牛輝 張本立 李林軍 劉大棟

目的 觀察一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合治療胸椎結核的安全性及臨床療效。方法 選擇胸腰椎結核患者23例，采用一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合椎弓根螺釘固定治療，術后隨訪2～3年，定期評估結核愈合及鈦網植骨愈合情況。結果 23例均順利完成手術，手術時間140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均（450.68±206.52）mL。術后8例后凸畸形患者后凸成角平均為（5.63±0.87）°，VAS評分平均為(2.33±1.03)分，術后3～9個月鈦網植骨獲得骨性愈合，術后2年15例合并脊髓損傷的患者完全恢復，術中并發胸膜損傷1例，術后切口不愈合、竇道形成1例。結論 一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合治療胸椎結核，能夠一期進行病灶清除、脊髓減壓、脊柱穩定性重建和后凸畸形矯正，應用鈦網可重建病椎前柱的穩定性，是一種安全、有效的手術方式。

胸椎；結核；鈦網；內固定

脊柱結核以胸腰椎結核最為多見，近年來發病率呈上升趨勢。脊柱結核致殘率高，嚴重影響患者生活質量。胸椎結核的治療手術方式有：經胸腔入路、經肋橫關節切除術、通過胸膜外前外側入路。一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合術具有一個切口可進行病灶清除，植骨融合，重建脊柱穩定性，糾正后凸畸形，創傷小，費用低等優點[1]，河南省周口市中心醫院開展經后方入路病灶清除并鈦網植骨融合治療胸椎結核,經觀察療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月河南省周口市中心醫院骨一科共收治23例胸椎結核患者，其中男13例，女10例；年齡34～65歲，平均（43.28±7.26）歲。患者均為單節段或雙節段，受累椎體分布,胸4：1個、胸5：1個、胸6：2個、胸7:3個、胸9：3個、胸10:6個、胸11：10個、胸12：3個，患者入院時均有背部疼痛，VAS評分4～7分，平均（6.2±1.05）分，15例患者合并脊髓損傷（Frankel分級C級5例、D級10例），8例合并局部后凸畸形，后凸成角10.23°～23.16°，平均（18.73±5.12）°。臨床表現：胸背部疼痛，肋間神經痛，胸椎后凸畸形，截癱等[2]。實驗室檢查：紅細胞沉降率：30～120mm/h，血紅蛋白：90～110g/L。本組病例均為初發，病灶節段無手術史，術前抗結核藥物治療有效。

1.2 術前準備 術前加強營養支持，應用正規抗結核藥物治療（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）2～3周，全身癥狀明顯改善，血沉明顯下降、食欲增加、貧血改善，評估能夠耐受手術后即可進行手術。合并脊髓損傷的患者至少抗結核治療1周，如神經癥狀加重應盡早手術治療。

1.3 手術方法 氣管插管麻醉成功后取俯臥位，以病椎為中心取后正中切口，顯露病椎上下2個椎體的椎板、關節突，橫突，在“C”型臂監視下在病椎上下2個椎體安放椎弓根器螺釘，健側臨時放棒固定，根據影像學提示從椎體破壞嚴重及膿腫較多側進行病灶清除，病灶側顯露至橫突外5cm左右，去除病灶椎間隙下位椎體的橫突、部分肋骨及肋骨頭（約5cm），結扎肋間血管及必要時切斷肋間神經[3]，切除病灶側關節突關節，椎板及椎弓根內緣，剝離椎體骨膜及壁胸膜，清除椎旁膿腫及死骨，休整病灶殘腔，并做成植骨床，按需要彎棒，放到病灶側，糾正畸形，再放入合適大小、裝入肋骨、椎板骨粒的鈦網（必要時取自體髂骨），大量生理鹽水沖洗，局部應用鏈霉素（1g），放置引流后關閉切口。

1.4 術后處理 常規應用抗生素預防感染，術后3周佩帶胸腰支具下床行走，支具佩帶半年。術后以抗結核治療，以3SHRE/15HRE方案治療18個月，定期復查肝腎功能，必要時口服保肝藥物。

2 結果

本組手術時間為140～230min，平均（180.12±30.26）min；出血量300～1200mL，平均(450.68±206.52)mL。術后背部疼痛緩解，2周后術后VAS評分1～3分，平均為（2.33±1.03）分，8例后凸畸形患者后凸成角4°～10°，平均為（5.63±0.87）°，術后4個月22例患者血沉恢復正常，1例出現傷口不愈合，竇道形成，后經換藥，清創后傷口愈合，半年后血沉恢復正常，術后3～9個月鈦網植骨獲得骨性愈合，術后2年15例合并脊髓損傷的患者完全恢復，術中并發胸膜損傷1例，術中縫合后無嚴重并發癥。術后隨訪2～3年，脊柱結核無復發，后凸矯正度無明顯丟失，鈦網無明顯塌陷。

3 討論

胸椎結核的治療近年來有了很大進展，根據病灶部位、范圍、患者的全身狀況可以采用胸廓內胸膜外病灶清除術、經胸病灶清除術、胸膜外經肋橫突入路病灶清除術、后路固定一期或二期前路經胸或胸膜外病灶清除術，以及上胸段結核胸骨柄或胸骨劈開入路病灶清除術[4]。前路手術創傷大且固定不牢靠，本文對胸椎采取的“一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合術”具有療效好，并發癥少，創傷小，單個切口患者容易接受等優點，手術入路熟悉，學習曲線短等優點，應用前景大。

3.1 該術式的特點 一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合術治療胸椎結核有以下特點：（1）單個手術切口，經后路一期完成病灶清除、植骨融合內固定，同時糾正后凸畸形，創傷小。近年應用的經前路病灶清除植骨加后路固定治療胸椎結核，手術創傷大，且需要術中改變體位，增加手術時間及經濟負擔。（2）胸椎后路手術是大家熟悉入路，雖然胸椎管容積小、操作空間有限，但本組患者術中切除一側關節突、橫突、肋橫關節及部分肋骨后創造了較大的操作空間，減少了手術風險。（3）通過后路固定能重建脊柱的穩定性，同時該手術能較徹底地清除病灶、膿液、死骨、壞死的椎間盤等，個別學者認為后路手術不能徹底清除病灶，也有學者對比前后路聯合手術，兩組植骨融合率及治愈率為100%[5]，與本組研究吻合，說明該術式與前路病灶清除治療胸椎結核無明顯差異。

3.2 該術式的爭議問題及不足 有學者認為后路手術破壞了后柱，影響了脊柱的穩定性，進一步影響植骨愈合[6]。本組所有患者植骨均達到骨性愈合，后凸畸形得到糾正，隨訪矯正角無明顯丟失，分析原因作者認為：首先胸椎由于胸廓的支撐作用使其活動性小，消弱了小關節的穩定作用，其次，經后路的椎弓根螺釘固定增加了術后脊柱的穩定性，彌補了術中丟失的部位穩定，鈦網植骨后重建了前柱，椎板間植骨強化了后柱的穩定，植骨融合后脊柱得到永久的穩定[7]。另外，前路病灶清除術對脊柱的前中柱的破壞也會影響脊柱的穩定性。多數學者認為經前路清除病灶植骨、后路椎弓根螺釘固定，內固定物可以避開結核病灶。同時認為后路手術存在結核病灶污染椎管的風險，可能導致中樞神經系統結核感染并發癥[8]，復習文獻發現結核性脊髓感染十分罕見，本研究中未發現結核性脊髓炎，另外前路及前后路手術時膿腫有時破入椎管，但并未見結核性脊髓炎的報道，正規有效的抗結核治療可以防止此類并發癥的發生。

同時該術式也存在一定不足：該術式適合不超過兩個節段的病灶，膿腫較小的病灶，多節段及膿腫較大病灶存在病灶清除不徹底，術后傷口不愈合，竇道形成的風險，該組有1例術后傷口不愈合，竇道形成，回顧后發現膿腫較大，減壓對側存在膿腫，考慮術中病灶清除不徹底引起。術中可能損傷胸膜，本組1例胸膜損傷發生在應用該術式早期，考慮技術不熟練引起，隨著操作技術的提高可避免此并發癥。術中需切除1～2根肋間神經，可能引起局部皮膚麻木，不會造成嚴重后果。

綜上所述，一期后方入路病灶清除并鈦網植骨融合術治療胸椎結核，能夠一期進行病灶清除、脊髓減壓、脊柱穩定性重建和后凸畸形矯正，應用鈦網可重建病椎前柱的穩定性，是一種安全、有效的手術方式。

[1] 馬遠征．脊柱結核前后路不同術式的選擇及其療效[J]．中國脊柱脊髓雜志，2011，21(10)：807-812．

[2] 武士科,卜宏建,侯煜．側前方胸膜外入路一期病灶清除植骨內固定治療胸椎結核[J]．當代醫學，2014，20(36)：90-91．

[3] 包德明,李軍偉,夏磊．Ⅰ期后正中切口經肋橫突入路治療胸椎單間隙結核的療效分析[J].中華全科醫師雜志，2015，14(9)：682-685．

[4] 楊利斌,路坦,楊素敏．一期經肋橫突與關節突入路治療胸椎結核臨床療效[J]．新鄉醫學院學報，2015，32(27)：632-634．

[5] 張宏其．單純一期后路病灶清除椎間植骨融合內固定治療胸椎結核的臨床研究[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(1)：895-896．

[6] 郭小偉,梅偉,潘玉林,等．一期后路病灶清除納米仿生骨椎體支撐體植骨融合內固定治療胸腰椎結核[J]．中醫正骨，2015，20(7)：66-69.

[7] 郭春生,柳盛春,陳凱,等．采用經肋橫突入路術式一期治療老年胸椎結核合并截癱患者的療效分析[J]．中國防癆雜志，2012，37(3)：266-270．

[8] 張紀東．成人脊柱結核60例誤診分析[J]．當代醫學，2010，16(28)：68-69．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.019

河南 466000 河南省周口市中心醫院骨一科 （牛輝 張本立 李林軍 劉大棟）