全科醫生與專科醫生的臨床思維方式的比較

許興華 陳文姬

全科醫生與專科醫生的臨床思維方式的比較

許興華 陳文姬

本文通過分析一不典型流行性出血熱案例的診治過程，比較全科醫生與專科醫生思維方式的異同。

全科醫生；專科醫生；思維方式

疾病的表現千變萬化，其臨床癥狀往往不像教科書上描述的那樣典型，同一癥狀、同一疾病、同一患者就診于不同醫院、不同醫生，其診斷過程也不盡相同。專科醫生采用以疾病為中心的服務模式，通過分析、歸納、演繹、類比、假說等思維方法，對疾病進行診斷，并圍繞疾病的診斷進行相應的檢查和治療。全科醫生則秉持整體醫學觀，采取以人為中心的健康照顧模式，融合生物、心理、社會學知識，形成系統性的思維方式，實現了分析與綜合、部分與整體、輻射思維和集中思維的辯證統一。本文以一案例具體分析全科醫生與專科醫生思維方式的差異。

1 案例介紹

患者男，55歲，以“腹痛6小時，發熱1小時”為主訴入院。患者于6h前無明顯誘因出現全腹疼痛，持續加重無緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內容物。1h前出現發熱，測體溫

38.2 ℃。入院查體：T38.2℃，P102次/min，BP90/60mmHg，雙眼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性，腸鳴音弱。入院后經腹腔穿刺抽出少量淡黃色略渾濁液體。腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常，胰腺不大，腹腔少量積液，血白細胞：12.9×109/L，尿常規：白細胞++，蛋白++，糞潛血++。

該患者先由普外科醫生接診，其診斷思路是：根據患者臨床表現，包含癥狀：腹痛為全腹劇烈鈍痛，持續加重無緩解，伴惡心嘔吐，嘔吐非噴射樣，均為胃內容物，查體見腹部無隆起、包塊，無移動性濁音，有壓痛、反跳痛及肌緊張，考慮為急腹癥。常見的急腹癥有炎癥性疾病、臟器破裂穿孔性疾病及急性血管栓塞等疾病，患者發病前無受傷史，無腹腔臟器基礎病變，無心房纖顫、亞急性細菌性心內膜炎、心臟附壁血栓等易造成腸系膜動脈栓塞的疾病，結合病程中有發熱，體溫38.2℃，優先考慮炎癥性疾病所致的急腹癥。患者腹痛為全腹劇烈鈍痛，無膽囊炎、闌尾炎等的局部疼痛及壓痛點，腹部彩超示：肝、膽、脾、雙腎未見明顯異常，且腹痛持續加重無緩解，伴惡心嘔吐，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，伴惡心嘔吐，優先考慮急性胰腺胰可能性大，為慎重起見，由請消化科會診。消化科醫生會診表示基本同意普外科診療思路，同時要與其他內科引起急腹癥表現的疾病鑒別，比如急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病等。該患者以急性胰腺炎收住入院后，圍繞該診斷，先行血淀粉酶檢查發現無明顯增高，給予禁食、胃腸減壓、補液、抑制消化液分泌、抗感染治療，病情有所緩解，但不顯著。第2天出現少尿及血壓下降（80/50mmHg），加大補液量無緩解。種種跡象不符合“急性胰腺炎”診斷。請呼吸科會診表示除考慮急腹癥及內科疾病外，額外應考慮可引起急腹癥的少見疾病，如腹型過敏性紫癜、糖尿病、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒及傳染科疾病如流行性出血熱，結合患者BP90/60mmHg，且出現低血壓休克，尿蛋白++，該患者住院后各項檢查提示“腎功能不全”，但既往身體健康，無腎炎等病史，結合患者農村人，衛生條件差，是傳染病的高發人群，最后考慮不典型流行性出血熱。轉傳染病院后確診，經治療后康復出院。流行性出血熱是由漢坦病毒引起的、經鼠傳播的自然疫源性疾病[1]。典型癥狀有發熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭。此例患者以發熱、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀為首發和主要表現，尿常規提示尿蛋白，但無出血、少尿、頭痛、腰痛、眼眶痛等“三痛”癥狀，表現十分不典型，易導致誤診，延誤病情。

2 診斷步驟

對于該案，如果在基層醫院或社區醫院，患者優先來到全科醫生面前，作為全科醫生應該怎樣診斷該患者？根據澳大利亞全科醫學的先驅者John Murtagh教授“安全的診斷思維模式”[2]，全科醫生應該這樣來考慮該患者的診斷：

2.1 具有這種癥狀或體征的常見病有哪些？

主要是一些消化系統及泌尿系統疾病，如急性闌尾炎、潰瘍病急性穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染及膽石癥、急性胰腺炎、腹部外傷、泌尿系結石等[3]。

2.2 有什么重要的不能被忽略的疾病嗎？

心肌梗死、尿毒癥、急性腎扭轉、肺動脈栓塞等，女性患者還應考慮異位妊娠破裂、卵巢黃體破裂、卵巢囊腫及盆腔炎等[4]。另外，妊娠期急腹癥癥狀不典型，炎癥容易擴散，嚴重危害母兒生命，診斷與治療難度大，不容忽視[5],需掌握妊娠期生理變化，早治療、及時手術，從而降低產婦及胎兒的病死率[6]。

2.3 有什么容易被遺漏的病因嗎？

2.3.1 急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結炎、急性病毒性肝炎、原發性腹膜炎、腹型紫癜、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒、糖尿病。

2.3.2 由于神經牽涉致放射性腹痛，常見有急性肺炎、急性胸膜炎，心絞痛，心肌梗死、肺動脈栓塞。

2.3.3 脊椎增生性骨關節炎，脊柱結核、腫瘤、損傷致脊神經受壓迫或刺激等。

2.4 患者是否患有潛在的常被掩蓋的疾病？

如急性肺炎和胸膜炎、急性腸系膜淋巴結炎、腹型過敏性紫癜、原發性腹膜炎、糖尿病、尿潴留、鐮狀細胞貧血危象、鉛中毒，某些全身性或其他系統的疾病，如血卟啉病、低血鉀癥、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病等以及最容易被忽略的傳染科的疾病，如流行性出血熱，其不典型表現會表現為急腹癥。

2.5 患者是不是有什么話還沒有說？

醫生還必須考慮患者是否還有什么隱瞞的事情沒有說或沒有全說。可詢問患者的衛生條件、飲食習慣，是否被老鼠、蚊蟲叮咬，是否到過疫區，患者是否有癔癥，是否有吞服異物，是否有自殺行為等，這些均可為診斷疾病提供幫助。

綜合醫院的專科醫生每天接待的大多是主動來醫院就診的患者，接觸固定的病種，疾病譜是非常單一的，專科醫生的思維定勢是找到客觀的證據，明確疾病診斷，然后治愈疾病。正如該案例，為減少診斷的不確定性，患者入院后醫生首先考慮自己專科中可能性最大的疾病，鎖定為急性胰腺胰，并圍繞胰腺炎完善各項檢查，以尋找充足的證據明確診斷，減少診療失誤。而全科醫生面對的疾病譜廣泛[7]。全科醫生的服務對象是不分男女老少，不分科別,從內、外、婦產、小兒科到五官、口腔、皮膚、腫瘤、傳染科，什么病都可能遇到，什么病都要解決，思考問題也應十分廣泛，與專科醫生相比，所涉及的疾病譜顯然要大得多。全科醫生是針對個人、家庭及社區提供經濟、方便、有效保健服務，進行生命與健康全過程、全方位負責的醫生[8]。患者找全科醫生時往往不是為了解決某一專科疾病，其問題可能涉及多學科、多系統及多因素，可能是病源生物性疾病，也可能是心理行為性疾病。解決這些問題的方法和防治手段不是單一的，而要全方位考慮、多方面尋找。基于這一臨床工作特點，如果該患者就診于社區服務中心，接診的是全科醫生，則診療過程大不相同。全科醫生會考慮引起該癥狀的所有疾病，容忍一切不確定性，根據幾率將疾病排序，避免遺漏危急重癥，減少危害。而流行性出血熱是病毒引起的自然疫源性疾病，隨著衛生條件的提高，目前已少見，尤其是城市，因此，三甲醫院的醫生很少遇見該疾病，對疾病了解少，容易忽視，且該患者流行性出血熱以腹痛伴惡心嘔吐為首發表現，臨床表現不典型，再加上專科醫生的思維定勢，直接造成了早期診斷的困難以至被漏診、誤診，這就需要全科醫生基于整體醫學觀的系統整體性的思維方式和以患者為中心的服務觀念[9]。但是，無論是全科醫生還是專科醫生，其共同目標是救死扶傷。社區發現危急重癥后，只有轉診到三甲醫院才能做好后續的治療。因此，只有專科醫生與全科醫生分工合作，各取其長，才能提供高質量的整體性服務，充分滿足患者的需要。

[1] 孫濤,王倩.以發熱、嘔吐為首要表現的流行性出血熱2例分析[J].實用醫學雜志,2013,29(20):3416.

[2] John Murtagh，梁萬年.安全的診斷策略[M].4版.全科醫學.北京:人民軍醫出版社,2012:20.

[3] 孫莉莉,劉妍,劉文莉,等.急腹癥致急診醫師誤診2例報道[J].中國急救醫學,2012,32(12):1156-1157.

[4] 李輝.婦產科急腹癥的常見臨床表現[J].醫學信息,2013,26(10): 440-441.

[5] 王陶然.妊娠期急腹癥的診治策略和結局[J].臨床和實驗醫學雜志, 2014,13(6):486-489.

[6] 農海珍.妊娠合并外科急腹癥68例臨床分析[J].當代醫學,2013, 19(35):55.

[7] 鄭亞楠.淺談全科醫生的臨床思維方法與診斷模式[J].醫學美學美容（中旬刊）,2014(10):226-227.

[8] 石永發,劉光遠,騰華安,等.全科醫生進家庭社區運作模式新表[J].中國衛生事業管理,2004(6):331-333.

[9] 吳春容.全科醫生與專科醫生的區別[J].中華全科醫師雜志,2002,1(1): 33-35.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.004

江蘇 210009 東南大學附屬中大醫院全科醫學科 （許興華 陳文姬）