血液凈化方式處理尿毒癥的效果觀察與改善內環境的對比分析

嚴江正

[摘要] 目的 觀察和對比分析血液凈化方法在處理尿毒癥的效果以及改善內環境的作用。 方法 隨機抽取144例尿毒癥者，根據隨機數字表法按照1∶1比例將144例尿毒癥患者隨機分為三組，即A組、B組和C組，A組采用普通血液透析（HD）、B組予以血液透析濾過（HDF）、C組給予血液透析聯合血液灌流（HD+HP），且對三組患者血紅蛋白、血漿白蛋白、血脂、頸動脈粥樣斑塊面積、血BUN、血Cr、血磷、β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、血同型半胱氨酸水平予以對比分析。 結果 C組血紅蛋白高于A組、血漿白蛋白含量高于A組與B組；C組、B組TG水平低于A組、HDL水平高于A組，C組TG水平低于B組、HDL水平高于B組，斑塊面積C組、B組小于A組，C組和B組相比無差異；三組患者治療后，血BUN、血Cr、血磷（P）水平均較治療前下降，而三組患者清除率相比無差異；B組和C組β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、血同型半胱氨酸水平較治療前下降，且B組和C組清除率高于A組，B組和C組相比無差異。 結論 三種凈化方法在處理尿毒癥方面均有效，但HD+HP方法能有效預防貧血等并發癥發生，其效果更佳。

[關鍵詞] 血液凈化；尿毒癥；內環境；對比

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2016）01-198-05

[Abstract] Objective To observe and analyze the effect of blood purification in treatment of uremia. Methods 144 patients with uremia were randomly selected， according to random number table method （the proportion of 1∶1， 144 uremia patients） were randomly divided into three groups， group A， group B and group C； Group A were given regular hemodialysis （HD）， group B received continuous veno-venous hemodiafiltration （HDF）， group C were given hemodialysis union blood perfusion （HD+HP）， and three groups of patients with hemoglobin， serum albumin， blood fat， carotid atheromatous plaque area of blood， blood BUN， Cr， blood phosphorus， beta 2 microglobulin， parathyroid hormone （PTH）， blood homocysteine levels were compared and analyzed. Results Group C of hemoglobin was higher than that in group A， plasma albumin content was higher than that of group A and group B； Group C， group B TG level lower than that in group A， HDL levels higher than that of group A， group C TG level lower than that of group B， HDL levels higher than that of group B， plaque area of group C， group B was less than group A， group C compared with group B no difference； Three groups of patients after treatment， blood BUN， Cr blood， blood phosphorus （P） level was decreased， the clearance and three groups of patients was no difference compared； Group B and group C beta 2 microglobulin， parathyroid hormone （PTH）， blood homocysteine levels before the treatment was declining， and the clearance rate of group B and group C was higher than that of group A and group B compared with group C was no difference. Conclusion Three kinds of purification methods are effective in the treatment of uremia， but HD+HP method can effectively prevent the complications， such as anemia， its effect is better.

[Key words] Blood purification； Uremia； Internal environment； Contrast

尿毒癥作為因各種原發性或繼發性腎臟疾病進展所致的腎功能衰竭階段，其腎臟機構以及功能發生不可逆性損害，引發機體內大量代謝產物無法及時有效排除[1]，而大量堆積于體內，造成水、電解質、酸堿平衡紊亂等內環境失調，致使心腦、血液系統以及骨骼系統受損，最終誘發多臟器功能嚴重衰竭而死亡[2]；目前對于該病的處理，以腎臟移植為最有效的治療方法，但鑒于腎源及經濟等多方面因素影響，多數患者無法及時采用腎臟移植術，所以血液凈化被視為處理尿毒癥的基本手段，廣泛應用于臨床[3-4]，本研究現對不同血液凈化方法處理尿毒癥的效果以及對機體內環境的影響加以對比、分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2013年2月～2015年6月在本院隨機抽取144例尿毒癥患者，所有患者符合尿毒癥診斷標準[5]，即慢性腎功能不全尿毒癥期；其中男78例、女66例，年齡36～70歲、平均（61.0±3.5）歲，透析時間4～49個月、平均（18.0±2.4）個月；原發疾病分類：慢性腎小球腎炎54例、糖尿病腎病30例、間質性腎炎24例、腎病綜合征24例、原因不明12例，文化程度分類：初中及以下48例、高中及中專62例、大專及以上34例，所有患者病情穩定；在患者簽署本次研究知情同意書后，根據隨機數字表法將144例尿毒癥患者隨機分為三組，即A組、B組和C組，利用統計學軟件SPSS16.0對三組患者年齡、性別、病程、原發疾病等一般資料處理分析后，結果顯示三組患者無明顯統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。同時本次研究符合醫學倫理要求。

1.2 排除標準

（1）精神疾病、認知功能下降以及語言障礙等原因無法配合本次研究；（2）妊娠及哺乳婦女；（3）近三個月內存在嚴重急、慢性感染、心力衰竭、活動性肝炎、不穩定性心絞痛及手術史；（4）合并惡性腫瘤；（5）研究期間，患者出現嚴重不良反應，如心腦血管并發癥、嚴重心率失常等致使患者無法堅持研究；（6）患者病情、用藥、血管通路等因素發生重大變化，對研究結果可能造成影響；（7）其他原因造成患者難以繼續研究。

1.3 血液凈化方式

三組患者均采用德國費森尤斯血液透析濾過機，碳酸氫鹽透析液，給予普通肝素抗凝處理（根據患者具體而定，凝血功能正常、無出血傾向時，常規予以全身肝素化抗凝，首劑量按照體重0.3～0.5mg/kg計算，追加6～12mg/h；老年患者或存在輕度出血傾向時，可小劑量肝素追加1.5～3mg/h；具有嚴重出血傾向，例如PT 明顯延長、PLT計數低于50×1012/L或存在活動性出血者予以無肝素化透析，利用生理鹽水對管路予以沖洗1次/h），透析期間所有患者均不予以活性維生素D3制劑。

A組予以普通血液透析（HD），即利用費森尤斯F6聚礬膜透析器，每次透析4h、3次/周，透析期間體重增長0～5kg、凈脫水量依據病情所設（通常是體重的4%～5%），血流量在200～250mL/min、透析液流量在500mL/min。

B組予以血液透析濾過（HDF），即血液透析與血液濾過交叉進行，其中血液濾過利用費森尤斯F60聚礬膜透析器進行、每月予以兩次、血流量控制在200～250mL/min，置換液前稀釋，置換液總量控制在20～36L；血液透析同A組。

C組采用血液透析聯合血液灌流（HD+HP），即血液透析聯合血液灌流，血液透析2次/周（方法同A組），血液灌流每月兩次，采用串聯的方式進行，即將灌流器中空氣予以充分排出，串聯于透析器之前，每次先行2h血液灌流，將灌流器取下，繼續給予2h血液透析，每次共計4h，血液流量控制在100～200mL/min；其中灌流器為樹脂灌流器，吸附器含有吸附劑材料為苯乙烯/二乙烯苯大孔吸附樹脂，孔徑平均在13～15nm，粒徑6～10mm。

1.4 觀察指標

對研究人員進行統一培訓、統一指導，在血液凈化前后，于平臥位下抽取患者8～10mL靜脈血、分離血清，同時對以下指標進行檢測，包括血紅蛋白、血漿白蛋白、β2微球蛋白、血脂、尿素（BUN）、肌酐（Cr）、血磷（P），甲狀旁腺激素（PTH）以及同型半胱氨酸水平，同時利用彩超對頸動脈粥樣斑塊予以檢測，其中β2微球蛋白采用放射免疫法，甲狀旁腺激素（PTH）、同型半胱氨酸采用雙抗體夾心-酶聯免疫吸附法測定。

1.5 統計學方法

利用統計學軟件SPSS16.0進行處理分析，符合正態分布的計量資料采取t檢驗，其中組間比較采用成組t檢驗、組內比較采取配對t檢驗且采用（）表示；計數資料采取多個構成比比較的x2檢驗，將檢驗水準設定為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前及隨訪半年后血紅蛋白、血漿白蛋白水平比較

結果顯示隨訪半年后，C組血紅蛋白高于A組、血漿白蛋白含量高于A組與B組，見表2。

2.2 三組患者治療前及隨訪半年后血脂水平及頸動脈粥樣斑塊面積比較

結果顯示隨訪半年后，C組、B組TG水平低于A組、HDL水平高于A組，C組TG水平低于B組、HDL水平高于B組，斑塊面積C組、B組小于A組，C組和B組相比無差異，見表3。

2.3 三組患者單次治療前后BUN、血Cr清除、血磷（P）清除比較

結果顯示三組患者治療后，血BUN、血Cr、血磷（P）水平均較治療前下降，而三組患者清除率相比無差異，見表4。

2.4 三組患者單次治療前后β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、血同型半胱氨酸水平比較

結果顯示B組和C組β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、血同型半胱氨酸水平較治療前下降，且B組和C組清除率高于A組，B組和C組相比無差異，見表5。

3 討論

3.1 尿毒癥者內環境變化

尿毒癥患者由于腎單位嚴重受損，腎臟基本生理功能進行性減退或喪失，致使排毒能力顯著下降，從而引起機體內代謝產物堆積、水電解質平衡失調以及酸堿發生紊亂等一系列變化，進而造成機體內環境無法正常維系，出現異常[6-7]；尤其是無法及時有效排除的毒素，能夠對機體各組織和器官造成極大影響[8]。研究顯示尿毒癥患者所產生的毒素包括小分子物質（分子量不超過300D，例如尿素、肌酐等）、中分子物質（分子量介于300D～5000D，例如β2微球蛋白、甲狀旁腺激素）和大分子物質（分子量超過5000D，包括蛋白結合物質，例如血同型半胱氨酸）[9-11]。

3.2 血液凈化

血液凈化是一種利用物理、化學或免疫等方法對機體內多余的水分、血中的代謝產物、毒素、自身抗體、免疫復合物等物質予以有效清除的方法，同時還能對機體內所需的電解質、堿基等進行補充，有助于維持水電解質和酸堿平衡，從而達到調節機體內環境、維持臟器基本功能的目的[12]；其方法包括血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流等；然而各種凈化方式各有優缺點[13]，所以積極對比分析不同凈化方式的治療效果以及對尿毒癥患者機體內環境影響加強觀察，能夠為臨床合理選取相應血液凈化方法提供參考依據，有助于控制病情、降低并發癥發生率、改善患者生活質量等[14-16]。

3.3 不同血液凈化方法效果比較

鑒于上述原因，本文將普通血液透析（HD）、血液透析濾過（HDF）、血液透析聯合血液灌流（HD+HP）予以對比分析，從表2結果可知，隨訪半年后，HD+HP血紅蛋白水平高于HD、血漿白蛋白含量高于HD、HDF，說明三種方法均能有效預防腎性貧血以及營養不良等，但HD+HP方法效果優于其他兩種，從而更有助于改善患者生活質量；同時表3數據顯示，HD、HDF和HD+HP患者TG水平均較治療前下降，而HDF和HD+HP下降更為明顯，同時頸動脈斑塊面積顯示采用HDF和HD+HP者，斑塊小于HD者；另外結合表4、表5數據對比顯示，HD、HDF和HD+HP三種方法均能有效清除血BUN、血Cr、血磷水平，且無明顯差異；然而在清除β2微球蛋白、甲狀旁腺激素（PTH）、血同型半胱氨酸方面，HDF和HD+HP優于HD（P<0.05）。

總而言之，參考上述數據，以及以往臨床經驗，本文認為三種凈化方法在處理尿毒癥方面均有效，但HD+HP方法能有效預防貧血等并發癥發生，因此其效果更佳，所以在臨床中，制定合理的凈化方案、互相補充，方能進一步提高治療效果、改善患者內環境，延長生存時間。

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（收稿日期：2015-10-23）