輕比重單側腰麻對高血壓患者髖關節置換術血流動力學及應激反應的影響

陳運良　熊朝暉　王波

[摘要] 目的 觀察輕比重單側腰麻對高血壓患者髖關節置換術血流動力學及應激反應的影響。 方法 回顧分析研究擇期髖關節置換術的患者60例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，合并原發性高血壓，分為兩組：常規腰麻組（A組）和輕比重單側腰麻組（B組），分別評定麻醉效果，記錄麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）、術后12h（T3）的平均動脈血壓（MAP）、心率（HR），同時在各時點抽取靜脈血測定血漿中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（CORT）的濃度，記錄術中及術后的不良反應。 結果 兩組患者麻醉效果均滿意，差異無統計學意義（P>0.05）。與A組比較，B組患者在T1、T2時的MAP更高，HR更低，差異有統計學意義（P<0.05）；與A組比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更低，差異有統計學意義（P<0.05）； 結論 輕比重單側腰麻對高血壓患者髖關節置換術血流動力學影響小、應激反應輕、不良反應少，優于常規腰麻。

[關鍵詞] 輕比重單側腰麻；高血壓；髖關節置換；血流動力學；應激反應

[中圖分類號] R684 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2016）01-09-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of hemodynamic and stress responses of hypobaric unilateral spinal anesthesia in hip replacement in patients with hypertension. Methods Retrospective analysis sixty patients with hypertension，ASA physicalⅡor Ⅲ，scheduled for hip replacement surgery were devided into two groups with 30 cases each.Group A received general spinal anesthesia and group B received hypobaric unilateral spinal anesthesia.The anesthetic effect were measured.Venous blood was taken before anesthesia（T0），the start of operation（T1），the end of operation （T2）and 12 hours after operation（T3） for determination of plasma noradrenaline（NE），adrenaline（E） and cortisol（CORT）.MAP and HR at T0-3 were recorded. Results All patients achieved satisfactory block.Compared with group A，there were less changes in MAP and HR in group B at T1 and T2（P<0.05）.The level of NE，E and CORT at T1，T2 and T3 were lower than group A （P<0.05）. Conclusion Hypobaric unilateral spinal anesthesia provided less hemodynamic changes and stress responses in hip replacement surgery in patients with hypertension.

[Key words] Hypobaric unilateral spinal anesthesia；Hypertension；Hip replacement surgery；Hemodynamic；Stress responses

髖關節置換術的常用麻醉方法有硬膜外麻醉、腰麻與氣管插管全身麻醉[1]。高血壓患者的麻醉要求對患者循環系統功能影響小，應激反應輕，因此麻醉方式的選擇尤其重要[2]。硬膜外麻醉起效較慢，常常發生麻醉阻滯不全[3]；全身麻醉在插入與拔出氣管導管時往往引起劇烈的應激反應；常規腰麻因阻滯范圍廣泛，麻醉部位的血管擴張導致回心血量減少；這些因素都可使患者產生強烈的應激反應與血壓劇烈波動，在高血壓患者誘發心腦血管事件[4-6]。

本研究對高血壓患者髖關節置換術采用輕比重單側腰麻的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2014年1月～2015年4月，擇期行一側髖關節置換術的患者60例，年齡48～83歲，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅱ或Ⅲ級[7]，其中男34例，女26例。所有患者均合并有原發性高血壓，高血壓病史2～19年，平均7.8年，其中規律服用抗高血壓藥物者51例，未規律服用藥物者9例，血壓控制良好者54例，血壓控制不佳者6例。排除標準：對局麻藥過敏者；合并有嚴重的心肺疾病者；脊柱畸形或麻醉穿刺部位感染者；貧血及凝血功能異常；術中出血量>500mL；手術時間>2h；術后鎮痛效果不滿意，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）>3分者[8]。本研究獲廣安市人民醫院醫學倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。60例患者隨機分為常規腰麻組（A組）和輕比重單側腰麻組（B組），兩組患者間年齡、性別、身高、高血壓病程、高血壓控制狀況差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者入室前均肌注阿托品0.5mg，魯米那鈉0.1g。入手術室后予面罩吸氧5～8L/min，多功能生命體征監護儀監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2），開放上肢靜脈通路，麻醉前輸入乳酸林格氏液10mL/kg以擴充血容量。所有患者均采用健側臥位，取第3、4腰椎（L3～4）間隙為麻醉穿刺點，采用腰硬聯合阻滯針穿刺，A組穿刺成功后向頭側以0.1mL/s的速度推注0.375%等比重羅哌卡因（陜西博森生物制藥股份集團有限公司，H20052198，批號：130810）3mL+0.75%羅哌卡因1.5mL，患者腦脊液1.5mL，B組穿刺成功后向頭側以0.1mL/s的速度推注0.375%輕比重羅哌卡因3mL（0.75%羅哌卡因1.5mL，無菌注射用水1.5mL），兩組患者均置入硬膜外導管以行術后鎮痛。麻醉后若收縮壓<90mm Hg或血壓下降幅度超過基礎值的20%，則靜脈注射麻黃堿5～10mg；若HR<50/min則靜脈注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 觀察指標

記錄兩組麻醉效果：感覺阻滯起效時間（給藥后出現發熱或麻木的時間）、運動阻滯起效時間（無力抬起下肢的時間）、最大感覺阻滯時間（達到完全無痛的最高平面的時間）、最大運動阻滯時間（達到最大的Bromage評分時間）；記錄麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）、術后12h（T3）各時點的平均動脈血壓（MAP）、HR，同時在各時點抽取靜脈血測定血漿中腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）（均采用高效液相色譜-電化學法）、皮質醇（CORT）（采用放射免疫法）的濃度。記錄術中及術后的不良反應。

1.4 統計學方法

應用SPSS14.0軟件進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用率（%）表示，采用x2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

兩組間感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、最大感覺阻滯時間、最大運動阻滯時間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 血流動力學變化

與A組比較，B組患者在T1、T2時的MAP更高，HR更低，差異有統計學意義（P<0.05），與T0比較，A組患者在T1、T2時的MAP更低，HR更高，差異有統計學意義（P<0.05）；與T0比較，B組患者在T1、T2、T3時的MAP、HR變化差異無統計學意義（P>0.05）。B組患者血流動力學更穩定，見表2。

2.3 應激反應

與A組比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更低，差異有統計學意義（P<0.05），與T0比較，A組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT更高，差異有統計學意義（P<0.05）；與T0比較，B組患者在T1、T2、T3時的E、NE、CORT變化差異無統計學意義（P>0.05）。B組患者術中及術后的應激反應不顯著，見表3。

2.4 不良反應

A組術中低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、術后尿潴留發生率較B組高，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

隨著社會老齡化及人們工作生活的壓力增大，高血壓的發生率不斷升高，合并高血壓的手術患者數量增加，高血壓患者常常合并靶器官的損害，麻醉與手術可引起血壓的波動及強烈的應激反應，加重靶器官的損害導致麻醉危險性明顯增加，因此，根據手術種類選擇合理的麻醉方法對于高血壓患者來說尤其重要[9]。單側腰麻是通過在蛛網膜下腔注入與腦脊液比重不相等的麻醉藥液達到麻醉一側軀體的麻醉方法[10]，由于麻醉效果局限于一側軀體，由麻醉引起的組織血管擴張相對較少，血壓下降不明顯，所以麻醉期間患者的循環功能更穩定，更適合高血壓患者[11]。

單側腰麻常用藥液有輕比重與重比重兩種，由于輕比重藥液具有上浮的特性，麻醉時要求被麻醉部位在上方[12-13]。髖關節置換術患者術前常有較長時間的臥床，循環功能儲備下降，合并高血壓者下降更顯著，麻醉后體位變動極易引發血壓的劇烈變化甚至心跳驟停，本研究采用輕比重羅哌卡因作為麻醉藥液，麻醉體位與手術體位一致，麻醉后無需改變患者體位，有利于循環功能的穩定[14]。本研究中輕比重單側腰麻組與常規腰麻組在麻醉起效時間及麻醉效果上無差異，表明輕比重單側腰麻與常規腰麻一樣具有起效快速、阻滯完善的優點。腰麻時藥物直接作用于脊神經根，使傷害性刺激沖動不能傳入中樞神經系統而產生麻醉作用，同時，由于交感神經被阻滯，受神經支配的相應區域血管擴張，回心血量減少較易發生低血壓，高血壓患者血管壁彈性差，更易發生術中血壓下降[15]。有文獻報道，單側腰麻由于麻醉范圍局限，麻醉期間患者循環功能更加穩定，本研究中輕比重單側腰麻組在手術開始與結束時MAP與HR波動更小，低血壓發生率更低，與文獻報道一致[16]。

應激反應是指機體在受到各種內外環境因素刺激時所出現的非特異性全身反應，通過一系列機制引起全身各系統尤其是心血管和代謝的變化。適度的應激反應有利于機體應對各種緊急狀況，但過度的應激反應可引起機體各主要器官功能紊亂甚至衰竭死亡[17]。循環功能不穩定、惡心嘔吐、術后尿潴留、術后疼痛等是引發圍術期過度應激反應的重要因素[18]，本研究排除術后鎮痛效果不佳、VAS評分>3分的患者以減少對實驗結果的干擾。血漿中腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇濃度是反映機體應激反應水平的重要指標，在本研究中，與常規腰麻組比較，輕比重單側腰麻組在術中及術后前述指標值更低，與術前比較變化更小，說明輕比重單側腰麻的患者圍術期應激反應輕，可能與單側腰麻時循環功能穩定、術后健肢可早期活動、不良反應少等有關。

綜上所述，本研究表明0.375%輕比重羅哌卡因單側腰麻用于高血壓患者髖關節置換術循環功能穩定、應激反應輕、不良反應少、患者滿意度高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉禎慶，孫衛楠，李鑫，等.等比重布比卡因單側腰麻在高齡患者下肢骨科手術的應用觀察[J].山東醫藥，2011，51（38）：105-106.

[2] James FM，Ra Dyer，Rayner BI，et al.A modern look at hypertension and anesthesia[J].Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia，2014，17（2）：168-173.

[3] 王丁木，包全堂，劉明利.單側腰麻用于老年人手術對血流動力學的影響及作用時間的觀察[J].按摩與康復醫學，2011，2（9）：538-540.

[4] Borsook D，George E，Kussman B，et al.Anesthesia and perioperative stress：consequences on neural networks and postoperative behaviors[J].Porg Neurobiol，2010，92（4）：601-612.

[5] 鄧友明，殷國平，張維峰，等.單側腰麻聯合硬膜外麻醉在80歲以上患者髖關節置換術中的應用[J].中國臨床研究，2015，27（2）：214-216.

[6] 陳衛東.輕比重布比卡因加芬太尼單側腰麻在老年人工股骨頭置換術中的應用[J].中國醫藥科學，2011，1（20）：100-101.

[7] 鄧小明，姚尚龍.現代麻醉學[M].第4版.北京：人民衛生出版社，2013：1016-1029.

[8] 郭一閩，王忱.輕比重羅哌卡因單側腰麻用于單側下肢創傷手術對PCEA的影響[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（1）：46-48.

[9] 熊朝暉，陳運良，秦素蘭，等.單側腰麻用于高齡患者髖關節置換術的臨床觀察[J].四川醫學，2014，35（8）：987-989.

[10] 吳玉貴，劉偉.輕比重布比卡因單側腰麻在高齡髖關節置換術的應用[J].江西醫藥，2013，48（10）：919-920.

[11] Ewa K，Piotr M，Bozena P，et al.Effectiveness and safety of unilateral spinal anaesthesia[J].Anaesth Int Ther，2009，41（1）：30-33.

[12] 張杰.輕比重布比卡因腰麻在老年髖關節手術中的應用[J].中外醫學研究，2014，12（14）：131-132.

[13] 朱小勇.羅哌卡因單側腰麻在高齡患者下肢手術中的安全性與有效性評價[J].中國醫藥導報，2015，12 （10）：110-113.

[14] Canturk M， Kilci O，Ornek D，et al.Ropivacaine for unilateral spinal anesthesia：hyperbaric or hypobaric？[J].Revista Brasileira Anestesiologica，2012，62（3）：298-300.

[15] Manassero A，Bossolasco M，Ugues S，et al.Comparison of unilateral and bilateral spinal anesthesia with 2% hyperbaric prilocaine in day-case inguinal herniorrhaphy：a randomized controlled trial[J].Minerva Anestesiologica，2014，80（6）：685-691.

[16] Demirel I，Ozer A，Duzgol O，et al.Comparison of unilateral spinal anesthesia and L1 paravertebral block combined with psoas compartment and sciatic nerve block in patients to undergo partial hip prosthesis[J].European Review for Medical and Pharmacological Sciences，2014，18（7）：1067-1072.

[17] 彭明清，李敏，李遠，等.單側腰麻對老年髖關節置換手術應激反應影響的研究[J].重慶醫學，2012，41（22）：2258-2262.

[18] 丁友國，王信磊，帥軍，等.單側腰麻對下肢手術患者術后尿潴留影響的觀察[J].人民軍醫，2011，61（5）：396-397.

（收稿日期：2015-10-26）