大連市農村基層醫療機構發展對策研究

朱旭芳 姚翔宇

大連市農村基層醫療機構發展對策研究

朱旭芳 姚翔宇

農村衛生工作直接關系到農村的發展和農民的健康。加強農村基層醫療機構建設，是人人享有基本醫療衛生服務的重要基礎，也是實現小康社會、推進全域城市化的迫切需要。

農村基層醫療機構；服務能力；對比分析

為準確了解大連市農村衛生現狀，推進農村醫藥衛生體制改革順利進行，本研究對該市的農村衛生工作進行了全方面調研，旨在正確認識大連市農村衛生工作的形勢，深入分析面臨的問題和挑戰，研究對策，推動農村衛生工作健康發展。

1 資料與方法

1.1 資料采集 大連市衛計委工作人員組成14個調研組，深入到涉農區市縣，現場采集相關數據；部分數據來源于《大連市衛生統計年報匯編》。

1.2 研究對象和內容 大連市全部鄉鎮衛生院和村衛生室。主要研究農村衛生資源基本情況、服務能力、經濟狀況、基礎設施建設情況等。

1.3 研究方法 采取調查研究法及對比分析的方式進行研究。

2 結果

2.1 農村衛生資源概況 目前農村地區有鄉鎮衛生院及坐落在鄉鎮的縣級醫院105所，其中：坐落于鄉鎮的縣級醫療機構8所，地區中心衛生院6所，中心衛生院22所，一般衛生院69所（個別鄉鎮存在一鄉兩院）。按舉辦性質分類：鄉鎮衛生院97所，其中政府舉辦89所，非政府舉辦8所。全市鄉鎮衛生院編制床位3482張，實際開放床位3838張，占全市衛生機構床位數10.62%。

2.2 醫療衛生服務情況 2014年衛生院總診療人次265.7萬，占全市醫療機構總診療量10.59%，農民到衛生院平均就診1.18次；衛生院住院8.5萬人次，占全市住院總量8.76%，每百名農民到衛生院住院3.76人。2014年鄉鎮衛生院床位使用率45.79%，衛生院患者平均住院日6.6日。

鄉村醫生群體中具有高中學歷28人、中專及中等職業學歷2472人、初中學歷185人、小學學歷23人，中專和初中學歷是鄉醫的主要學歷構成，占83.4%。

3 討論

3.1 存在的問題

3.1.1 人員編制不足 各地區急需具有高學歷的衛生技術人才，據統計，全市鄉鎮衛生院缺崗衛生技術人員835人，其中：醫生（內、外、婦、中醫）約340人、醫技人員（檢驗、超聲、放射）274人、護理125人、公共衛生人員96人。多數地區在崗編制內職工總數均低于現有下達編制數，存在空編，具備招聘衛生技術人員的條件[1-2]。

3.1.2 財政補助機制急需調整 隨著基本藥物制度的實施，政府舉辦的鄉鎮衛生財政按照“核定任務、核定編制、核定收支、缺口補助”的方式進行補助[3-4]。導致一些衛生院存在大鍋飯現象，人浮于事，不能很好地調動醫務人員工作積極性。另外，多數地區政府補助資金存在不足的問題。

3.1.3 基本藥物制度實施遇到問題 一是基本藥物補助機制不合理，缺口補助的方式容易造成“吃大鍋飯”的現象。應該給予一定定額補助，同時鼓勵鄉鎮衛生院通過提高服務能力和水平增加收入，調動醫務人員工作積極性；二是門診23項補助標準過低，難以彌補實施基本藥物制度形成的經濟損失，且工作量統計復雜、誤差大；三是基本藥物品種過少，限制衛生院醫療服務能力，老百姓不滿意；四是基本藥物采購平臺缺貨，配送不及時。

3.1.4 村衛生室條件簡陋、管理松散落后 現有村衛生室都是分散管理，只憑鄉村醫生經驗管理，醫療質量和水平低下。此外，村衛生室存在服務手段和監督管理手段不到位，即缺少醫療信息管理平臺。村衛生室分散單干，管理松散，沒有與鄉鎮衛生院一體化管理，鄉鎮衛生院對其指導不到位。

3.1.5 鄉村醫生隊伍管理面臨諸多問題 大連市鄉醫隊伍面臨著年齡嚴重老化、學歷水平低、業務素質有限、社會保障嚴重缺失的現狀。繳納養老保險的鄉村醫生僅有21.3%；個別地區對鄉村醫生開展公共衛生工作補助不能及時到位，存在拖欠補助經費等問題。

3.2 農村衛生工作的對策

3.2.1 探索農村衛生綜合配套改革 按照“一鄉一院政府辦”原則，理順農村基層衛生服務管理體制[5-6]。督促各區市縣政府按要求將鄉鎮衛生院人員、業務、財務等劃歸區（市、縣）級衛生行政部門按職責管理，各鄉鎮（街道）政府按屬地化管理要求，協助開展公共衛生和基本醫療服務；鄉鎮衛生院承包到期立即收回，嚴禁再承包、租賃、轉讓。對于各基層醫療機構債務問題，可先暫時擱置，不能因債務問題妨礙基層醫療衛生工作的正常發展。對于因各種原因目前尚不能上化的地區，應充分發揮預防保健站的作用，以當地預防保健站為中心，全面管理、指導轄區內的各類基層醫療機構，做好基本公共衛生服務[7-8]。

3.2.2 改革收入分配方案及財政補助體制 目前各醫療機構實行收支兩條線，國家包工資、包五險一金、包收支差額，農村績效工資600元（其中可變動部分僅占40%，即240元），市內績效工資900元（已固定在工資單內），超支給補，超收全部上交不獎。工作量雖作為考核指標，但沒有實際意義。導致目前醫療機構醫務人員多治病少治病收入都一樣，多治病還要多擔風險，工作沒有積極性，推諉患者現象比較嚴重。建議完善收入分配制度，全面落實職工績效工資制度。建立以服務質量和服務數量為核心，以崗位責任和工作業績為基礎的績效考核辦法，適當提高獎勵性績效工資所占的比重，即在保證基本工資和五險一金等基礎上擴大績效工資的比例，績效工資不低于2000元，60%由政府撥付（留10%根據年終考核發放），40%由自己創收，超支不補，超收獎勵。超收部分完全由醫療機構內部按政府規定支配，即20%用于機構發展，20%用于債務，30%用于職工福利，30%用于職工績效獎勵的補充。

3.2.3 充分調動院長工作積極性 建議一：對院長制定年度工作目標，切實完善院長考核辦法，加強考核力度，同時加大對院長的獎罰力度，院長日常在本機構內只拿固定績效工資，由政府額外撥付資金年終根據考核結果予以獎勵，平均4～5萬元/人。建議二：區市縣級醫院管理干部、科室副主任、干部備選人員，每人一年期限下放基層醫療機構任院長或副院長，從管理、醫療等多方面扶持加強基層醫療機構，使之走入良性運轉軌道。將其作為考評依據納入考核體系。

3.2.4 制定傾斜政策，招聘基層醫務人員 面向社會招聘普通高等醫學院校大專及以上學歷的應往屆畢業生，經市直和縣級醫院培訓2年合格，并取得執業助理醫師以上資格證書后，到基層醫療機構工作。

設立人才培養專項基金，并列入財政預算，依托大專院校和市級醫院的力量，采取到上級醫院掛職鍛煉、專業進修、短期培訓、參加醫學繼續教育及上級技術人員來院指導等多種方式加強在職人員的培訓，重點加強基層各學科帶頭人的培養。

3.2.5 加強衛生院基礎設施建設 啟動第二輪公共衛生服務體系建設。本著開展工作必須、合理利用現有資源、經濟適用的原則，重點裝配數字X光機、彩超（B超）、全自動生化分析儀、心電圖、血球計數儀等設備，提升基層醫療機構設備標準和服務能力。結合智慧衛生基層信息化建設，所有配置設備都預留數字化接口，使基層醫療機構儀器設備數字化、智能化，并與莊河市縣醫院和大連市級醫院聯網，實現遠程診斷的功能，提升基層醫療機構診斷能力和服務水平[9]。

3.2.6 大力推進鄉村衛生組織一體化管理 實行鄉村一體化管理的村衛生室，優先作為新農合門診定點、承擔基層基本公共衛生服務和實施基本藥物的提供機構，享受政府相關財政補助。整頓全市村衛生室的布局，既要遵循一村一室的原則，也要考慮到我市農村的實際情況，對于一個行政村有2所以上衛生室的，能合則合并，不能合并的由政府扶持一個衛生室，上劃鄉鎮衛生院管理，承擔公共衛生服務。鄉鎮衛生院、村衛生所的人財物實行統一管理，將人員工資經費、機構運行經費和大修大購經費納入區市縣級財政預算。新建村衛生室，按照《大連市村衛生室建設標準》其建筑面積不少于80 m2，且布局合理。在一體化基礎上，年內實現50%村衛生室和農民簽約服務。

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[2] 吳金斌.淺論醫療服務中的風險與防范[J].中國誤診學雜志,2001, 1(7)：1076-1077.

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[4] 溫惠娟,曾愛蓮.建設先進醫院文化,提高服務質量[J].右江民族醫學院學報,2011,33(4)：581-582.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.010

遼寧 116037 大連市婦女兒童醫療中心 （朱旭芳） 大連市衛生和計劃生育委員會 （姚翔宇）