重癥胰腺炎與早期血流動力學改變及液體復蘇

范潔 賀喜強 蔡傳湘

重癥胰腺炎與早期血流動力學改變及液體復蘇

范潔 賀喜強 蔡傳湘

本文就急性重癥胰腺炎的早期血流動力學改變及液體復蘇進行系統闡述，通過早期綜合監測及復蘇干預，阻斷病情進一步加重，對于保護器官功能、防治并發癥等具有重要臨床意義。

急性重癥胰腺炎；血流動力學；液體復蘇

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前ICU中常見的危重疾病之一,其病情險惡、并發癥多、病死率較高，20世紀80年代，多數病例死于疾病早期，盡管近20年來臨床對胰腺炎的治療取得了長足的進步,但病死率仍高達10%～25%。由于在重癥胰腺炎早期存在低血容量休克，組織低灌注，易出現急性腎損傷，急性肺損傷（acute lung injury，ALI）及多器官功能衰竭（multiple organ failure，MODS），因此早期積極的液體復蘇，迅速恢復內臟有效灌注，糾正電解質紊亂是防治MODS的關鍵。本文就SAP早期血流動力學改變及液體復蘇進行詳細闡述。

1 血流動力學改變

1.1 容量狀態 低血容量通常發生在SAP的初始階段并與其嚴重程度相關。此時由于爆發性的全身炎性反應(systemic inflammatory reaction，SIRS),毛細血管內皮細胞嚴重損傷,循環中液體驟然大量外滲,造成有效血容量不足，在實驗性AP[1]，血管內容量在2小時內可減少19%，6小時后可減少30%，而最初的24小時補液可能達到10L,這種液體復蘇可能造成富含蛋白質的液體滲出到肺泡、胸腔、腹腔，從而表現為進行性加重的體腔積液、組織水腫,和嚴重的分布性休克。

1.2 心臟指數 重癥胰腺炎相關的血流動力學改變在沒有明顯的膿毒血癥前就可能已經發生了，其改變可能在重癥胰腺炎的最初階段甚至先于診斷前[2-3]，研究顯示，SAP患者早期呈高動力循環狀態,心臟指數增加，總外周血管阻力降低，類似于膿毒癥的表現[4]，且左室每搏量降低提示心肌抑制[5-6]，少數病例報告證明局部室壁運動異常和短暫的應激性心肌病是由于區域功能障礙，一旦胰腺炎患者得到規范治療病情恢復，這些心肌改變亦能趨于正常[7-8]。另有研究顯示[9],外周血管阻力指數（peripheral vascular resistance index，SVRI）的變化不明顯,但肺血管阻力指數（pulmonary vascular resistance index，PVRI）有升高趨勢,反映SAP時肺循環阻力增加，肺存在微循環障礙。有研究[10]也證實,SAP時有大量中性粒細胞在肺中聚集,一方面機械性堵塞毛細血管致微循環障礙,另一方面釋放大量的毒性介質，導致ALI發生。SAP早期所致的血流動力學改變與臨床上單純因容量不足所致低血壓的動力循環狀態臨床表現不盡相同，患者可見心率加快,但外周脈搏有力,皮膚溫暖，如認識不足,易忽視此時機體發生的循環障礙,而錯失盡早治療機會。

1.3 代謝紊亂 SAP與許多代謝異常有關，如低鈣血癥，低磷血癥，可能引起血流動力學變化[11]。鈣離子濃度與心肌收縮力有直接相關性，而嚴重的低磷血癥經常發生在酒精依賴患者，由于低磷血癥，血清ATP減少,氧解離曲線產生不利變化，同時還可導致橫紋肌溶解癥和高鉀血癥，從而使心肌功能障礙，如每搏量下降，峰值血流速度降低，心肌收縮力下降[12]。

1.4 腹腔高壓 腹高壓(intra-abdominal hypertension, IAH)在SAP患者中的發生率大約為60%～80%,由于腹內壓升高，使下腔靜脈和門靜脈直接受壓致其血流量減少，從而使心輸出量（cardiac output，CO）減低；另外胸腔壓力升高致左室充盈壓增加，心肌順應性下降，亦使CO下降，而腹高壓還使全身血管阻力增加，明顯增加心臟后負荷，當心動過速不足以代償降低的每搏輸出量使心輸出量急劇下降時，循環衰竭將隨之發生[13-14]。

2 液體復蘇

在SAP急性反應期，合理的液體治療方案應在維持有效循環血容量及保障各組織器官的有效灌注時，盡量減少液體潴留，防治多器官功能障礙。目前建議，SAP急性反應期液體復蘇應遵循早期目標導向治療（early goal-directed therapy，EGDT）的基本原則[15]，SAP患者入院后，即給予積極的液體復蘇，如先給予晶體溶液500～1000mL，每小時250～300mL進行擴容,然后聯合應用晶體液和膠體液（晶膠體比例可按2︰1）進行容量復蘇，當容量擴充達到血流動力學穩定（即EGDT目標）后，則進入體液調整分布階段，適當減少輸入量及減慢輸入速度，并增加膠體液比例（晶膠體比例可按1︰1），調整液體分布，減少第三間隙液體潴留。

隨著醫學的發展，臨床監測手段的不斷增加，血流動力學及容量監測的水平亦在不斷前進，由最初心率、血壓、尿量的常規臨床監測到中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）,肺動脈嵌頓壓（pulmonary arterial pressure，PAWP）的壓力監測，由左右舒張末期容積（left and right end diastolic volume，L/ RVEDV）,每搏輸出量（stroke volume，SV）,心輸出量（cardiac output，CO）等的容量監測到利用心肺相互作用的呼吸周期血流改變，被動抬腿實驗，容量負荷實驗等容量反應性監測，重癥胰腺炎的血流動力學監測指標越來越多。雖然，臨床上不少研究常將CVP值作為復蘇目標,但它受右心泵血功能、循環血容量及體循環靜脈系統血管緊張度等因素影響，因此單用CVP反映心臟前負荷有很大的局限性[16]。而某研究通過監測與左心功能呈正相關的指標CO、CI、SV、SI、EF某一值呈現明顯降低趨勢或與左心功能呈負相關的射血前期時間（ejection time，PEP）和收縮時間比（contraction time ratio，STR）中某一值呈現明顯升高趨勢時，則應考慮是否已達到液體復蘇的平衡點，從而避免過度液體復蘇導致的肺水腫可能[17]。

需要注意的是，隨著急性期SIRS的逐漸消退，血管通透性逐漸改善,組織間隙的液體大量回輸至血管內，使血容量增加，患者血流動力學指標得到改善，尿量增多，臨床上甚至表現出總出量大于總入量的液體負平衡，這時如果仍大量補液可能引起液體超負荷,加重心肺負擔,使患者呼吸功能障礙加重,腹脹加重，此時即應控制輸液量,而不應該盲目地追加液體的輸注[18]。因此,對于SAP早期液體復蘇不能僅僅以恢復血流動力學為治療目標,更重要的是以SAP時毛細血管滲漏綜合征（capillary leakage syndrome，CLS）這一特殊病理生理機制為切入點,以改善器官微循環灌注和氧供氧需平衡為目標,制定更為細致的SAP早期液體復蘇治療新策略。

3 復蘇液體種類

有研究[19]認為SAP早期液體復蘇，無論膠體（如6%羥乙基淀粉130/0.4溶液）或晶體（如0.9%氯化鈉溶液）均能明顯改善血流動力學狀態，而膠體液有更好的擴容效果，能更好的維持血漿膠體滲透壓及血管通透性，更有利于改善胰腺微循環障礙，且對凝血功能影響輕微[20]，是SAP患者較好的早期復蘇液體。而早期晶體液復蘇有導致血管外肺水（blood vessel and lung water，EVLW）增加的危險；但不影響氧合功能。許春芳[21]等報道SAP早期大劑量萬汶聯合小劑量多巴胺可以更好的恢復循環血容量,改善組織灌注和氧供,避免多臟器功能不全的發生,從而顯著改善SAP 的預后。

綜上所述，SAP早期成功的液體復蘇治療對糾正組織低灌注，防治MODS等并發癥有著重要意義，而綜合分析多項血流動力學指標，準確判斷患者的血容量是容量復蘇的前提，早期、充分、兼顧個體化分析的液體復蘇治療方案能有效改善、穩定SAP的循環水平，從而縮短SAP患者的住院時間，減少醫療費用，降低死亡率。

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This article elaborated the early hemodynamic changes and fluid resuscitation in the severe acute pancreatitis, through early monitoring and recovery intervention, blocking further aggravate the condition, and it has important clinical significance for the protection of organ function, prevention of complications.

Severe acute pancreatitis；Hemodynamics；Fluid resuscitation

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.005

湖南 411100 湘潭市中心醫院 （范潔 賀喜強 蔡傳湘）