預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕的護(hù)理

王　潔

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預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕的護(hù)理

王潔

燒傷；面部瘢痕；預(yù)擴(kuò)張皮瓣；護(hù)理；皮瓣轉(zhuǎn)移；體位護(hù)理

燒傷病人常因瘢痕造成外觀和功能的改變而出現(xiàn)生理和心理變化，而面部瘢痕更讓病人難以接受，所以有面部瘢痕的病人對(duì)修復(fù)的要求更加強(qiáng)烈[1]。過(guò)去對(duì)于大面積面部瘢痕的修復(fù)主要采用自體皮移植術(shù)和局部皮瓣。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)生采取預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕，這樣既使其與顏面部色澤相似，便于轉(zhuǎn)移，又使皮瓣擴(kuò)張后變薄，面積增大，供區(qū)可直接縫合，克服了其轉(zhuǎn)移后面部局部臃腫、供區(qū)需要植皮等不足[2-3]。很多研究表明：采用擴(kuò)張后的胸三角穿支皮瓣修復(fù)面、頦、頸部瘢痕，術(shù)后外觀改善良好，效果較為滿(mǎn)意[2-4]。這種手術(shù)方式的出現(xiàn)讓病人有了更多的選擇，同時(shí)對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求。我院2013年1月—2015年9月有24例病人經(jīng)預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，均取得了滿(mǎn)意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2013年1月—2015年9月在我院經(jīng)預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕的病人24例，其中男20例，女4例，年齡16歲～40歲，均為燒傷后瘢痕攣縮畸形，行雙側(cè)胸三角皮瓣預(yù)擴(kuò)張16例，單側(cè)8例(其中2例在治療過(guò)程中由雙側(cè)改為單側(cè))。

1.2手術(shù)方法

1.2.1擴(kuò)張器置入根據(jù)病人胸廓及瘢痕大小選擇300 mL～500 mL擴(kuò)張器埋入一側(cè)或雙側(cè)胸壁。術(shù)后5 d～6 d開(kāi)始注水，每次20 mL～48 mL，5 d～7 d注水1次。一次注水量不宜過(guò)大，以防止擴(kuò)張皮瓣出現(xiàn)“妊娠紋”樣改變或大量毛細(xì)血管增生，影響修復(fù)效果。

1.2.2預(yù)擴(kuò)張胸三角皮瓣轉(zhuǎn)移擴(kuò)張注水足量后，取出擴(kuò)張器，切除部分瘢痕后進(jìn)行蒂在下的擴(kuò)張胸三角轉(zhuǎn)移皮瓣，用繃帶和耐樂(lè)固固定病人頭部位置，防止皮瓣撕脫。

1.2.3皮瓣斷蒂及延遲術(shù)轉(zhuǎn)移胸三角皮瓣2周左右開(kāi)始斷蒂訓(xùn)練，3周左右行斷蒂手術(shù)，利用蒂部修復(fù)剩余面部瘢痕。本組中有5例病人因面部瘢痕較大且累及下頜部，I期皮瓣形成時(shí)無(wú)法修復(fù)，先作1次延遲，5 d～7 d后再斷蒂，利用蒂部進(jìn)行修復(fù)。

2　結(jié)果

24例病人中，20例皮瓣存活，面部修復(fù)效果良好。2例因一側(cè)擴(kuò)張器注水期感染，取出擴(kuò)張器，由雙側(cè)改為單側(cè)手術(shù)。2例皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)遠(yuǎn)端局部青紫，其中1例經(jīng)對(duì)癥處理后情況好轉(zhuǎn)，1例皮膚壞死，進(jìn)行了植皮術(shù)。

3　護(hù)理

3.1心理護(hù)理面部燒傷病人常因有面部瘢痕，不敢面對(duì)人群、回歸社會(huì)，此類(lèi)病人往往表現(xiàn)為性格內(nèi)向、自卑、不愿與人交流，發(fā)生抑郁的比例明顯高于正常人群[5]。病人和家屬對(duì)手術(shù)抱有很高的期望，因此心理護(hù)理非常重要，既要讓病人有戰(zhàn)勝疾病的信心，又要使其能以平和的心態(tài)面對(duì)手術(shù)的一些意外，所以心理護(hù)理需要貫穿于治療與護(hù)理的全過(guò)程，注意病人的個(gè)性化需求。護(hù)士對(duì)待病人要親切和藹、尊重病人，與病人多交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理變化；對(duì)病人進(jìn)行正確的心理指導(dǎo)，使病人正確認(rèn)識(shí)手術(shù)過(guò)程、意義及要面臨的風(fēng)險(xiǎn)，以平和的心態(tài)對(duì)待手術(shù)；每次手術(shù)前后及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行宣教，消除病人的疑慮與擔(dān)憂。本組中2例病人因擴(kuò)張器注水期感染，取出一側(cè)擴(kuò)張器，心情低落；2例因皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)遠(yuǎn)端局部壞死而極度擔(dān)憂。護(hù)士要及時(shí)與病人交流，聽(tīng)取病人的主訴，安慰病人，同時(shí)與病人家屬進(jìn)行溝通，取得家屬的配合。

3.2擴(kuò)張器護(hù)理

3.2.1術(shù)后護(hù)理觀察局部皮膚情況，注意有無(wú)腫脹出血。24例病人術(shù)后均帶有引流管，給予接一次性引流裝置，妥善固定，觀察引流液的顏色與量。1例病人術(shù)后皮膚外敷料滲血較多，皮膚顏色青紫，通知醫(yī)生給予松解敷料、烤燈照射后第2天緩解。

3.2.2擴(kuò)張器注水時(shí)的觀察與護(hù)理感染是導(dǎo)致皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)失敗的常見(jiàn)原因之一[6-7]，所以擴(kuò)張器注水時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作流程[8]。協(xié)助醫(yī)生注水時(shí)嚴(yán)密觀察擴(kuò)張區(qū)皮膚顏色的變化，及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的感受。注水的速度適中，不可過(guò)快，液量不可過(guò)多，防止囊內(nèi)壓突然增高出現(xiàn)局部皮膚蒼白、血運(yùn)障礙、切口裂開(kāi)及中央擴(kuò)張區(qū)的皮膚越來(lái)越薄弱等情況。疼痛是擴(kuò)張過(guò)程中常見(jiàn)的癥狀，主要發(fā)生在注射過(guò)程中或一次注水量過(guò)多時(shí)，注水過(guò)程中應(yīng)與病人交流，告知注水后20 min～30 min疼痛會(huì)緩解，分散其注意力，緩解其緊張情緒。本組中對(duì)2例疼痛敏感的病人提前使用了鎮(zhèn)痛藥[9]；1例病人初次注水時(shí)疼痛劇烈，暫停注水，之后采取少量多次注水的方法。每次注水后記錄注水時(shí)間、注水量及病人反應(yīng)。

3.2.3注水期宣教擴(kuò)張器注水需3個(gè)月～4個(gè)月。本組中18例病人出院后定期來(lái)院注水，6例回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行注水。所以Ⅰ期術(shù)后出院健康宣教就顯得至關(guān)重要[10]。要指導(dǎo)病人預(yù)防感冒，防止因感冒后抵抗力下降，增加擴(kuò)張器感染的機(jī)會(huì)；避免到公共場(chǎng)合，并且遠(yuǎn)離危險(xiǎn)活動(dòng)區(qū)域；保持局部皮膚清潔，穿棉質(zhì)、寬松衣服，減少對(duì)皮膚的摩擦；隨著皮膚軟組織逐漸擴(kuò)大，局部皮膚軟組織的抵抗力和耐受力逐漸降低，應(yīng)避免抓撓皮膚，隨時(shí)觀察局部皮瓣的血運(yùn)情況，同時(shí)注意避免局部碰撞、壓迫、摩擦及利器穿刺擴(kuò)張器；避免到擁擠的公共場(chǎng)所活動(dòng)，以防發(fā)生意外；指導(dǎo)病人睡覺(jué)時(shí)取健側(cè)臥位，不要曬傷、燙傷皮瓣，防止蚊蟲(chóng)叮咬，不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

3.3皮瓣護(hù)理病人需要經(jīng)過(guò)至少兩次皮瓣轉(zhuǎn)移，因此，皮瓣觀察是護(hù)理的關(guān)鍵。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后給予烤燈照射， 并注意觀察皮瓣顏色，如皮瓣顏色較周?chē)w色變淺或變深，提示血液供應(yīng)不良，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理[11]。本組中2例病人皮瓣轉(zhuǎn)移后出現(xiàn)遠(yuǎn)端局部青紫，護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生，1例對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)，1例因皮瓣遠(yuǎn)端張力大、基底差而局部壞死；觀察毛細(xì)血管反應(yīng)，術(shù)后常規(guī)準(zhǔn)備彎盤(pán)及試管，用試管壓迫皮瓣皮膚至蒼白后迅速拿開(kāi)，皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，正常時(shí)間為1 s～2 s，如有異常應(yīng)給予重視[11]。

3.4體位護(hù)理由于胸三角皮瓣位置原因，轉(zhuǎn)移至面部后未斷蒂3周內(nèi)，病人頭部不能后仰，頸部活動(dòng)受限。因此，手術(shù)前后的體位護(hù)理至關(guān)重要。有些術(shù)者為保證體位，術(shù)后采用石膏將頭肩進(jìn)行固定[12]，但石膏質(zhì)硬，會(huì)引起局部皮膚問(wèn)題和病人不適，且不利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)皮瓣的觀察。我院術(shù)后大多數(shù)采用耐樂(lè)固(彈性繃帶)進(jìn)行體位固定，此次研究中24例均為耐樂(lè)固固定，增加了病人的舒適性，利于換藥與觀察，但對(duì)護(hù)理的要求更加嚴(yán)格。病人術(shù)后要將頭前屈3周左右，長(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)給病人帶來(lái)很大痛苦。而本組24例病人因手術(shù)前后進(jìn)行了耐心的解釋和詳細(xì)的圍術(shù)期的宣教，使病人都有了充分的準(zhǔn)備和足夠的信心，較快地適應(yīng)了術(shù)后特殊體位。

3.4.1皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)前訓(xùn)練為防止術(shù)后皮瓣蒂部牽拉，皮瓣術(shù)后需要2周左右的頭部前傾、肩部?jī)?nèi)收體位。如為雙側(cè)擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移，病人需保持頸部中立位。術(shù)前指導(dǎo)病人睡覺(jué)時(shí)頭部墊高，雙側(cè)肩部墊棉墊，坐起時(shí)頭部稍低頭，轉(zhuǎn)身時(shí)頭與身體同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，保持頭部中立位。如為單側(cè)擴(kuò)張后皮瓣轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)病人睡覺(jué)時(shí)頭部偏向患側(cè)，患側(cè)肩部墊棉墊，坐起時(shí)頭部稍低頭，并偏向患側(cè)。術(shù)前要向病人宣教體位的重要性，并進(jìn)行訓(xùn)練，強(qiáng)化病人的自我保護(hù)意識(shí)。

3.4.2皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后早期(2周左右)護(hù)理頭部墊高，用耐樂(lè)固或彈性繃帶固定病人頭部及肩部，防止病人頭部后仰。雙側(cè)手術(shù)保持頭部中立位，單側(cè)手術(shù)保證病人頭部偏向患側(cè)。同時(shí)注意觀察皮瓣蒂部顏色、是否有牽拉和扭轉(zhuǎn)。如有牽拉，及時(shí)調(diào)整病人體位。病人長(zhǎng)期保持頭部前傾、肩部?jī)?nèi)收體位，病人頸部肌肉過(guò)度拉伸，易產(chǎn)生酸脹感，每日早晚為病人進(jìn)行肩部按摩，指導(dǎo)并協(xié)助病人變換體位。

3.4.3皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后晚期(2周后)護(hù)理皮瓣成活后，為增加皮瓣蒂部延展性，更好地修復(fù)瘢痕部位，護(hù)士要指導(dǎo)病人每日多次訓(xùn)練，撤除頭下棉墊，頭稍抬起，以皮瓣蒂部有輕微拉伸、無(wú)疼痛感為宜。

3.5飲食護(hù)理病人手術(shù)次數(shù)多，病程長(zhǎng)，機(jī)體耗能大，應(yīng)指導(dǎo)病人多進(jìn)食高蛋白、高熱量及高維生素飲食。在皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，由于病人體位的影響，應(yīng)指導(dǎo)病人進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽。在斷蒂修復(fù)術(shù)后，因手術(shù)部位在面部，為保護(hù)創(chuàng)面，防止繼發(fā)感染，促進(jìn)愈合，早期指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化的流食，在面部腫脹消退、皮片成活后逐步改為普通飲食。

3.6斷蒂訓(xùn)練皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后2周左右開(kāi)始對(duì)蒂部進(jìn)行夾管訓(xùn)練，夾管時(shí)間從5 min開(kāi)始逐漸增加至1 h以上后就可行斷蒂術(shù)[13]。夾管訓(xùn)練7 d～10 d。夾管訓(xùn)練時(shí)要注意止血帶的壓力，如壓力過(guò)大，可能會(huì)引起蒂部局部皮膚壞死，壓力過(guò)小達(dá)不到訓(xùn)練效果。

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(本文編輯崔曉芳)

王潔，主管護(hù)師，本科，單位：100035，北京積水潭醫(yī)院。

R473.6

Cdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.041

1009-6493(2016)10C-3834-03

2015-11-25；

2016-09-06)

引用信息王潔.預(yù)擴(kuò)張胸三角穿支皮瓣修復(fù)面部瘢痕的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3838-3840.