內眼手術后角膜后彈力層脫離的臨床分析

曾曉莉，黃學文，趙鳳瓊

作者單位：(637000)中國四川省南充市中心醫院眼科

?

·臨床報告·

內眼手術后角膜后彈力層脫離的臨床分析

曾曉莉，黃學文，趙鳳瓊

作者單位：(637000)中國四川省南充市中心醫院眼科

Citation:Zeng XL, Huang XW, Zhao FQ.Clinical analysis of descemet membrane detachment after intraocular surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(5):952-954

摘要

目的：探討白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術、青光眼小梁切除術三種手術后角膜后彈力層脫離的原因及處理方法。

方法：回顧性分析2012-01/2015-03在我院眼科行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術、青光眼小梁切除術1356眼，對發生角膜后彈力層脫離的29眼患者的治療及預后進行觀察。

結果：發生角膜后彈力層脫離的29眼患者經過相應治療，未發生角膜內皮失代償。視力恢復達4.1～4.8，角膜水腫消失，基本恢復透明，UBM檢查證實后彈力層復帖。

結論：角膜后彈力層的解剖特性、內眼手術中切口的方式、手術器械的損傷以及患者角膜可能存在的病理改變，是造成角膜后彈力層脫離的主要原因。內眼手術中及術后及時發現角膜后彈力層脫離，并采取積極有效的綜合治療對角膜后彈力層脫離患者的視力恢復有著重要的意義。

關鍵詞：白內障超聲乳化；白內障囊外摘除；人工晶狀體植入術；小梁切除術；角膜后彈力層脫離；治療

引用：曾曉莉，黃學文，趙鳳瓊.內眼手術后角膜后彈力層脫離的臨床分析.國際眼科雜志2016;16(5):952-954

0引言

角膜后彈力層脫離是內眼手術中較為嚴重的并發癥，少數大范圍的角膜后彈力層脫離會引起術眼持續性角膜基質水腫，未能及時處理或處理方式不當會引起大泡性角膜病變，角膜失代償，且失代償范圍與后彈力層脫離面積成正相關[1],大范圍后彈力層脫離最終可導致失明。本研究收集2012-01/2015-03在我院眼科行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術、青光眼小梁切除術共1356眼的臨床資料，其中29眼術中或術后發生角膜后彈力層脫離，對以上患者資料進行回顧性分析，探討內眼手術致角膜后彈力層脫離的原因及預防、治療方法。

1對象和方法

1.1對象收集2012-01/2015-03在我院眼科行白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術、青光眼小梁切除術1356眼中發生后彈力層脫離的29眼患者臨床資料進行回顧性分析，其中男16眼，女13眼。年齡45～93(平均68)歲。其中年齡相關性白內障12眼，代謝性白內障8眼，外傷性白內障2眼，并發性白內障1眼，閉角型青光眼4眼，開角型青光眼2眼。27眼術中發現角膜后彈力層脫離，2眼術后UBM檢查發現角膜后彈力層脫離。診斷標準：本文按1990年劉祖國將角膜彈力層脫離分為5級，<1/8為局限性小脫離，1/8～1/4為輕度脫離，1/4～1/2為中度脫離，≥1/2為重度脫離，后彈力層完全脫離為全脫離[2]。

1.2方法白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術采用透明角膜切口，切口大小約3mm。白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術選擇12∶00位角鞏膜緣做隧道切口，3.2mm穿刺刀自隧道穿刺進入前房，圈套器婉核，抽吸晶狀體皮質及殘余黏彈劑，鞏膜隧道切口不縫合。青光眼小梁切除術使用胡須刀片制作長方形鞏膜瓣，小梁剪切除小梁，縫合鞏膜瓣2針，術中于顳側周邊透明角膜使用15°尖刀做前房穿刺，術畢經穿刺口注入平衡鹽液形成前房。術后隨訪3～6mo。

角膜水腫分級：按謝立信等[3]的分類方法分為5級。0級：角膜透明無水腫。1級：角膜局限性薄霧狀水腫，內皮面光滑，虹膜紋理清晰。2級：角膜淺灰色水腫，內皮面粗糙，虹膜紋理模糊。3級：角膜彌漫性灰色水腫，內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理不清。4級：角膜乳白色水腫，眼內結構窺不清。

2結果

2.1術中情況及處理方法后彈力層脫離時可見角膜后突然出現白色條帶狀反光，有蒂與角膜后表面相連，可呈“水波樣”移動，角膜后可見明顯分界線。本組患者術中出現的角膜后彈力層脫離27眼為局限性小脫離至中度脫離。白內障術中發現可疑脫離后立即停止手術操作，退出前房內所有手術器械，防止脫離范圍進一步加大甚至造成后彈力層全脫離。因晶狀體囊膜與脫離的后彈力層相似，應放大顯微鏡倍數仔細辨別，若為后彈力層脫離判斷其脫離的方位和范圍大小。小脫離可不予處理，術中注意保護防止脫離進一步擴大。輕度脫離或中度脫離在后彈力層蒂部即脫離部位的對側角膜緣做穿刺口，自穿刺口貼虹膜表面向前房內推注黏彈劑，使角膜后彈力層復位。若脫離后彈力層有卷曲不易復貼，可同時在脫離側做角膜緣穿刺口，放出房水及黏彈劑，采取“一推一放”的方法，順液流的方向使后彈力層復位。在足量黏彈劑的保護下可繼續完成手術。術中盡量減少器械進出前房的次數，避免長時間反復注吸皮質。其中接近手術結束時發現輕度脫離4眼，自脫離部位對側穿刺口注入消毒空氣使后彈力層復位。小梁切除術中出現的角膜后彈力層脫離5眼為輕至中度脫離，均發生于自角膜緣穿刺口注入平衡鹽液形成前房時，此時亦于脫離部位對側做穿刺口，注入消毒空氣，觀察復位情況，必要時注入黏彈劑使眼壓暫時維持在T+1水平以維持頂壓作用。

2.2術后情況及處理方法術后1d裂隙燈檢查角膜情況，對于術中發現后彈力層脫離并已復位27眼患者，23眼術后裂隙燈下查后彈力層復位好，角膜1～3級水腫，給予高滲劑(500g/L葡萄糖+維生素C按5∶1配置)滴眼1次/h，妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼6次/d，減輕角膜水腫；重組牛堿性成纖維細胞生長因子眼液滴眼4次/d，促進角膜內皮細胞的修復[4]。眼壓高者予對癥處理。該23眼患者術后3～10d角膜水腫消退。另4眼術中已復位后彈力層患者，術后1d裂隙燈檢查角膜基質腫脹，可見前房內角膜后有片狀反光，考慮后彈力層未能復貼，我們在檢查的當日再次在表面麻醉下于脫離蒂部方位穿刺口注入消毒空氣，根據復位情況可反復操作。反復注氣仍不能復貼者注入黏彈劑并使眼壓暫時維持在稍高水平。另1眼白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術及1眼青光眼小梁切除術患者，術中未發現后彈力層脫離，術后出現頑固性角膜基質水腫，前房欠清，術后2d行UBM檢查，證實后彈力層脫離，予以上述方法復位，局部點眼治療3wk后復診角膜透明僅留薄層線狀改變。所有后彈力層脫離29眼患者經治療后3～6mo復查，視力4.1～4.8，角膜水腫消失，基本恢復透明，后彈力層留不同程度病損，UBM檢查證實后彈力層復貼。

3討論

白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入術、白內障囊外摘除聯合人工晶狀體植入術、青光眼小梁切除術做為眼科常規手術，手術量大，基層醫院普遍開展，由于手術條件、手術者掌握程度及患者的自身情況的不同，各種并發癥時有發生，后彈力層脫離做為較為嚴重的并發癥直接影響患者術后視力。通過本組觀察總結內眼術后后彈力層發生原因及治療如下：(1)原因：1)角膜解剖特點：后彈力層邊緣止于Schwalbe線，與基質層之間的粘附較為疏松，與角膜內皮層連接不緊密，在外傷或某些病理狀態下，可發生后彈力層脫離[5]。由于這種結構特點，如果內眼手術切口位置靠前正好在Schwalbe線附近，器械進出前房又太過切線方向，容易將內切口緣的角膜后彈力層撕脫。2)患者自身的因素：合并有葡萄膜炎、代謝性疾病、青光眼以及高齡患者。長期炎癥或高眼壓狀態使角膜內皮細胞構型紊亂。后彈力層可能存在病理性改變，與基質層的附著力降低，容易分離[6]。青光眼患者高眼壓狀態下手術，術中角膜水腫迅速減輕進而收縮，后彈力層因和基質層的彈性不同，易與連接疏松的基質層分離[7]。70歲以上高齡患者，因球璧薄或球璧張力差容易發生后彈力層脫離[8]。3)手術儀器、器械因素：顯微鏡清晰度不夠，導致術中將脫離的后彈力層誤認為是前囊膜而吸出；一次性穿刺刀不鋒利，穿刺前房時有頂鉆，搓切動作，導致機械性后彈力層脫離。4)手術者的因素：因術者手術掌握不夠熟練，經驗不足，操作部位或操作力度失當導致后彈力層脫離。如白內障術中隧道切口小、位置太靠前、角度過平、長度過長；黏彈劑使用量不夠，器械反復進出前房操作。小梁切除術中自角膜緣穿刺口注入平衡鹽形成前房時，沖洗針頭誤入角膜層間等均易造成后彈力層脫離。(2)術中處理：術中能及時發現后彈力層脫離并有效復位后彈力層至關重要。角膜內皮損傷后主要以內皮細胞體積增大和周邊的細胞遷移修復[9]，因此小脫離可通過角膜內皮細胞的移行、分泌新的后彈力層而自愈，術中不予處理。輕中度脫離術中立即復位后彈力層，可以選擇平衡鹽液、消毒空氣或黏彈劑。通常輕度脫離注入消毒空氣進行復位，消毒空氣對眼壓影響較小，方法簡單，可以重復操作。中度脫可以使用黏彈劑或黏彈劑+消毒空氣的辦法。本組中未出現重度脫離和全脫離。有報道縫線法[10]治療重度脫離在離角膜后彈力層脫離前端進針，角膜緣出針縫線，因其對角膜損傷較大，可謹慎借鑒。全脫離患者亦不應放棄治療，崔艷紅[11]報道1例手術中角膜后彈力層不慎吸出，經高滲劑+激素眼液點眼治療4mo后角膜漸透明，未發生角膜失代償。(3)術后檢查治療：內眼手術后，角膜持續水腫并逐漸加重，排除高眼壓后，要高度警惕角膜后彈力層脫離。常規行裂隙燈檢查，當角膜水腫影響觀察時進一步行UBM檢查。UBM并不受角膜透明度的影響，能清楚顯示角膜各層，可對術后早期角膜后彈力層脫離做出定量檢測和記錄，對臨床診斷及治療后復查有指導意義[12]。有報道近年來隨著眼前節OCT的應用，因其具有較深的掃描深度和較高的分辨率，并且非接觸，避免了對術眼的損傷及增加感染的可能，對術后早期角膜情況的觀察逐漸顯現出特有的優勢[13]。本研究2例患者術中未發現后彈力層脫離，術后UBM確診，予以復位。局部以高滲劑+激素眼液+角膜營養劑及對癥治療。因角膜內皮細胞的營養主要來自房水，脫離的后彈力層在房水中內皮細胞仍具有活性，因此對于后彈力層脫離時間較長的患者亦應積極復位[14]。對于嚴重角膜失代償影響視力的患者為取代受損的內皮細胞、恢復角膜透明，主要采取穿透性角膜移植術，以及近年來開展的角膜內皮移植術[15]為此類患者帶來了福音。角膜后彈力層脫離做為內眼術后較為嚴重并發癥應得到足夠重視，及時發現，正確處理該并發癥，可避免發生嚴重后果，對患者的視力恢復有著重要的意義。

參考文獻

1屈思萌,曾悅,韋秋紅.小梁切除術后角膜后彈力層脫離一例.眼科2014；23(1)：60-61

2劉祖國，利華明，彭加德，等.白內障摘除術后角膜后彈力層脫離(附11例報道).中國實用眼科雜志1990;8(6):335-339

3謝立信，姚瞻，黃針森，等.超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞損傷和修復的研究.中華眼科雜志2004;40(2):90-93

4肖中男，胡竹林.大泡性角膜病變的臨床治療及研究進展.國際眼科雜志2012;12(7):1277-1280

5葛堅.眼科學.北京:人民衛生出版社2011:58

6陳杰漢,戴國圣.超聲乳化白內障手術中角膜后彈力層脫離的原因及處理.國際眼科雜志2012;12(12):2390-2391

7李鳳鳴.中華眼科學.北京:人民衛生出版社2006;1175-1177

8謝青，彭立，陳惠，等. 小切口白內障摘除術中小范圍后彈力層脫離的原因及處理.海南醫學2011;22(18):91-93

9朱夢玉，邵春益，傅瑤.角膜內皮細胞再生研究新進展.中華細胞與干細胞雜志:電子版2014；4(2):116- 121

10曾朝霞，全雄，陳薈郵，等.角膜后彈力層脫離30例臨床分析.國際眼科雜志2013;13(7):1459-1461

11崔艷紅.超聲乳化白內障吸除聯合人工晶狀體植入術導致角膜后彈力層脫離的臨床觀察.中華眼科醫學雜志:電子版2014;4(1):7-10

12李景珂，孫蘭萍，楊順玲，等.超聲生物顯微鏡在自內障術后角膜后彈力層脫離診斷中的應用.眼外傷職業眼病雜志2008;30(2):132-134

13彭希，劉誼.應用AS-OCT研究白內障超聲乳化吸除術后角膜結構的改變.四川大學學報(醫學版) 2013:44(1):147-150

14李堅思，張紅紅，史煒.小梁切除術后角膜后彈力層脫離的原因分析及處理.國際眼科雜志2012;12(11):2132-2134

15馮蕭蕭，胡竹林. 角膜內皮移植術的研究進展.醫學綜述2014;20(8):1410-1412

Clinical analysis of descemet membrane detachment after intraocular surgery

Xiao-Li Zeng, Xue-Wen Huang, Feng-Qiong Zhao

Department of Ophthalmology,Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan Province, China

Correspondence to:Xue-Wen Huang. Department of Ophthalmology, Nanchong Central Hospital, Nanchong 637000, Sichuan Province, China. NCHD08@163.com

Received：2015-11-17Accepted：2016-04-12

Abstract

?AIM:To investigate the causes and therapys of descemet membrane detachment in the patients received phacoemulsification with intraocular lens(IOL) implantation, extracapsular cataract extraction with IOL implantation and trabeculectomy respectively.

?METHOD:A retrospective analysis was applied for 1 356 eyes which had received one of above-mentioned surgeries from January 2012 to March 2015. Total 29 eyes with descemet membrane detachment were noted.

?RESULTS:After the appropriate treatment, no corneal endothelial decompensation happened in the 29 eyes, and the visual acuity recovered to 4.1-4.8.

?CONCLUSION:The main reasons for descemet membrane detachment are the anatomical features of descemet membrane, the incision adopted in the intraocular surgeries, the injuries caused by the surgical instruments and the potential pathological changes in the patients’ cornea.Timely detection of descemet membrane detachment during and post-operation and adoption of proper treatment is important for the restoring of the visual acuity.

KEYWORDS:?phacoemulsification;extracapsular cataract extraction;intraocular lens implantation;trabeculectomy;descemet membrane detachment;treatment

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.5.41

收稿日期：2015-11-17 修回日期： 2016-04-12

通訊作者：黃學文,主任醫師,研究方向:白內障、青光眼、角膜屈光手術.NCHD08@163.com

作者簡介：曾曉莉,本科，主治醫師,研究方向:白內障、青光眼、角膜屈光手術、淚器病。