乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

卜彩菊，龐永慧

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乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展

卜彩菊，龐永慧

從乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病因素及預(yù)防護(hù)理方面綜述了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展。

乳腺癌；上肢水腫；預(yù)防護(hù)理

乳腺癌是全球范圍內(nèi)女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一；近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年上升，并且呈年輕化趨勢(shì)[1]。目前，手術(shù)治療仍是乳腺癌的主要治療手段[2]；但術(shù)中腋窩淋巴結(jié)的清掃、腋靜脈的結(jié)扎等手術(shù)步驟，破壞了正常的血液和淋巴循環(huán)，容易引起患側(cè)上肢水腫，其發(fā)生率為5%～40%[3]。患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，不僅延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間，而且還可能導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙，同時(shí)給病人經(jīng)濟(jì)和精神帶來(lái)極大的壓力，嚴(yán)重影響了病人術(shù)后生活質(zhì)量[4]。由于患側(cè)上肢水腫的病程本身存在自行加重的惡性循環(huán)，故在治療上也比較困難[5]，所以有效的預(yù)防護(hù)理是避免乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的關(guān)鍵。本文主要通過(guò)文獻(xiàn)回顧總結(jié)，綜述了乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展。

1　發(fā)病機(jī)制

腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是外科手術(shù)治療乳腺癌的必要步驟，多級(jí)的淋巴結(jié)被徹底清掃干凈，可有效阻止原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移及避免疾病復(fù)發(fā)[6]。術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全明確[7]，一般認(rèn)為：術(shù)中正常淋巴管的切斷及淋巴管的結(jié)扎，使滯留的淋巴液只能靠代償機(jī)制回流，其中包括原已存在的其他淋巴管和交通支、新生淋巴管和新生交通支，正常時(shí)關(guān)閉的淋巴管-靜脈短路的開(kāi)放。這些代償機(jī)制一般可以承受生理狀態(tài)下的淋巴引流，但是，如果滯留的淋巴液超過(guò)代償負(fù)荷時(shí)，大量含蛋白質(zhì)的淋巴液滯留在組織間隙，即發(fā)生臨床上的淋巴水腫[8-10]。水腫發(fā)生后，就會(huì)使得間質(zhì)中蛋白濃度增高，進(jìn)一步增高組織膠體滲透壓，膠體滲透壓升高使毛細(xì)血管進(jìn)入組織間隙的液體量增加，進(jìn)一步加重水腫。另一方面，間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞因受到淋巴液的刺激，發(fā)生增殖并釋放膠原蛋白，但巨噬細(xì)胞功能受抑制無(wú)法降解膠原蛋白，膠原蛋白在增加組織膠體滲透壓的同時(shí)，也形成膠原纖維，促使皮下組織發(fā)生纖維化改變，增加了皮膚硬度；而皮下組織的不斷纖維化會(huì)使得淋巴管損傷不斷加重，進(jìn)一步限制了淋巴液的引流。淋巴液的回流受阻會(huì)使得巨噬細(xì)胞功能受到抑制進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞免疫功能下降，這樣就會(huì)使得水腫的皮膚一旦發(fā)生破損就極易發(fā)生感染，反復(fù)的感染又再度刺激間質(zhì)的增生，進(jìn)一步加重了淋巴管的硬化梗阻。綜上所述，乳腺癌術(shù)后上肢水腫是一個(gè)淋巴液積聚、組織增生繼而發(fā)生纖維化的慢性過(guò)程[7]。

2　發(fā)病因素

2.1手術(shù)因素水腫的發(fā)生率和水腫的程度會(huì)因手術(shù)方式的不同而有所差異，一般情況下，手術(shù)范圍縮小可降低水腫發(fā)生率，也能減輕水腫程度[11]。目前，乳腺癌的首選治療方法為乳腺癌改良根治術(shù)；有研究表明：改良根治術(shù)后淋巴水腫發(fā)生率僅為根治術(shù)的1/2～1/3[12]，行改良根治術(shù)的病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是局部腫塊切除術(shù)的6.16倍[13]；行乳腺癌根治術(shù)的病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是保留乳房手術(shù)的2.05倍[14]，是單純病灶切除術(shù)的1.42倍[15]。另外，有研究表明：在不影響治療的前提下，選擇以橫切口作為乳腺癌術(shù)中切口，可以保留上肢淋巴回流的側(cè)支循環(huán)，這樣可以防止腋窩攣縮壓迫淋巴管[16]。

2.2腫瘤的分期和位置乳腺癌術(shù)后病人患側(cè)上肢水腫的發(fā)生與腫瘤的分期和位置有著密切的關(guān)系。研究表明：初次診斷時(shí)局部腫瘤分期是淋巴水腫的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[14]，腫瘤分期越高，淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。Ⅱ期是Ⅰ期的2.58倍，Ⅲ期是Ⅰ期的2.84倍[17]；腫瘤位于外上象限發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)是其他部位的4.152倍[18]。

2.3個(gè)人因素有研究表明，病人的年齡和體重指數(shù)(BMI)也會(huì)影響乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，其中年齡>60歲的乳腺癌術(shù)后病人淋巴水腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是≤60歲的1.47倍[19]；年齡每增加1歲，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生的OR值增高0.96[20]。另外，BMI是反映個(gè)體體重的可靠指標(biāo)；研究表明：BMI<25 kg/m2的病人乳腺癌術(shù)后病人發(fā)生患側(cè)上肢淋巴水腫的概率相對(duì)于BMI≥25 kg/m2的病人會(huì)增加2.01倍[15]。所以超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖(BMI>28 kg/m2)是乳腺癌術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19]。在研究患側(cè)上肢水腫與個(gè)人疾病史關(guān)系中，有高血壓史的乳腺癌病人術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)可增加5.609倍[21]，所以對(duì)于乳腺癌病人而言，控制血壓也可降低術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率。

2.4行為因素乳腺癌術(shù)后影響患側(cè)上肢水腫發(fā)生的行為因素包括有無(wú)接受健康教育和是否進(jìn)行有效的預(yù)防性行為。研究表明：從未接受過(guò)淋巴水腫健康教育的病人發(fā)生患側(cè)上肢水腫的危險(xiǎn)是接受過(guò)淋巴水腫預(yù)防性健康教育的2.26倍[15]。通過(guò)健康教育可以影響病人術(shù)后功能鍛煉的依從性。有研究表明：執(zhí)行淋巴水腫的預(yù)防行為越差，病人發(fā)生淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)就越大，其中從不鍛煉的病人發(fā)生淋巴水腫的危險(xiǎn)是經(jīng)常鍛煉的1.24倍[15]。但同時(shí)功能鍛煉的強(qiáng)度和頻次也會(huì)影響術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生，所以患側(cè)術(shù)后患側(cè)上肢功能鍛煉需要遵循循序漸進(jìn)的原則。

3　評(píng)估

3.1患側(cè)上肢水腫的評(píng)估準(zhǔn)確評(píng)估淋巴水腫是預(yù)防乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的首要步驟[22]。評(píng)估方法有主觀癥狀評(píng)估法和客觀測(cè)量法，客觀測(cè)量法主要有周徑測(cè)量和體積測(cè)量(公式轉(zhuǎn)換計(jì)算體積和排水量測(cè)量法)。其中肢圍測(cè)量是淋巴水腫檢測(cè)的最普遍最常用的方法，它易掌握，沒(méi)有嚴(yán)格的儀器要求[23]；肢體周徑的測(cè)量方法很多， 從身體體表的解剖標(biāo)志處(如尺骨鷹嘴、莖突、中指指尖等)開(kāi)始，間隔一定距離用卷尺測(cè)量上肢不同部位周徑，患側(cè)周徑比健側(cè)大 2 cm 以上即可診斷[12]。

3.2患側(cè)上肢水腫評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①周長(zhǎng)測(cè)量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm 處、肘部及肘上10 cm 處分別測(cè)量其周徑與健側(cè)對(duì)比。水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[24]：輕度水腫為患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗<3 cm，多限于上臂近端；中度水腫為患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm～6 cm，水腫范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背；重度水腫為患側(cè)上肢水腫最明顯處的周徑比健側(cè)粗>6 cm，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使病人整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。②國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)。基于組織纖維化和變性程度的變化特征，國(guó)際淋巴病學(xué)會(huì)采用3級(jí)分類系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)法[25]，I 級(jí)的特點(diǎn)是加壓時(shí)呈現(xiàn)凹陷性水腫，通過(guò)抬高肢體可恢復(fù)正常，表明皮下幾乎無(wú)纖維化形成， 具有自行可逆性；Ⅱ級(jí)則肢體不能自行恢復(fù)，提示存在皮下纖維化，有腫脹感，無(wú)凹陷性水腫，皮膚改變，毛發(fā)喪失，指甲改變；Ⅲ級(jí)則因淋巴淤滯性增厚，以皮膚角質(zhì)化和疣狀贅生物形成為特點(diǎn)[26]，該評(píng)價(jià)系統(tǒng)反映了關(guān)于淋巴水腫的自然病程及其進(jìn)展中存在的病理生理事件的主流認(rèn)識(shí)。

4　預(yù)防護(hù)理

有研究表明：科學(xué)、有效的功能鍛煉能促進(jìn)全身血液循環(huán)、淋巴回流及病理產(chǎn)物的吸收，減輕患肢水腫，促進(jìn)患側(cè)上肢與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[27-28]。因此，乳腺癌改良根治術(shù)后進(jìn)行有效的功能鍛煉是預(yù)防術(shù)后淋巴水腫的重要措施。

4.1功能鍛煉開(kāi)始時(shí)間目前針對(duì)術(shù)后開(kāi)始患側(cè)肢體功能鍛煉的時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議；劉慶芬等[29]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后第1天功能鍛煉者水腫并發(fā)癥的發(fā)生率高于術(shù)后第7天行功能鍛煉者，故其認(rèn)為術(shù)后早期開(kāi)始功能鍛煉是沒(méi)有必要的，術(shù)后早期可以有限度地使用患側(cè)上肢,術(shù)后第3天起,臥床休息時(shí)可以將患側(cè)上肢置于略外展位,拔除引流管后或術(shù)后第7天起,可以根據(jù)個(gè)體化原則進(jìn)行患側(cè)上肢功能鍛煉,如爬墻、梳頭、滑繩和轉(zhuǎn)繩等運(yùn)動(dòng)。另外，有研究認(rèn)為：為防止肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋或外旋位攣縮和肢體水腫，術(shù)后24 h病人可取仰臥位,使患側(cè)上肢與床面成30°,肩外展30°～60°,手術(shù)當(dāng)日即可練習(xí)手指屈伸,由拇指開(kāi)始依次屈伸，其認(rèn)為在不影響治療及不造成病人痛苦的情況下，應(yīng)早期開(kāi)始循序漸進(jìn)的功能鍛煉[30]。而王梅[31]通過(guò)實(shí)踐的臨床研究探討了早期康復(fù)鍛煉對(duì)乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的影響，并得到研究結(jié)果：乳腺癌根治術(shù)后引流管拔除后開(kāi)始患側(cè)上肢功能鍛煉對(duì)患側(cè)上肢功能恢復(fù)無(wú)影響,但有利于減少病人早期并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間；故提倡術(shù)后引流管拔除后開(kāi)始患側(cè)上肢功能鍛煉。還有研究發(fā)現(xiàn)：在術(shù)后病人清醒開(kāi)始、術(shù)后24 h內(nèi)，病人進(jìn)行練習(xí)患側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)以下手指活動(dòng)，如練習(xí)伸指，從拇指開(kāi)始，依次到小指展開(kāi)，再練習(xí)屈指，從小指依次順序到拇指屈曲，早期的功能鍛煉可有效預(yù)防術(shù)后水腫的發(fā)生[32]。

4.2功能鍛煉方案近年來(lái)，對(duì)于乳腺癌術(shù)后功能鍛煉方面護(hù)理干預(yù)的研究有了更多的探索和實(shí)踐成果。蔣妮等[33]通過(guò)臨床研究，提出采用階段性護(hù)理干預(yù)對(duì)于患側(cè)上肢水腫有顯著的預(yù)防效果，能明顯改善病人生活質(zhì)量；而其階段性的護(hù)理干預(yù)方法主要是于術(shù)前和術(shù)后7 d、15 d、30 d、60 d、90 d、180 d進(jìn)行徒手肌力綜合測(cè)定、上肢腫脹測(cè)量、患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試、皮瓣貼合及負(fù)壓引流情況評(píng)估；依據(jù)測(cè)量的具體情況對(duì)病人的鍛煉強(qiáng)度、頻次及效果給予階段性護(hù)理指導(dǎo),確保達(dá)到鍛煉目的。該項(xiàng)護(hù)理干預(yù)方法與常規(guī)護(hù)理的區(qū)別在于根據(jù)不同階段具體的身體評(píng)估采取相應(yīng)鍛煉強(qiáng)度、頻次及特定時(shí)段應(yīng)達(dá)到的效果進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)；使得術(shù)后功能鍛煉達(dá)到最佳效果。李紅梅[34]通過(guò)研究提出漸進(jìn)性功能鍛煉方案可有效預(yù)防術(shù)后水腫的發(fā)生，其干預(yù)方案是：術(shù)后24 h開(kāi)始做腕部以下的肢體鍛煉，術(shù)后1 d～3 d行患側(cè)上肢肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，術(shù)后 4 d～7 d 在進(jìn)行患側(cè)上肢肌肉等長(zhǎng)收縮基礎(chǔ)上練習(xí)肘部屈曲運(yùn)動(dòng)， 無(wú)固定次數(shù)及時(shí)間，鍛煉程度以病人自身不疲勞為標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后 1周～2 周在進(jìn)行上述鍛煉基礎(chǔ)上行以肩關(guān)節(jié)為中心的擺臂鍛煉， 切口縫線拆除后可加大活動(dòng)范圍，其干預(yù)方案提倡漸進(jìn)式的指導(dǎo)與鍛煉。還有研究發(fā)現(xiàn)：術(shù)后全程功能鍛煉可有效降低乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)上肢水腫的發(fā)生率[32]，全程功能鍛煉主要是指術(shù)后自病人清醒即開(kāi)始一對(duì)一指導(dǎo)病人進(jìn)行手指部位的功能鍛煉，強(qiáng)調(diào)從術(shù)前的功能鍛煉指導(dǎo)開(kāi)始一直到病人出院前，都采取一對(duì)一的方式指導(dǎo)病人進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉，病人出院后，以隨訪形式指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

5　小結(jié)

通過(guò)文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，目前，乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，但一般認(rèn)為是由術(shù)后患側(cè)上肢淋巴引流不暢引起的。而其發(fā)病有多方面的因素，其中主要有手術(shù)因素、腫瘤分期和位置、個(gè)人因素和行為因素；而目前的護(hù)理干預(yù)主要是讓病人接受健康教育和讓其進(jìn)行預(yù)防性行為。而對(duì)于患側(cè)上肢水腫的預(yù)防，由于水腫評(píng)估方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同會(huì)導(dǎo)致研究者得出的水腫發(fā)生率有所差異，目前仍缺乏統(tǒng)一的水腫評(píng)估方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；關(guān)于術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉的最佳開(kāi)始時(shí)間尚無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)；而關(guān)于功能鍛煉干預(yù)方案的研究，在臨床中的探索也較多，但具體技術(shù)尚缺乏創(chuàng)新性的成果。未來(lái)我國(guó)的乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的預(yù)防護(hù)理研究應(yīng)加大探索的深度和廣度，進(jìn)一步探索乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)病因素，同時(shí)探索有效的、統(tǒng)一的淋巴水腫評(píng)估方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步確定乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的最佳開(kāi)始時(shí)間；同時(shí)通過(guò)有效的科學(xué)護(hù)理干預(yù)模式，進(jìn)一步減輕為乳腺癌手術(shù)病人的痛苦，提高其生活質(zhì)量。

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(本文編輯崔曉芳)

Preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer

Bu Caiju,Pang Yonghui

(Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University,Guangxi 530021 China)

It reviewed the research progress on preventative nursing progress on edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer from pathogenesis,pathogenic factors and preventative nursing of edema of affected upper limb in patients with postoperative breast cancer.

postoperative breast cancer;edema of affected upper limb;preventative nursing

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)：Z2008236。

卜彩菊，護(hù)士，碩士研究生在讀，單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院；龐永慧(通訊作者)單位：530021，廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院。

R473.71

Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.30.002

1009-6493(2016)10C-3716-04

2015-12-20；

2016-09-20)

引用信息卜彩菊,龐永慧.乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2016,30(10C):3716-3719.