臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

賈紅影，段征征，吳欣娟，劉義蘭

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·科研綜述·

臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估現(xiàn)狀及影響因素研究進(jìn)展

賈紅影，段征征，吳欣娟，劉義蘭

摘要：介紹了我國目前的壓瘡評估方法不足的現(xiàn)狀，分析了護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估準(zhǔn)確性的影響因素，提出了加強(qiáng)系統(tǒng)化培訓(xùn)、引導(dǎo)和監(jiān)督風(fēng)險評估能力的實施、促進(jìn)護(hù)患溝通等策略來促進(jìn)風(fēng)險評估的準(zhǔn)確性，旨在為臨床壓瘡風(fēng)險的管理提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：護(hù)士；壓瘡；風(fēng)險評估；影響因素；護(hù)理

壓瘡是臨床護(hù)理工作中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。它不僅給病人帶來生理和心理上的痛苦，同時也是公共經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生問題，因此需要引起廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的高度關(guān)注。在歐洲進(jìn)行的一項流行病學(xué)研究顯示:在住院病人中，壓瘡的現(xiàn)患率為8%～23%，而壓瘡治療、護(hù)理的醫(yī)療費用約占國家公共衛(wèi)生開支的3.5%～5.0%[1-2]。我國首個多中心調(diào)查研究結(jié)果顯示:我國住院病人壓瘡現(xiàn)患率為1.579%，醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.628%[3]，壓瘡已經(jīng)成為20世紀(jì)國際公認(rèn)的花費最高的身體衰弱并發(fā)癥之一[4]。一般認(rèn)為，大多數(shù)壓瘡是可以避免的，因此治療壓瘡的策略一般是以預(yù)防為主[5]。然而預(yù)防的第一步就是對壓瘡風(fēng)險進(jìn)行評估，合理準(zhǔn)確地評估壓瘡風(fēng)險并采取相應(yīng)的干預(yù)策略，將會最大限度地減輕病人痛苦、縮減公共衛(wèi)生開支[6]。國內(nèi)有研究表明，護(hù)士在壓瘡評估過程中存在著誤報、漏報、評估不準(zhǔn)確以及護(hù)士自身評估意識不強(qiáng)、壓瘡知識和臨床經(jīng)驗不足的現(xiàn)象[7]。國外研究也表明護(hù)士在對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估時專業(yè)知識貧乏，更多地依靠自己的臨床經(jīng)驗，缺乏系統(tǒng)的評估標(biāo)準(zhǔn)。基于以上情況，有必要研究影響臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估的相關(guān)因素，并以此作為實施臨床有效干預(yù)措施的依據(jù)。

1護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估現(xiàn)狀

1.1壓瘡風(fēng)險評估的意義只有以準(zhǔn)確的壓瘡風(fēng)險評估為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)工作者才能針對性地進(jìn)行壓瘡的預(yù)防和干預(yù)。研究表明，壓瘡評估過度則會引起醫(yī)療護(hù)理資源的浪費，評估不到位則會給病人帶來身心痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。因此，準(zhǔn)確的壓瘡風(fēng)險評估不僅能夠使醫(yī)療護(hù)理資源的使用更加有效，也能促進(jìn)病人的康復(fù)以及減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

1.2壓瘡風(fēng)險評估量表臨床公認(rèn)并且較為常用的量表為Norton量表、Braden量表、Waterlow量表等[10]。Norton量表所涉及的條目有一般身體狀況、精神狀態(tài)、活動度、移動度、潮濕；Braden量表所包含的條目有活動度、移動度、潮濕、感知覺、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)狀況；Waterlow量表所涉及的條目有移動度、潮濕、感知覺、營養(yǎng)狀況、體重、皮膚損傷類型、性別、年齡、抗炎甾體類藥物、組織營養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷。單從量表條目上看，3個量表的條目是各有側(cè)重的，因此，其適用對象也應(yīng)該有所甄選才能達(dá)到兩者的相互匹配。Braden量表形成于美國，經(jīng)過嚴(yán)格的信效度檢驗，被公認(rèn)為現(xiàn)存的最好的壓瘡評估工具之一。王艷等[11]學(xué)者認(rèn)為，在老年消化系統(tǒng)病人的壓瘡風(fēng)險預(yù)測工作中，Braden量表和Norton量表的內(nèi)部一致性較好，實驗結(jié)果以Waterlow量表的預(yù)測效度最佳，建議在Waterlow量表的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整壓瘡危險因素的相關(guān)條目，形成更加準(zhǔn)確的適合老年消化系統(tǒng)病人的壓瘡預(yù)測工具。在對兒童壓瘡危險評估的效果比較中，馮升等[12]學(xué)者認(rèn)為Braden Q兒童壓瘡危險評估量表和該院自制的住院病人壓瘡危險評估表的壓瘡預(yù)測效果都不是很理想，因而適合我國兒童壓瘡風(fēng)險的評估量表的誕生也需要進(jìn)一步研究和探索。楊程顯等[13]則認(rèn)為，Norton量表和Waterlow量表多用于對老年病人壓瘡情況的評估，其中Waterlow的信效度相對較好，但在國內(nèi)應(yīng)用不太廣泛；Braden Q量表雖然比較適合預(yù)測兒童壓瘡風(fēng)險，但對我國兒童壓瘡風(fēng)險預(yù)測的意義不大；而Braden量表被廣泛應(yīng)用于成人壓瘡的風(fēng)險預(yù)測，在臨床的使用范圍也是最為廣泛的。以上研究也驗證了這種觀點。

1.3現(xiàn)有壓瘡風(fēng)險評估指南國內(nèi)外現(xiàn)有壓瘡指南建議，所有住院病人需使用Braden量表初評，以鑒別病人是否存在潛在的壓瘡風(fēng)險，此后根據(jù)危險程度48 h～72 h復(fù)評1次[14]。例如，對壓瘡極高危病人(即Braden量表評分<9分)班班評估記錄，高危病人(即Braden評分10分～12分)每日評估記錄，輕中度病人每周至少評估1次并記錄，病情變化時隨時評估記錄，長期住院病人每周至少評估1次并記錄。2008年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理評價指南》中明確指出必須完善壓瘡專項護(hù)理管理制度。2011年衛(wèi)生部頒布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中，將防范與減少病人壓瘡的發(fā)生作為一項評價病人安全的重要指標(biāo)，再一次強(qiáng)調(diào)壓瘡管理的重要性。標(biāo)準(zhǔn)要求：三級醫(yī)院需要有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范以及實施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。在我國一般綜合性醫(yī)院都設(shè)有壓瘡的三級防控報告制度，但因為缺乏統(tǒng)一的壓瘡評估管理流程[15]，所以各醫(yī)院的壓瘡風(fēng)險管理模式稍有不同[16]。例如，湖北省某三級甲等醫(yī)院在壓瘡三級防控報告制度的基礎(chǔ)上由壓瘡風(fēng)險評估小組來對專科護(hù)士的評估效果做鑒定，而廣東省某三級醫(yī)院由專科巡查定期對責(zé)任護(hù)士的評價結(jié)果進(jìn)行矯正和提升。

2壓瘡風(fēng)險評估存在的問題

2.1臨床護(hù)士對于壓瘡認(rèn)知程度有待提高鄧述華等[17-19]關(guān)于壓瘡相關(guān)知識的現(xiàn)況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，壓瘡風(fēng)險及程度預(yù)測部分的得分均低于壓瘡預(yù)防和壓瘡處理的得分，說明臨床護(hù)士的壓瘡評估知識有待提高。蒲麗輝等[20]的研究中將專科巡查護(hù)士評估的壓瘡發(fā)生的高危人群作為金標(biāo)準(zhǔn)，與臨床護(hù)士的評估結(jié)果進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明臨床護(hù)士對壓瘡的評估準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步提高。陳淼等[21]采用描述性現(xiàn)況研究和問卷調(diào)查法調(diào)查教學(xué)醫(yī)院護(hù)士對壓瘡認(rèn)知、實踐和障礙，研究得出護(hù)士的壓瘡風(fēng)險知識相對貧瘠，對患有壓瘡病人的處理措施不當(dāng)，而知識缺乏和工作負(fù)擔(dān)較重則是阻礙有效評估的原因，呼吁多學(xué)科的合作對壓瘡持續(xù)管理的重要性。

2.2臨床護(hù)士有關(guān)壓瘡識別的工作經(jīng)驗有待積累胡秀英等總結(jié)性地回顧了老年病人壓瘡風(fēng)險現(xiàn)狀，并分析了老年病人壓瘡發(fā)生率的影響因素，研究表明高齡、低收入、營養(yǎng)不良、尿失禁疼痛是老年病人壓瘡的危險因素，而對這些因素的識別則有助于護(hù)士對老年病人的壓瘡風(fēng)險評估[22]。Watret等[23]通過將研究資料與基線資料相對比得出，對高危壓瘡病人的信號識別，不僅對醫(yī)務(wù)工作者是必要的，而且病人和家屬也應(yīng)有這樣的意識，這樣才能更有效地減低壓瘡的發(fā)生率，這些壓瘡危險信號包括病人的年齡、合并并發(fā)癥、活動能力、營養(yǎng)以及自我照顧能力。

2.3壓瘡評估量表的信度以及效度有待檢驗Denis等的研究認(rèn)為壓瘡評估量表中包括了某些并不需要的條目和并非全部包括那些實際需要的條目，因此壓瘡評估量表并沒有反映出他們所標(biāo)榜出的信度和效度，所以，在使用壓瘡評估量表過程中加以檢驗是十分必要的，也應(yīng)該與臨床經(jīng)驗相結(jié)合才能較為完美地反映出其效果[24]。

總之，無論是國內(nèi)還是國外的研究都顯示出護(hù)士對病人進(jìn)行風(fēng)險評估時會受到知識欠缺、評估意識薄弱、壓瘡量表欠匹配等而導(dǎo)致評估準(zhǔn)確性有待提高，這無疑將影響“以病人為中心”的優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展。

3影響護(hù)士評估壓瘡風(fēng)險的因素

3.1護(hù)士的學(xué)歷及職稱瑞典的一項研究表明，在評估住院病人是否存在壓瘡風(fēng)險時，注冊護(hù)士和登記護(hù)士分別使用Modified Norton Scale對病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估,所得到的評分并不存在統(tǒng)計學(xué)差異，但這并不代表二者的評估能力是相同的，仔細(xì)觀察研究數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)二者對身體活動度的評估存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異[25]。周敬花等[26]學(xué)者認(rèn)為，病區(qū)低年資護(hù)士在使用Braden量表評估高危壓瘡病人時符合率是明顯低于專科護(hù)士的評價結(jié)果，主要表現(xiàn)在對摩擦力和剪切力以及活動能力的評估上表現(xiàn)不同。廖林英等[27]采用問卷調(diào)查的方式對不同學(xué)歷護(hù)士對壓瘡預(yù)測相關(guān)知識、不同職稱護(hù)士對危險因素及評估知識掌握情況等多項條目進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示條目得分均存在統(tǒng)計學(xué)差異，這也證明了不同職稱護(hù)士的壓瘡風(fēng)險評估能力存在差異。國內(nèi)外的研究結(jié)果雖然不盡相同，但均顯示出無論是對低年資護(hù)士還是高年資護(hù)士，僅僅利用壓瘡評估量表來判斷壓瘡的潛在發(fā)生風(fēng)險均非易事。

3.2工作經(jīng)驗通過Bucknall等[28]進(jìn)行Meta分析后得知，具有相對豐富工作經(jīng)驗的護(hù)士在實際工作中并非可以對病人的潛在不良風(fēng)險做出及時正確的反應(yīng)。Yang等[29]的研究中,通過對比護(hù)理專業(yè)學(xué)生和臨床經(jīng)驗比較豐富的護(hù)士對相同的疾病素材的判斷得出，護(hù)理專業(yè)學(xué)生對臨床經(jīng)驗的依賴程度明顯低于有臨床經(jīng)驗的護(hù)士，但是不能證明后者的判斷水準(zhǔn)高于后者，也就間接地說明護(hù)士臨床經(jīng)驗與正確判斷是否存在壓瘡的潛在風(fēng)險不存在正相關(guān)關(guān)系。一般來說，護(hù)士在信息收集過程中會考慮到很多能引起壓瘡的危險因素，但是在實際評估風(fēng)險時，他們相信自己的經(jīng)驗知識更多于壓瘡評估量表所呈現(xiàn)出的臨床證據(jù)[30]。以上的研究表明，護(hù)理工作者廣泛使用的經(jīng)驗評估方法是否真正對壓瘡的準(zhǔn)確判斷起到良性作用尚且不能確定，而在臨床工作中的評估習(xí)慣和試驗研究結(jié)果相悖的情況，值得進(jìn)行更加深入的辨別研究。

3.3壓瘡知識認(rèn)知程度鄧述華等[17]在一項關(guān)于壓瘡相關(guān)知識的現(xiàn)況調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，壓瘡風(fēng)險及程度預(yù)測部分的得分均低于壓瘡預(yù)防和壓瘡處理的得分，顯而易見地說明臨床護(hù)士的壓瘡評估知識有待提高。研究還表明，參加壓瘡培訓(xùn)的護(hù)士問卷整體得分高于未參加培訓(xùn)的護(hù)士。然而護(hù)士對壓瘡的認(rèn)知水平對其自身的壓瘡風(fēng)險評估管理能力的影響仍然存在著一些爭論，一些學(xué)者認(rèn)為豐富的知識對其評估能力有較好的提升，其余則持有相反的意見[31-32]。

3.4護(hù)患溝通相關(guān)研究已經(jīng)表明,現(xiàn)今存在多種壓瘡危險因素可能導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，因此對壓瘡風(fēng)險的評估也應(yīng)涉及病人的各項生理指標(biāo)、自我感知、一般資料判斷等多種因素。根據(jù)相關(guān)研究分析，壓瘡的高發(fā)人群多為骨科外傷病人、老年病人、偏癱截癱病人、昏迷病人、重癥監(jiān)護(hù)病人等[33]。當(dāng)護(hù)士需要對病人進(jìn)行深度問診以及風(fēng)險評估時，很多病人因昏迷、插管等原因無法進(jìn)行語言交流，家屬又無法詳細(xì)說明情況，影響護(hù)患雙方的溝通，使護(hù)士無法及時獲得完整的病人資料，從而影響其對壓瘡風(fēng)險評估的準(zhǔn)確度[34]。

4對策與建議

4.1對護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性專科培訓(xùn)壓瘡風(fēng)險評估是臨床判斷和決策干預(yù)的前提，沒有準(zhǔn)確的評估，其他問題也就無從談起。從統(tǒng)計學(xué)來看，護(hù)士學(xué)歷、職稱與壓瘡風(fēng)險評估之間存在一定的統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，因此，無論是低年資護(hù)士還是專科護(hù)士，有必要加大繼續(xù)教育以及各專科知識培訓(xùn)的力度。定期開展多種形式的壓瘡風(fēng)險評估知識考核、競賽和不定期測試，以豐富護(hù)理人員的壓瘡風(fēng)險評估知識；模擬“實戰(zhàn)演習(xí)”并進(jìn)行專家現(xiàn)場指導(dǎo)，以提高護(hù)理人員及時識別危險因素的觀察能力；成立院級壓瘡評估護(hù)理小組，特別是對低年資初級職稱的護(hù)理人員結(jié)合科室特點進(jìn)行針對性培訓(xùn)，提高其壓瘡風(fēng)險評估能力。另外，前瞻性地加強(qiáng)即將走向護(hù)理崗位的準(zhǔn)護(hù)士的選擇性崗前培訓(xùn)，也是減少初入職護(hù)士評價符合率低的一項重要方法。

4.2加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險評估能力的評價和督導(dǎo)大多數(shù)一線的護(hù)理工作者認(rèn)為自己的經(jīng)驗?zāi)芨行У刈R別出病人局部是否會發(fā)展成為壓瘡，但是經(jīng)驗所造就的臨床判斷并非是對壓瘡潛在風(fēng)險的有效預(yù)測器。考慮到要求護(hù)士花費大量的時間、精力來收集病人的潛在壓瘡信息顯然并非是資源合理利用的最優(yōu)選擇，從實驗的視角看，也并不能客觀地確定哪種方法更能有效識別病人壓瘡風(fēng)險的危險程度，因此，護(hù)士應(yīng)當(dāng)將自己的臨床經(jīng)驗與壓瘡風(fēng)險評估量表的得分結(jié)合起來，從而確定病人是否有發(fā)展為壓瘡的可能性，這是目前比較合理的選擇。護(hù)理管理者也應(yīng)致力于監(jiān)督、引導(dǎo)護(hù)士將兩者結(jié)合起來的緊密程度，并及時發(fā)現(xiàn)偏差，及時修正，以保證最準(zhǔn)確的評估可能性和干預(yù)的必要性[35-36]。

4.3加強(qiáng)護(hù)患溝通生病住院本身對病人來說是一個不良因素的刺激，因此，當(dāng)病人住院時，病人的生理心理將會發(fā)生一定程度的改變。在面對正常的護(hù)患溝通、護(hù)理操作時難免會有一定程度的應(yīng)激發(fā)應(yīng)。基于病人的心理變化，提供舒適安靜的就醫(yī)環(huán)境、及時告知疾病的相關(guān)狀況、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)以及放松訓(xùn)練、適時的人文關(guān)懷加之護(hù)理人員溫柔的話語、嫻熟的操作，都有助于提高病人的依從性，病人的依從性越高，護(hù)士對病人的各項評估干預(yù)的開展越順利。僅僅從壓瘡的評估因素來說，涉及生理生化等多項指標(biāo)，不良的護(hù)患溝通無疑會影響護(hù)士獲得完整的病人資料，從而對壓瘡的風(fēng)險評估造成一定的影響。且在病人無法用語言表達(dá)的情況下就更加考量護(hù)士對壓瘡危險因素的早期識別，另外，能動性地從病人家屬、其他醫(yī)務(wù)工作者處得知病人的有效信息也將有利于風(fēng)險評估資料的收集，從而促進(jìn)評估的進(jìn)行[37]。

5小結(jié)

壓瘡風(fēng)險評估是發(fā)現(xiàn)潛在壓瘡風(fēng)險性以及臨床干預(yù)的前提和基礎(chǔ)，也是后續(xù)臨床工作的可靠保證。因此，臨床護(hù)士壓瘡風(fēng)險評估能力影響因素的研究將為壓瘡風(fēng)險評估提供一個全新的視角：如何鞏固護(hù)理人員的壓瘡相關(guān)知識、提高其職業(yè)價值觀，如何促進(jìn)護(hù)患之間的有效溝通，如何進(jìn)行量表的選擇以及改良、開設(shè)系統(tǒng)化培訓(xùn)、增加人力資源配置等。但這些舉措的實施并不是僅僅靠一個人或者一個團(tuán)體乃至一個地區(qū)便可以實施，這是屬于所有醫(yī)護(hù)人員的大課題，而這個課題也可以為以后的臨床決策提供有力而堅定的循證依據(jù)。

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(本文編輯李亞琴)

Research progress on status quo and influencing factors of risk assessment of pressure ulcer in clinical nurses

Jia Hongying,Duan Zhengzheng,Wu Xinjuan,et al

(Union Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

AbstractIt introduced the status quo of deficiency of assessment method of pressure ulcer in China,and analyzed the influencing factors of the accuracy of risk assessment of pressure ulcer.It put forward to strengthen the system of training,guidance and supervision of the implementation of risk assessment,promote nurse-patient communication and other strategies to promote the accuracy of risk assessment，so as to provide clues for the management of clinical pressure ulcer risk.

Key wordsnurse;pressure ulcer;risk assessment;influencing factors;nursing

(收稿日期：2015-11-06；修回日期：2016-03-09)

中圖分類號：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.001

文章編號：1009-6493(2016)05A-1537-04

作者簡介賈紅影，碩士研究生在讀，單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；段征征、劉義蘭(通訊作者)單位：430022，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院；吳欣娟單位：100000，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院。

基金項目國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2015年度衛(wèi)生行業(yè)科研專項項目，編號：201502017。