活動期類風濕關節炎的中醫病機分析

2016-03-11 00:50:52李曉晨張杰

環球中醫藥 2016年11期

李曉晨張杰

·學術論壇·

活動期類風濕關節炎的中醫病機分析

李曉晨張杰

本文根據類風濕性關節炎活動期的臨床表現特征以及古代文獻回顧和現代研究成果,對活動期類風濕性關節炎的中醫病機特點進行了分析,并提出了類風濕性關節炎活動期以濕熱痹阻、郁毒內蘊及瘀血阻絡為主要病機。

類風濕關節炎; 活動期; 病機分析

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的全身性自身免疫病[1],以雙手和腕關節等小關節受累為主的對稱性、持續性多關節炎癥為特征,病理表現為關節滑膜炎、血管翳形成,進而出現關節的軟骨和骨破壞,最終可導致關節畸形和功能喪失。目前類風濕關節炎目標治療(treat-to-target)以達到臨床緩解為主[2],其中RA在活動期病情能否得到及時有效的控制,是目標治療的關鍵。本文從活動期RA中醫病機的角度,圍繞“活動期”RA的發病特點,對類風濕性關節炎活動期的病機演變進行初步探討。

1 以濕熱為先導

類風濕關節炎屬于中醫“痹證”范疇,一般稱“頑痹”或“尪痹”,雖然內經中對痹證己經有很系統的論述,所謂“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,但類風濕關節炎有別于一般痹證,尤其是活動期癥狀較重。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》言:“寸口脈沉而細,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。肝出入水中,如水傷心,歷節黃汗出,故曰歷節。”這里談到的水濕邪氣,可由表侵入血脈,正邪博結,筋脈痹阻不通,不通則痛,故關節疼痛,屈伸受限。

《丹溪治法心要》中又說:“治肢節腫痛,痛屬火,腫屬濕,此濕熱為病,兼之外受風寒而發動于經絡之中,濕熱流注肢節之間而無已也。”指出肢節腫痛的病因病機是火(熱)濕邪流注肢節經絡所致。張從正在《儒門事親》中曰:“痹病以濕熱為源,風寒為兼,三氣合而為痹。”也強調濕熱之邪是痹證的主要病因。葉天士在《臨證指南醫案》中說:“濕熱流著,四肢痹痛,初病濕熱在經,久則癖熱入絡……溫瘧初愈,驟進濁膩食物,濕聚熱蒸,蘊于經絡,寒戰熱熾,骨骸煩疼,舌起灰滯之形,面目瘓黃色,顯然濕熱為痹。”從中可以看出葉天士將痹證的活動期之熱痹病病因歸為濕熱之邪。顧靖遠在《顧松園醫鏡》一書中認為風寒濕痹,“邪郁病久,風變為火,寒變為熱,濕變為痰”,也說明風寒濕之邪久之亦可轉化為熱痹,這與類風濕關節炎的活動期是相應的。

從臨床表現方面來看,RA活動期主要表現為:關節腫脹、疼痛,得熱痛劇,得冷痛減,關節活動受限,功能障礙,手不能持握、足不能行走,晨僵,伴有重著感,骨髂灼熱、煩疼,口干、口苦或渴不欲飲,小便黃赤,大便干結或大便不爽,苔膩或黃膩,舌質偏紅或黯紅,脈滑數。從中醫辨證角度分析,亦屬于濕熱痹阻之證。

另外從臨床病例資料分析,濕熱是RA活動期的主要病機要素。方樑等[3]采用頻數分析的方法對83例RA患者各時點病機證素分布情況進行分析,提出“熱”的病機證素與RA病情活動相關,疾病發作期患者多見“熱”的臨床表現,而隨疾病進入緩解期,上述癥狀可逐漸改善。姜泉等[4]對475例活動期類風濕關節炎患者進行中醫證候分析,結果發現活動期濕熱痹阻型占47.1%,濕熱痹阻型病情活動度明確高于其他證型,提示“濕熱”病機是疾病活動早期的主要病機變化,并與血沉、C反應蛋白、血小板等此類炎癥及病情活動性指標相關。DAS28評分是反映患者疾病活動的公認指標,馬明坤等[5]研究顯示,濕熱痹阻型RA患者DAS28評分顯著高于其他三組,且各證型中濕熱痹阻所占比率最高,表明RA證候以濕熱痹阻型為主,且活動性較其他三組(寒濕痹阻、痰瘀痹阻、肝腎陰虛)為高,病情也更嚴重。本研究顯示,類風濕因子、抗CCP抗體、抗角蛋白抗體水平在以上四型RA中的差異無統計學意義,而不同的是ESR、CRP在濕熱痹阻型的RA患者中的快慢及水平顯著高其他三組RA患者。

2 以郁毒為漸進

活動期類風濕關節炎在濕熱之邪作用下進一步發展,會逐漸出現一些“郁毒”征象,這也是活動期類風濕關節炎的病機特點之一,正如巢元方在《諸病源候論·毒瘡候》中就有“此由風氣相搏,變成熱毒”的論述,巢元方所謂“即尋常風寒暑濕之氣,人受之久,亦郁為毒,故有風毒、寒毒、暑毒、濕毒之名”;葉天士也指出:“熱勝毒甚”,清代醫家何秀山說:“火盛者必有毒。”這里突出的是濕熱之邪病久郁而成

毒,也成為活動期痹證的主要病機之一。唐朝王燾所著《外臺秘要》則提出了“毒”邪致痹的概念:“白虎病者,大都是風寒暑濕之毒,因虛所致,將攝失理,受此風邪,經脈結滯,血氣不行,蓄于骨節之間……”另外沈金鰲《雜病源流犀燭》則提出:“或由風毒攻注皮膚骨髓之間,痛無定所,午靜夜劇,筋脈拘攣,屈伸不得,則必解毒疏堅,宜定痛散。或由痰注百節,痛無一定,久乃變成風毒,注骨入髓,反致不移其處,則必搜邪去毒宜虎骨散。”由此可見,尪痹之活動期多由于陰陽失調[6],復感濕熱之邪,二者相合,醞釀為毒,熱毒痹阻經脈肢節,出現活動期之疼痛、腫脹甚至發熱等癥,所以在治療方法上亦以清熱、利濕、解毒為主。

在臨床表現上,郁毒痹阻時表現仍以熱證居多,可見全身發熱或見局部關節紅腫熱痛,或是關節腫脹不紅,但觸之局部有灼熱感,亦或患者自覺關節煩熱不適。此時晨僵時間長,甚或終日不解,部分病人可能出現高熱煩渴、咽痛、尿赤、便秘,舌黯紅有瘀斑瘀點,脈細弦。

從現代醫學角度分析,類風濕關節炎病因與病原微生物感染有一定相關性,包括病毒、細菌等多種病原體。從中醫角度分析可認為是邪毒外侵或內生,即所謂“無邪不有毒……變從毒起,瘀從毒結”。王義軍等[7]介紹胡萌奇從熱毒瘀論治活動期類風濕關節炎的經驗,采用清熱解毒、活血通絡之法,在用藥上以金銀花、蒲公英、土茯苓、連翹、白花蛇舌草、苦參等清熱解毒之品,取得良好療效;該治法可對病原體產生抑制作用,并能夠消除其所產生的免疫應答反應。另外,如白花蛇舌草、金銀花等具有抑制B淋巴細胞產生抗體的作用,土茯苓可選擇性抑制細胞免疫反應。

3 以瘀血為基礎

活動期類風濕關節炎,除上述病機外,還存在瘀血之痼。張景岳云:“蓋痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也。”《醫林改錯·痹癥有癖血說》:“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼,或周身疼痛,總名曰痹癥。”葉天士在《臨證指南醫案》中言:“有濕熱傷氣,及溫熱入血絡而成痹者,初病濕熱在經,久則疲熱入絡,風寒濕三氣,得以乘虛外襲,留滯于內,致濕痰濁血,流注凝澀而得之。”《圣濟總錄》亦言:“若因傷折內動經絡,血行之道不得宣通,瘀積不散,則為腫為痛。”以上傳統經典理論皆提示活動期痹證都有瘀血參與,因瘀致痛,因瘀致腫。

在臨床表現方面,活動期RA患者多表現為關節腫脹,疼痛以刺痛、脹痛為主,痛有定處,并伴有麻木、皮下結節等癥,舌質紅黯,伴有瘀斑、瘀點,脈沉澀。且中醫認為此種固定不移之痛與瘀血關系最為密切,正如唐容川所說:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也。”

現代研究認為血液及關節局部纖凝異常是RA的一個重要病理特征,其中大量纖維蛋白及纖維蛋白原是造成滑膜炎癥及纖維化強直的重要原因[8]。國內學者汪元等[9]通過對照觀察發現,活動期RA患者血小板計數及血小板壓積顯著高于正常組及對照組,血小板計數與關節疼痛、關節腫脹、口唇紫黯、肌膚甲錯、舌體出現瘀斑或瘀點等癥狀顯著相關;血小板積壓與口唇紫黯、肌膚甲錯相關;且反映RA病情活動的室驗室指標ESR、α1-AGP及免疫學指標IgG、IgA呈正關。王林等[10]通過監測血漿D-二聚體水平觀察活動期類風濕關節炎情況,結果顯示D-二聚體水平與CRP、ESR明顯相關,除了提示其可以作為活動期觀察指標外,再次說明了活動期RA有瘀血因素。李軍等[11]以身痛逐瘀湯加味治療類風濕關節炎患者,結果發現活血化瘀治療能明顯改善其血液流變學和甲皺微循環觀察指標,包括對纖維蛋白原、血沉及血小板聚集率均有明顯改善。

綜上所述,活動期類風濕關節炎的病機主要為濕熱痹阻、郁毒內蘊以及瘀血阻絡三種,但無論從臨床觀察還是實驗室指標分析,三者并非完全獨立,而是共同存在于活動期發展的過程中。如何使類風濕性關節炎患者渡過活動期,盡快達到緩解期,是治療該病的關鍵所在和難點,這也是中醫治療類風濕關節炎的優勢體現。靈活運用清熱利濕、解毒除濁、活血化瘀的治療方案,是有效改善類風濕關節炎活動期癥狀的關鍵。

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[3] 方樑,周學平,李國春,等.類風濕關節炎83例病機演變規律研究[J].中華中醫藥雜志,2012,27(7):1970-1972.

[4] 姜泉,蔣紅,曹煒,等.475例類風濕關節炎患者中醫臨床證候分析[J].中醫雜志,2007,48(3):253-255.

[5] 馬明坤,溫學紅,肖繼,等.類風濕關節炎患者中醫證型與實驗室指標的相關性研究[J].醫學綜述,2013,19(16): 3063-3065.

[6] 應森林,孟靜巖,肖照岑.解毒化瘀法治療活動期類風濕關節炎的臨床研究[J].天津中醫藥大學學報,2009,28(2): 72-74.

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[10] 王林,楊惠民,李貞玉,等.類風濕關節炎中醫證型與血漿D-二聚體水平的臨床觀察[J].環球中醫藥,2015,8(2): 134-137.

[11] 李軍,劉強,頡旺軍.身痛逐瘀湯加味對類風濕關節炎患者血液流變學與微循環的影響[J].中醫藥學報,2010,38(3): 100-102.

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