巧用清肝引經(jīng)湯治療兒童反復(fù)鼻衄驗(yàn)案一則

王梓淞 王雪茜 程發(fā)峰 馬重陽(yáng) 翟昌明 穆杰 杜欣 王慶國(guó)

·醫(yī)案析評(píng)·

巧用清肝引經(jīng)湯治療兒童反復(fù)鼻衄驗(yàn)案一則

王梓淞 王雪茜 程發(fā)峰 馬重陽(yáng) 翟昌明 穆杰 杜欣 王慶國(guó)

反復(fù)鼻衄病因雖多,均不離火、熱之邪損傷經(jīng)絡(luò),治療上不離養(yǎng)陰清火、涼血止血之法。臨證中還需靈活運(yùn)用“異病同治”的治療思想,拓展常用方藥的治療范圍。本文對(duì)運(yùn)用清肝引經(jīng)湯治療兒童反復(fù)鼻衄的一則驗(yàn)案進(jìn)行辨析,旨在記錄反復(fù)鼻衄的治療經(jīng)驗(yàn),體會(huì)臨床中對(duì)“異病同治”診療思想的運(yùn)用。運(yùn)用中醫(yī)“異病同治”的治療法則,將治療女性“逆經(jīng)”的方藥用來(lái)治療兒童反復(fù)鼻衄并取得良效,值得深入學(xué)習(xí)。

鼻衄; 清肝引經(jīng)湯; 異病同治

1 病例摘要

患者,女,8歲,2015年6月8日初診。患者2歲時(shí)意外摔倒引起鼻外傷出血,出血量較大不能自行止血,送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療方愈。從此,患者鼻腔出血時(shí)有發(fā)作,一年四季均發(fā),血量不多經(jīng)簡(jiǎn)單處理可止血,偶有嚴(yán)重時(shí)即送醫(yī)院治療。自去年春季始,患者鼻腔出血加重,一周鼻腔出血4～5次,出血量也較前增加,曾就診于協(xié)和、北京兒童醫(yī)院等,于兒童醫(yī)院診斷為鼻中隔糜爛,予外用洗劑清洗鼻腔,出血情況略有減輕,但仍一周發(fā)作3～4次?？滔掳Y見(jiàn):患者最近兩周鼻腔出血9次,血色鮮紅,血量不多經(jīng)按壓后可止血,鼻腔干燥,面色少華偏暗,舌紅苔黃,脈弦細(xì)數(shù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷:鼻中隔糜爛。中醫(yī)診斷:鼻衄。證型:陰血虧虛,肝火上擾。治則:滋陰清熱,引血下行。處方:予清肝引經(jīng)湯為基礎(chǔ)方加減,當(dāng)歸10 g、白芍20 g、白茅根30 g、牛膝10 g、藕節(jié)炭10 g、桑葉30 g、炒梔子10 g、茜草炭20 g、小薊炭20 g,7劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服。二診:服藥1周期間鼻腔出血1次,且出血量較服藥前減少,觀患者舌紅略減,脈仍有數(shù)象,當(dāng)是血熱未盡之故,在前方基礎(chǔ)上加玄參10 g、水牛角絲20 g、生甘草10 g,繼服7劑。服藥1周后隨訪,患者家屬言服藥后再未有鼻腔出血,囑停藥觀察。停藥后1月隨訪,患者未再有鼻衄。

2 分析與討論

2.1 病案分析

鼻衄是鼻部常見(jiàn)癥狀,其癥情輕重不一,輕者出血量甚少,偶發(fā)即止,重者反復(fù)發(fā)作,血量較多,甚至血出如涌,癥情危急。其發(fā)病原因復(fù)雜,與臨床各科都有密切關(guān)系,臨證時(shí)應(yīng)細(xì)查其因,辨證施治。《血證論》有云:“鼻為肺經(jīng)之竅,為氣體出入之道,內(nèi)通于肺,以司呼吸,乃清虛之道,與天地相通之門戶,宜通不宜塞,宜息不宜喘,宜出氣不宜出血者也。”今血從清道而出,責(zé)之于肺,但肺為嬌臟而主清肅,或由胃火、肝火熏蒸,迫血上出于鼻竅,或因陰血虧耗虛火上炎、氣虛不能攝血,血流于鼻絡(luò)之外,發(fā)為鼻衄。本案患者多年來(lái)鼻腔反復(fù)出血不愈,見(jiàn)面色少華而偏暗,為多年來(lái)反復(fù)失血,陰血不足之象;又患者鼻衄發(fā)作頻繁,近兩周發(fā)作9次,雖血量不多但色鮮紅,伴見(jiàn)舌紅苔黃,此是陰傷于內(nèi),尚有邪熱內(nèi)蘊(yùn)上擾鼻道所致?！稘?jì)生方》中有言:“肺主于氣,血藏于肝……隨氣上逆,故為鼻衄”,肝以血為體,以氣為用,內(nèi)藏相火,本案患者有陰血虧耗在前,癥狀上無(wú)陽(yáng)明胃熱之征,脈中又見(jiàn)弦象,可知患者內(nèi)之邪熱起于肝經(jīng),當(dāng)辨證為陰血虧虛,肝火上擾。

經(jīng)行吐衄,載自清代《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》,中醫(yī)謂之“倒經(jīng)”“逆經(jīng)”,葉天士謂:“經(jīng)不往下行而從口鼻出者,名曰逆經(jīng)?！薄陡登嘀髋啤份d:“經(jīng)前一二日,忽然腹痛而吐血……氣安則血安,氣動(dòng)則血?jiǎng)?。”《沈氏女科輯要》載:“倒經(jīng)一證,亦曰逆經(jīng)……多由陰虛于下,陽(yáng)反沖上……”

本案患者辨證為肝經(jīng)郁熱,沖氣上逆,在治療上可效仿婦科“逆經(jīng)”治療之法,滋陰養(yǎng)血以柔肝體,清熱瀉火以調(diào)肝用,引離經(jīng)之血以下行。方用清肝引經(jīng)湯加減,方中當(dāng)歸、白芍滋陰養(yǎng)血柔肝,炒梔子、白茅根清熱涼血瀉火,桑葉清瀉肺經(jīng)邪熱,川牛膝引血下行平抑沖氣,再加藕節(jié)炭、小薊炭、茜草炭涼血止血。服藥7劑后復(fù)診,患者鼻衄次數(shù)大減,出血

量也減少,可知方證相應(yīng),療效確切,觀患者仍舌紅而脈細(xì)數(shù),乃血分熱邪未退,故再加水牛角絲20 g、玄參10 g、生甘草10 g,以養(yǎng)陰血透散血分余邪,繼服7劑后患者鼻衄痊愈,停藥1月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2.2 辨證施治,皆不離火

鼻衄原因雖多,均不離火、熱之邪為患,火有虛實(shí)之別,損傷經(jīng)脈血絡(luò)而致衄血。臨床中主要以肺、胃、肝火及陰虛火旺而致鼻衄者為多見(jiàn),也有兼脾氣虧虛、統(tǒng)攝失司而致出血者,治療上不離養(yǎng)陰清火、涼血止血之法。臨證中辨清虛實(shí)是治療的關(guān)鍵,偏虛者宜于清養(yǎng),偏實(shí)者宜于清瀉,雖有衄血也需結(jié)合具體病情靈活運(yùn)用止血藥物,若妄用炭藥,或有塞流未清其源頭而留后患之弊。

以肺中實(shí)熱為主的鼻衄患者,臨床多癥見(jiàn)鼻中出血色鮮紅,伴口干咽痛,舌邊紅,苔微黃,脈細(xì)數(shù),可用養(yǎng)陰清肺湯[1]、桑菊飲[2]、桑白皮[3-4]等方藥為主加減治療。

以陽(yáng)明胃腸實(shí)熱為主的鼻衄患者,臨床多見(jiàn)鼻中出血色鮮紅,量較多,口干苦,便干幾日不行,小溲黃赤,舌紅苔黃或干,脈洪大或弦數(shù),可以大黃黃連瀉心湯[5-6]、白虎湯[7]、芩連仙鶴茅根湯[8]、大黃[9]、清胃散[10]等方藥為主加減治療。

肝主疏泄,若情志過(guò)急,肝失調(diào)達(dá),甚至內(nèi)有濕熱積聚,肝經(jīng)郁火上炎,熱傷血絡(luò)而成鼻衄;肝藏血,沖為血海,歸屬肝經(jīng),肝郁化熱,血海熱伏,沖氣上逆,迫血妄行而致鼻衄;肝為風(fēng)木之臟,體陰而用陽(yáng),若肝陽(yáng)上沖,灼傷血絡(luò),迫血上溢也可致鼻衄。肝經(jīng)熱盛為主的鼻衄患者,臨床除了鼻腔出血之外,還伴見(jiàn)口干口苦,心煩易怒,胸脅脹痛,舌紅少苔,脈弦或弦數(shù),可以龍膽瀉肝湯[11]、建瓴湯[12]、清經(jīng)散[13]、丹梔逍遙散[14]等方藥加減治療。

陰虛火旺為主的鼻衄患者,臨床多伴見(jiàn)鼻咽干燥,五心煩熱,舌紅或紅絳,舌體偏瘦,少苔或無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù),可以知柏地黃湯[15]、百合地黃湯[16]、清營(yíng)湯[17]、犀角地黃湯[18]、墨旱蓮[19]、玄參[20]等方藥加減治療。

2.3 謹(jǐn)守病機(jī),異病同治

“異病同治”是指“不同的疾病,若病機(jī)相同,可用同一種方法治療”[21]。例如《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中有言:“假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也,五苓散主之”,而在《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》中又言:“脈浮,小便不利,微熱消渴者,宜利小便發(fā)汗,五苓散主之”,此處仲景抓住痰飲和消渴兩種臨床表現(xiàn)各異疾病的共同病機(jī)為膀胱氣化失司,內(nèi)有水邪為患,選用健脾溫陽(yáng)化氣行水的五苓散治療。又如《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》有曰:“崔氏八味丸:治腳氣上入,少腹不仁”,《血痹虛勞病脈證并治第六》曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八位腎氣丸主之”,《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》有言:“夫短氣有微飲……腎氣丸亦主之”,《消渴小便不利淋病脈證并治第十三》又言:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之”,《婦人雜病脈證并治》:“問(wèn)曰:婦人病,飲食如故……但利小便則愈,宜腎氣丸主之。”5條經(jīng)文分述的疾病癥狀不一,甚則相反,而仲景均予腎氣丸施治,也是抓住了腎陽(yáng)虧虛、氣化失常這一共同的病機(jī)?？梢哉f(shuō),“異病同治”源于《傷寒雜病論》。后世醫(yī)家陳士鐸在《石室秘錄》中更明確論述了“異病同治”之理:“同經(jīng)者,同是一方,而同治數(shù)病也。如四物湯可治吐血,又可治下血;逍遙散可治木郁,又可治數(shù)種郁;六君子湯可治飲食之傷,又可治痰氣之積?！比绱丝磥?lái),臨證中緊抓病機(jī)的相同之處,是“異病同治”的關(guān)鍵。

本案患者以鼻腔反復(fù)出血不愈多年為主訴就診,屬中醫(yī)鼻衄病范疇,詳查患者癥狀,不難明晰該患者病機(jī)為先有陰血不足,虛熱內(nèi)生,又有肝經(jīng)實(shí)熱,上擾鼻道,熱盛迫血外行發(fā)為鼻衄。而“逆經(jīng)”本是婦科疾病之一,常見(jiàn)于中青年女性,是每逢經(jīng)期或經(jīng)期前后,有規(guī)律地、周期性發(fā)生吐血、衄血或眼耳出血的一種病癥,根本病機(jī)為肝經(jīng)郁熱,伏于血海,又有陰血不充,沖氣上逆,迫血妄行而發(fā)為吐血、衄血或眼耳出血。雖然本案患者乃8歲女童,尚未到行經(jīng)血之年歲,但其病機(jī)確是與女性“逆經(jīng)”的根本病機(jī)相似,故在治療時(shí)緊緊抓住兩者之間病機(jī)相似的特點(diǎn),用治療女性“逆經(jīng)”的清肝引經(jīng)湯來(lái)治療8歲幼童的反復(fù)鼻衄,取得了良好的臨床療效。

3 小結(jié)

從本案的治療中不難體會(huì),當(dāng)面對(duì)臨床中紛繁復(fù)雜的病情時(shí),仔細(xì)分析病癥,以謹(jǐn)守病機(jī)為前提,運(yùn)用中醫(yī)“異病同治”的治療法則,從前人的臨證經(jīng)驗(yàn)中去汲取辨證論治的思路,往往能左右逢源,柳暗花明。

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A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.037

2015-12-29)

(本文編輯:董歷華)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目——王慶國(guó)傳承工作室(2014-01);岐黃中醫(yī)藥基金傳承發(fā)展獎(jiǎng)工作室建設(shè)項(xiàng)目——王慶國(guó)全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室(2015-07);北京中醫(yī)藥大學(xué)自主選題(2015-JYB-JSMS-045)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[王梓淞(博士研究生)、王雪茜、程發(fā)峰、馬重陽(yáng)(碩士研究生)、翟昌明(碩士研究生)、穆杰(碩士研究生)、杜欣(碩士研究生)、王慶國(guó)]

王梓淞(1987-),2013級(jí)在讀博士研究生。研究方向:經(jīng)方的現(xiàn)代應(yīng)用。E-mail:phoenix_wzs@163.com

王慶國(guó)(1952-),博士,教授。研究方向:經(jīng)方的現(xiàn)代應(yīng)用。E-mail:wangqg8558@sina.com