剛柔辨證治療冠心病心梗支架術后不適癥狀經驗探討

陶玉雪 鈔建峰 孫有泉 趙志付

剛柔辨證治療冠心病心梗支架術后不適癥狀經驗探討

陶玉雪 鈔建峰 孫有泉 趙志付

冠心病心梗支架術后部分患者會出現(xiàn)胸痛、異物感及情志改變等不適癥狀,課題組認為該病多為“因郁致病,因病致郁”,臨床治療時運用剛柔辨證,從肝論治;本病主證可分為心肝火旺(剛實證)、心肝陰虛(剛虛癥)、肝郁氣滯(柔實證)、肝郁脾虛(柔虛證),兼證多夾痰夾瘀,中藥口服配合認知行為及心理疏導,心身同調,療效確切。

中醫(yī)心身醫(yī)學; 剛柔辨證; 冠心病支架術后; 治療

隨著政治、經濟、科技、文化的發(fā)展,人們生活方式和環(huán)境的改變,冠心病的產生除了血管器質性改變,更是由隱藏在軀體癥狀背后的社會、心理、精神導致的心身疾病。冠脈支架術可以稱為“急則治其標”,因為不是“治本”的辦法,所以會產生術后不適癥狀。中醫(yī)心身醫(yī)學認為該病是“因郁致病,因病致郁”,從肝論治,運用剛柔辨證,先辨剛柔,再分虛實,中藥加心身同調,效果優(yōu)于西醫(yī)對癥治療。趙志付教授認為冠脈術后不適癥狀屬于中醫(yī)心身疾病范疇,即“因郁致病,因病致郁”,運用剛柔辨證,從肝論治,兩綱(剛柔)四型(虛實)辨證施治加心身同調,效果理想。

1 因病致郁與因郁治病

冠心病是“因郁致病”:WHO的全球疾病負擔(GBD)合作研究預測2020年冠心病和抑郁癥將成為全球第一和第二大疾病負擔源,兩者可能存在共通發(fā)病機制[1]:(1)共同的下丘腦—垂體—腎上腺素軸功能異常機制;(2)抑郁癥發(fā)生自主神經異常,降低了副交感神經對心血管系統(tǒng)的調節(jié); (3)血小板內儲存人體超過99%的5-羥色胺,5-羥色胺濃度升高會促進血小板凝固功能,加快粥樣斑塊形成;(4)抑郁癥會直接引起白介素-6(IL-6)及C反應蛋白的(CPR)水平升高,炎癥系統(tǒng)啟動加快了冠心病的進程。

中醫(yī)的“郁”證范圍較西醫(yī)抑郁癥范圍廣,如朱丹溪的六郁“氣、血、痰、火、濕、食”,張景岳的“怒郁、思郁、憂郁”。同時除了風寒暑濕燥火、喜怒憂思悲恐驚的致病因素,還應結合現(xiàn)今中國的社會現(xiàn)狀,如復雜多變的家庭關系,緊張的社會人際關系,熬夜多食、久坐少動的生活方式,住房、教育、醫(yī)療及環(huán)境惡化帶來的生存壓力這些新的致病因素,以上低水平的應激要素持續(xù)刺激心血管系統(tǒng),易導致冠心病的形成。

冠狀動脈支架術的“因病致郁”:(1)支架手術沒有根除病因,患者對于高昂手術費用的負擔,社會功能損害的擔憂,長期服用藥物的醫(yī)療費用及不良反應所導致的焦慮等負性情緒,都會加重原有的情志失調,甚至產生扳機效應,導致術后變癥叢生;(2)微觀領域的研究發(fā)現(xiàn),血管損傷修復、支架小梁和藥物載體持續(xù)產生的炎癥反應會導致支架內新生動脈粥樣硬化[2];(3)支架對動脈壁持久性牽拉,引起左心房、左室壁甚至整個冠狀動脈牽拉感受器應答[3];(4)脫落粥樣斑塊碎屑栓塞心肌的微血管,導致心肌供血區(qū)微循環(huán)灌注不足,心肌損傷[4]。以上因素都可能是支架術后軀體和精神情緒障礙頻發(fā)的生理、病理原因。

支架手術是“急則治其標”,類似“斷臂求生”的“破瘀”治療手段,支架術后的“郁”不僅是術前長期心身障礙的延續(xù),更包含手術急性心理應激及新生的病理產物郁滯,可以納入中醫(yī)心身醫(yī)學剛柔辨證體系,先辨剛柔,再分虛實,兩綱四型施治。剛證多表現(xiàn)為素體性急陽剛,肝疏泄太過,表現(xiàn)為性格急躁、心煩易怒、情緒激動、聲音洪亮、行動快捷;剛證又分為剛實證和剛虛證,剛實證:肝氣上逆化火進而生痰成瘀;剛虛證:實證日久熱邪傷陰導致的陰虛內熱成瘀。柔證多表現(xiàn)為性格陰柔,肝疏泄不及,表現(xiàn)為心情低落、情緒抑郁、沉默寡言、行為謹慎;柔實證:肝氣疏泄不及郁結導致肝郁氣滯、血瘀痰阻、濕困寒凝;柔虛證:肝氣疏泄不及日久氣虛陽虛而導致血瘀之證。

2 病案舉隅

2.1 剛虛證

患者,男,50歲,2012年11月初診。主訴:多汗1年。1年來汗多,有胸痛病史,10月底于安貞醫(yī)院行經皮冠脈支架術,自述安裝了4個支架,術后胸痛減輕,出汗癥狀未緩解,汗出后仍有胸悶、睡眠差。平素性格急躁,因工作關系,勞心多、應酬多,而長期缺乏運動,有熬夜史20年,舌紅,苔黃膩,

脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹心肝陰虛兼瘀癥;處方(免煎顆粒):白芍10 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、丹參30 g、凈百合30 g、首烏藤30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、焦梔子10 g、肉桂3 g、砂仁6 g、炒雞內金9 g、炙甘草6 g、吳茱萸18 g,每天1劑,分四次沖服(早、中、晚飯后、睡覺前),并指導患者調暢情志,下午運動2～3個小時,夜間熱水泡腳,糾正睡眠時間,囑其飲食逐漸改為清淡素食。

二診患者自訴汗少,睡眠好轉,改白芍20 g。三診患者仍失眠,出汗減少,加珍珠母30 g、五味子12 g。四診失眠癥狀稍有好轉,未提有汗,加龜板30 g。三個月后,患者因為操心、勞累、氣候變化,癥狀出現(xiàn)反復,舌紅,苔薄黃,脈弦,上方加藿香10 g,處方在二診方基礎上加麥冬20 g,再次敦促患者21點半到6點上床睡覺,癥狀緩解后,未來。今年11月,因換季、勞累后身體不適就診,舌紅,苔薄白,脈弦,上方去藿香、麥冬,加三七粉3 g,調理一月而愈。

按 患者在安貞醫(yī)院行冠脈造影后診斷為冠心病,中醫(yī)診為“真心痛”,西醫(yī)給予心臟支架+抗凝降脂治療,胸痛雖解,但患者出汗、睡眠差等癥狀完全沒有緩解,汗出后仍有胸悶。患者平素性格急躁,湖北人嗜食辛辣,導致肝臟疏泄太過為剛證,社會工作壓力大,應酬多,思慮過多,熬夜損傷陰液,20余年缺乏體育運動,氣血運行不暢,綜合辨證為剛虛證(心肝陰虛兼瘀)。處方以柔肝養(yǎng)心,滋陰化瘀。酸入肝,酸瀉肝補肺,心苦緩,急食酸以收之,白芍瀉肝養(yǎng)肝陰,緩肝之急,發(fā)揮以柔克剛之效;炒酸棗仁善治失眠,其能“養(yǎng)肝之陰血,寧心之不安”,并配合白芍、丹參、柏子仁共用,交通陰陽,取天王補心丹滋陰養(yǎng)血,補心安神之效[5];百合在張仲景時代就是治療情志病的要藥;柏子仁柔肝陰,潤血脈;麥冬清金制木即瀉肝;梔子清游走三焦肝火;潛陽便是滋肝,故加珍珠母、炙龜板;肝易侮脾乘胃,處方不忘顧護脾胃,白術、茯苓、砂仁、雞內金健中焦,生化有源;吳茱萸、五味子酸收化陰止汗;肉桂3 g,水火共濟,引火歸元,剛柔并用。

2.2 剛實證

患者,男,68歲,主訴:胸痛三周。曾行冠脈支架術(支架兩支),一直規(guī)范服用擴血管抗凝降脂藥,三周期突發(fā)胸悶胸痛,兩上肢麻木,自述支架術后,脾氣變得急躁,感覺無名之火上沖易怒,大便干,小便黃,舌紅,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹(心肝火旺兼痰瘀證);處方(免煎顆粒):梔子10 g、牡丹皮12 g、黃連6 g、黃芩12 g、白芍20 g、丹參30 g、炒酸棗仁50 g、柏子仁50 g、百合30 g、首烏藤30 g、炒白術30 g、茯苓30 g、肉桂3 g、萊菔子30 g、延胡索10 g、桃仁10 g、砂仁6 g、紅花10 g、炙甘草6 g、龜板30 g、川楝子9 g,每天四次,沖服,并囑其每天多運動,多素食,知足常樂。

二診胸痛未發(fā)作,便通暢,加焦山楂10 g;三診無暴怒,述胸悶發(fā)沉,加紫蘇子10 g、姜半夏12 g、瓜蔞30 g、磁石30 g;四診胸悶好轉,加生龍齒30 g、三七粉3 g;五診出現(xiàn)心悸,加生龍齒至60 g;六診尿不黃,去梔子,守方半月后,停藥,性格平和,胸痛未犯。

按 患者自述支架后仍有胸痛,并出現(xiàn)脾氣暴躁易怒,冠心病為“因郁致病,因郁致病”,中醫(yī)的“郁”是各種病理產物的積聚、凝滯,西醫(yī)通過支架手術,只是打通局部血管瘀堵,并不能從整體上治愈患者,甚至變生它癥,支架術后患者情志有所改變,臨床并不少見,雖劇烈的胸痛解除,但長久的情志困擾也令患者苦不堪言,本病診斷為剛實證,治以清肝瀉火,加用川楝子、萊菔子、桃仁、延胡索、半夏、瓜蔞、龍齒、磁石等,著重清火、祛痰、化濕、宣胸痹、消食積,七劑后胸痛即止,效如浮鼓。

2.3 柔實證

患者,男,58歲,主訴:心慌三年,支架術后一年。患者三年前出現(xiàn)心慌,西醫(yī)保守治療,一年前診斷為冠心病,行冠狀動脈支架術,術后心慌發(fā)作頻繁,有停跳感,納差,嚴重影響生活和工作,拒絕西醫(yī)射頻治療,舌紅,苔厚膩,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬肝郁痰凝。處方(免煎顆粒):柴胡12 g、白芍10 g、赤芍10 g、炒枳殼12 g、炒香附10 g、炒青皮12 g、川楝子9 g、郁金10 g、萊菔子30 g、雞內金9 g、陳皮12 g、姜半夏6 g、丹參30 g、三七粉3 g、炙甘草6 g,每天四次,沖服。半月后復診,心慌心悸發(fā)作明顯減少,可正常工作生活,堅持服中藥兩月后停藥。

按 該患者平素脾氣溫和,負責當?shù)亟涛ぷ?工作量大且瑣碎,應酬多,不喜運動,喜歡生悶氣,肝氣不能疏泄,母病及子,加之痰濕阻絡,支架術后心慌癥狀加重,辨證為柔實證,肝郁痰凝,予疏肝理氣,化痰化瘀法,處方予柴胡疏肝散、二陳湯加減加赤芍、丹參、三七。

3 結語

心身疾病首先傷肝,兩綱(剛柔)四型(虛實)辨證準確,臨床療效顯著。冠心病支架術后的不適癥狀是現(xiàn)代科技的副產物,西醫(yī)雖提出“雙心”醫(yī)學,但治法寥寥,中醫(yī)界普遍仍以氣虛、血瘀、寒凝等思路遣方用藥;而趙師提出用剛柔辨治該病,治療時強調首調肝與神,做到心神同調,糾正患者不良的生活習慣,并進行適當?shù)男睦硎鑼А９P者跟師過程中發(fā)現(xiàn)“兩綱四型”患者以剛虛證即心肝陰虛證為多,且患者多經西醫(yī)治療無效時來趙師處求醫(yī)。患者在服藥四天至一周后顯效,再復診時多驚嘆中醫(yī)療效之神奇。現(xiàn)特將剛柔辨證治療該病經驗總結與同仁分享。

[1] 孫暉,劉文亮,許崇濤.抑郁癥與冠心病的關聯(lián)研究進展[J].汕頭大學醫(yī)學院學報,2012,25(2):125-127.

[2] 羅明華,王賀,關懷敏.支架內新生動脈粥樣硬化研究進展[J].中國循環(huán)雜志,2014,29(10):848-851.

[3] 宋麗萍,周玉潔,李江虹,等.冠狀動脈支架術后的胸部不適與再狹窄[J].臨床心血管病雜志,2003,19(11):666-667.

[4] Ng W,Lee PY,Lau CP.No reflow was caught red handed in a patient with acute anterior myocardial infarction undergoing rescue angioplasty[J].Heart,2004,90(6):654.

[5] 李建,趙志付.趙志付教授重用酸棗仁治療不寐經驗初探[J].世界中西醫(yī)結合雜志,2012,7(5):382-383.

R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.036

2016-01-11)

(本文編輯:韓虹娟)

國家“十二五”科技支撐計劃(2013BAI02B09)

116021 大連大學附屬新華醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學科(陶玉雪);中國中醫(yī)科學院博士后流動站(鈔建峰);金州區(qū)中醫(yī)院腫瘤科(孫有泉);中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心身醫(yī)學科(趙志付)

陶玉雪(1982-),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)心身醫(yī)學臨床研究。E-mail:44608361@qq.com

趙志付(1950-),博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導師。研究方向:中醫(yī)心身醫(yī)學基礎與臨床研究。E-mail:benpengpeng@ Hotmail.com