一定要把“壞膽固醇”管起來

顧東風

據國家心血管病中心發布的《中國心血管病報告2012》顯示，我國心腦血管病（冠心病、腦卒中、心衰、高血壓）人數約為2.9億。也就是說，每10個成年人中就有2人罹患心腦血管病。估計我國每天心腦血管病死亡近萬人，每10秒就有1人死于心腦血管病。

心腦血管疾病的高發與龐大的血脂異常人群關系極為密切。“壞膽固醇”升高是冠心病等心腦血管疾病死亡率上升的最重要的危險因素之一。因此，控制“壞膽固醇”是降低心腦血管病死亡的關鍵因素。膽固醇控制管理問題已經成為我國積極應對慢病負擔、積極有效進行我國心腦血管病防治的重要支點。

然而與發達國家相比，我國血脂異常的診斷率和規范治療率依舊偏低。據一組中美兩國數據對比顯示，我國人口血脂異常的診斷率只有11%，比美國低了近40%，治療率低了20%。此外，我國患者治療依從性也處于較低水平，使用他汀類藥物干預并長期治療的比率很低，高水平的“壞膽固醇”對公眾健康的危害還在持續。

“壞膽固醇”是導致心腦血管病的重要因素

首先，對于膽固醇的認知，大眾甚至一些醫務工作者還存在誤區，其中最重要的兩個誤區是：誤認為“高血脂”就是“高甘油三酯”，還有就是認為所有人膽固醇控制目標都是一樣的。其實，膽固醇是血液中一種類似脂肪的物質，膽固醇也分“好壞”。膽固醇主要分為高密度脂蛋白膽固醇（HDL—C）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL—C）兩種。前者對心血管有保護作用，是“好膽固醇”；后者會附著在血管壁上，一旦過量，就會導致動脈粥樣硬化，因而被稱為“壞膽固醇”。

“壞膽固醇”危害極大。它增多時，會使血液變稠，在血管壁上形成斑塊，斑塊會逐漸長大，逐漸堵塞血管，使血流減少，引發冠心病和腦卒中等心腦血管疾病。更危險的是，不穩定的斑塊還會破裂或脫落，掉下來的小斑塊會在短時間內迅速堵塞血管，導致急性心肌梗死或腦中風，危及生命。有研究顯示，冠心病死亡病例中，77%歸因于膽固醇水平的增高。這一比例遠遠高于高血壓、糖尿病、吸煙、BMI（體脂健康指數）等其他多個與冠心病發生相關的危險因素。

我國人群的膽固醇水平正不斷攀升，成為造成國人冠心病等心腦血管疾病發病和死亡的主要原因。以北京為例，1984～1999年冠心病死亡病例的增加，其中77%歸因于膽固醇水平的增高。雖然控制膽固醇，長期以來一直是醫療工作者所關注的，但是卻最易被大眾所忽視。

控制膽固醇的關鍵是要提高防治意識，改變“三低”現狀。所謂“三低”是指大眾對膽固醇這一心腦血管疾病高風險因素的知曉率低，血脂異常和高血壓的診斷率和規范治療率低，以及冠心病和腦卒中、他汀類二級預防藥物使用率低。這些都是我國心腦血管疾病領域日益凸顯的問題，因此要重視“壞膽固醇”的管理和控制，其中的關鍵是要提高公眾對“壞膽固醇”危害的知曉率及接受干預治療的依從性。一旦發現“壞膽固醇”偏高，一定要到醫院進行進一步檢查和治療。

他汀類藥物是降低“壞膽固醇”的首選

早在二十世紀六七十年代，美國心腦血管疾病死亡率就出現了“由升轉降”的拐點，美國從1980年開始，冠心病死亡率呈下降趨勢。進一步定量分析表明，在1980～2000年減少的316100例死亡人數中，79%歸因于一級預防，其中膽固醇控制的貢獻率為43%、降壓的貢獻率為39%、戒煙的貢獻率為18%。因此，改變傳統的“重治療、輕預防”的理念，將心腦血管疾病防治的戰線前移，提高醫生及大眾對心腦血管疾病一級預防的重視是降低心腦血管疾病發病率的有效方式。

膽固醇的管理對我國冠心病死亡率的下降同樣十分重要。國內外的血脂防治指南均提出低密度脂蛋白膽固醇是首要的治療目標。大量研究證實，降低“壞膽固醇”能顯著降低心血管疾病風險。而他汀類藥物是降低“壞膽固醇”的首選藥物。其在動脈粥樣硬化的處理方面，能夠減少主要血管事件，例如在預防死亡、心肌梗死和中風方面的療效已超越所有其他類調脂藥物。遺憾的是，與其他國家相比，我國他汀藥物的使用率很低，僅有1.7%。因此，心血管科醫生應該充分評估患者的心腦血管病風險，對尚未發生冠心病的高血壓、糖尿病這些高危人群，加強膽固醇管理，積極進行他汀類藥物治療，使“壞膽固醇”達到管控目標。

并非所有人膽固醇的控制目標都一樣

需要指出的是，并非所有人的膽固醇控制目標都是一樣的。我國目前大部分醫院的血脂化驗報告單上，只有血總膽固醇高于6.2毫摩爾/升才標明為異常。其實，這個數值所標明的是健康人膽固醇的理想范圍。由于膽固醇在不同危險人群中引發心血管事件的危害程度不同，因此，“壞膽固醇”水平要控制在什么范圍需要因人而異。用紅色（極高危）、橙色（高危）、黃色（中危）和綠色（低危）分別代表未來10年發生心腦血管事件的危險程度，則不同危險程度的人群有著不同的“壞膽固醇”管控目標。整體危險性水平越高的人群，其“壞膽固醇”的水平必須控制得越低。

不同人群膽固醇控制目標

極高危人群（紅色）曾患有急性心肌梗死、不穩定心絞痛等急性冠脈綜合征，或是冠心病、缺血性腦血管病、短暫性腦缺血發作合并糖尿病的患者都屬于極高危人群。此人群中每2～3人中有1人將在未來10年發生心肌梗死。在治療血脂異常時，以降低“壞膽固醇”作為首要目標進行調脂治療，應盡早服用他汀類藥物，劑量可以較大，并應將“壞膽固醇”降到 2.07毫摩爾/升以下。

高危人群（橙色）患有冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、短暫性腦缺血發作、慢性腎臟疾病（2～5期），或者高血壓加3個其他危險因素患者（其他危險因素包括：年齡，男性大于45歲，女性大于55歲；吸煙；高密度脂蛋白指標低；肥胖和早發缺血性心血管病家族史）屬于高危人群。此類人群每6～7人中有1人將在未來l0年發生心肌梗死，在治療血脂異常時應積極進行他汀類藥物降脂治療，以降低“壞膽固醇”作為首要目標進行調脂治療并應將“壞膽固醇”降到 2.59毫摩爾/升以下。

中危人群（黃色） 患有高血壓加任何1個其他危險因素，或者同時具有3個以上其他危險因素的患者屬于中危人群，在治療血脂異常時應將“壞膽固醇”降到 3.3毫摩爾/升以下。

低危人群（綠色） 無高血壓并且其他危險因素小于3個的患者屬于低危人群，應控制“壞膽固醇”到 4.1毫摩爾/升以下。