內傷病熱證的辨治思維

楊運明 劉迎迎

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內傷病熱證的辨治思維

楊運明 劉迎迎

辨治內傷病熱證，首先要分清虛實。其次，實熱證還要區分是有形之熱還是無形之熱。再次，無形之熱要區分是郁熱還是蒸熱；有形之熱要區分熱邪和哪種有形之邪(食積、水濕、痰飲、瘀血)相合。虛熱證要區分是陰虛還是陽虛。然后，陰虛又要區分津液虧虛、血虛、精虛；陽氣虛要區分熱癥是氣虛引起的還是陽虛所引起的。

內傷病；熱證；辨證論治；思維

熱證指的是具有心煩急躁、口渴欲飲、面紅目赤、鼻干咽痛、心悸失眠、小便黃、大便干等癥狀的陽性證候，與寒證相對。可以伴有發熱，也可以沒有。

中醫把疾病分為外感病和內傷病兩大類。外感病中熱證的辨治方法有六經辨證、三焦辨證和衛氣營血辨證，已很完備。內傷病中熱證的辨治方法散見于各種辨證方法之中。筆者在臨床中總結出一套簡便可行的辨治方法，簡述于下。

辨治內傷病中的熱證，首先要分清虛實。其次，實熱證還要區分是有形之熱還是無形之熱。再次，無形之熱要區分是郁熱還是蒸熱；有形之熱要區分熱邪與哪種有形之邪(食積、水濕、痰飲、瘀血)相合。虛熱證要區分是陰虛還是陽虛。然后，陰虛又要區分津液虧虛、血虛、精虛；陽氣虛要區分熱癥是氣虛引起的還是陽虛所引起的。下面分別論述。

1 實熱證

實熱證要區分有形之熱和無形之熱。有形之熱是指熱邪與食積、水濕、痰飲、瘀血等有形之邪相結合，或者有形之邪郁而化熱。無形之熱指的是單純的火熱之邪，而體內沒有有形邪氣。

1.1 無形之熱 無形之熱要區分是否為郁熱。

1.1.1 郁熱 郁熱指的是郁結之熱，常伴有氣機郁滯的情況，一般與肝臟和肺臟有關。郁熱攻沖上下內外，可表現為痙厥狂躁、淋秘瘡瘍、吐血便血等。治療郁熱，關鍵是疏調氣機，使熱邪透發出去，這就需要應用疏肝、宣肺之藥，以暢達氣機。同時，應用有針對性的清熱藥物。例如：治療肝臟郁熱的瀉青丸，用防風、羌活調暢肝氣，龍膽草、梔子清泄肝熱。治療肝膽郁熱、脾胃不和的小柴胡湯，用柴胡疏肝氣，黃芩清膽熱。治療胸膈郁熱的梔子豉湯，用豆豉宣透，梔子清熱。治療肺熱的麻杏甘石湯，用麻黃、杏仁宣肺氣，生石膏清肺熱。

1.1.2 蒸熱 非郁結之熱可以稱之為蒸熱。火熱內蒸，可以外發，亦可上擾。熱邪蒸騰，迫津外泄，可表現為蒸蒸發熱、汗出不斷、口渴引飲等癥，應用白虎湯以清熱止渴。若火邪上擾，心神不安，可表現為心煩、失眠、吐血等癥，應用瀉心湯以清瀉心火。

1.2 有形之熱 無論是食積，還是水濕、痰飲、瘀血，都可影響到氣機的運行，導致氣機不暢。故有形之熱皆為郁熱。熱邪既與有形之邪相合，則互相膠結，治療如果不祛除有形之邪，則熱邪不易清除。所以，治療有形之熱，首先要祛除有形之邪，同時清熱，另外還要調暢氣機。

1.2.1 熱邪與食積相合 熱邪與食積相合，輕者可用保和丸、枳實導滯丸治療，重者則用小、大承氣湯治療。大承氣湯中大黃、芒硝既能通便，又能泄熱，枳實、厚樸行氣通腑。

1.2.2 熱邪與水濕相合 熱邪與水濕相合，形成濕熱證。治療濕熱之邪，因病位不同而治法有異。但有其共同點：首先要祛濕，采取燥濕、滲濕、化濕、散濕等方法，同時清熱。而且在很多情況下，需要調暢氣機，主要是肺氣和肝氣，還有脾胃之氣。例如：三仁湯用杏仁宣肺氣，因為肺主氣，肺氣暢則一身之氣皆順暢；豆蔻仁、厚樸、半夏燥濕，并理脾胃之氣；薏苡仁、滑石、竹葉、通草利濕清熱。龍膽瀉肝湯用柴胡疏肝氣，車前子、澤瀉、木通清熱利濕，龍膽草、梔子、黃芩清熱燥濕。濕熱輕證，只用祛濕和清熱即可，例如：二妙丸用蒼術燥濕、黃柏清熱，八正散之清熱利濕等等。

1.2.3 熱邪與痰飲相合 熱邪與痰飲相合，形成痰熱證。治療痰熱證，首先要宣暢肺氣，然后是化痰和清熱。例如：清氣化痰丸用杏仁、瓜蔞仁宣降肺氣，并清熱化痰，半夏、陳皮、枳實、膽南星、茯苓化痰，黃芩清熱。定喘湯用麻黃、杏仁、紫蘇子宣降肺氣，白果斂肺，款冬花潤肺，桑白皮、黃芩清肺，半夏降逆化痰。

1.2.4 熱邪與瘀血相合 熱邪與瘀血相合，形成瘀熱證。治療瘀熱證，可以應用桃核承氣湯、犀角地黃湯。桃核承氣湯用桃仁、大黃活血化瘀，大黃、芒硝清熱瀉下。犀角地黃湯用牡丹皮、赤芍涼血散血，生地黃、犀角滋陰清熱。瘀熱證熱邪已深入血分，一般不需要理氣藥，以免“耗血動血”，而“直須涼血散血”[1]。血活則熱邪易清。

從以上四種情況可以看出，治療有形之熱，首先要祛除有形之邪。實邪不去，熱邪難清。大多數情況下，還要調暢氣機。因為氣機調暢，實邪易祛。

2 虛熱證

虛熱要分陰、陽，要分清是陰虛還是陽氣虛所引起的。

2.1 陰虛 津液、血液、精髓，劉渡舟先生稱之為“津液鏈”[2]。陰虛要區分津液虧虛、血虛、精虛。

2.1.1 津液虧虛 津液不足，機體失于濡潤，則表現為燥證(溫燥)。多與肺胃有關，熱癥并不明顯。治療肺津不足，可用沙參麥冬湯、清燥救肺湯；治療胃液不足，可用益胃湯、麥門冬湯，以滋陰潤燥。

2.1.2 血虛 氣為血帥，血為氣母；“氣血沖和，萬病不生”[3]。血虛而氣失所戀，氣浮于外可以表現為熱證。應用四物湯治療，熟地黃易為生地黃，去川芎加阿膠，血足則氣斂。還有一種情況，陰血不足，肝失濡養而失疏泄之職，導致氣機郁結，郁久化熱；木不疏土，出現脾失運化。可以應用逍遙散、丹梔逍遙散治療，以養血疏肝散熱，并健脾和中。

2.1.3 精虛 腎為水火之臟，內涵真陰真陽。腎陰虛，陰不涵陽，導致陰虛火旺，應用六味地黃丸、知柏地黃丸、大補陰煎治療，以滋陰降火。若心腎不交，水火失濟，腎水不足，心火失潛所產生的熱證，可用黃連阿膠湯治療。一方面滋精血，一方面降心火。心腎相交，水火既濟，乃為健康狀態。即所謂“陰平陽秘，精神乃治”[4]。

2.2 陽氣虛 陽氣虛也可以出現一些“熱”的癥狀，如口干咽痛，顴紅目赤，頭熱身熱等等。其實質乃本虛標實，本寒標熱。列于此以備鑒別。

2.2.1 氣虛 氣虛不斂，氣浮于外可以表現出一些熱癥，李東垣稱之為“陰火”。他認為：“脾胃虧虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩”[5]。治療應用補中益氣湯、當歸補血湯以“甘溫除大熱”。

2.2.2 陽虛 一般情況下，陰虛生內熱，陽虛生外寒。但是，如果陰寒太盛，格陽于外或于上，則產生格陽證或戴陽證。應用白通湯、通脈四逆加豬膽汁湯、封髓丹、潛陽丹等治療。白通湯用附子、干姜溫陽散寒，蔥白通陽以交通陰陽。通脈四逆加豬膽汁湯用通脈四逆湯回陽救逆，加豬膽汁滋陰清熱。如此，則陰寒去、陽氣回，疾病得愈。故“陰平陽秘，精神乃治”[4]。無不及，無太過，謂之“平”。陰不及則為陰虛，陰虛則陽亢；陰太過則為陰盛，陰盛則陽虛。故陰要平衡，陽要秘藏。陽秘則為生命之根，生生之機不息。

陽氣虛所表現出的一些“熱癥”，要仔細辨別，勿犯“虛虛實實”之戒。否則，貽害匪淺。

治療內傷病的熱證，在分清以上三個層次的同時，再辨明熱邪與何臟腑相關，然后采用有針對性的藥物進行治療。如此，則熱去病愈，機體恢復健康。

[1] 清·葉桂.溫熱論[M].張志斌整理.北京：人民衛生出版社，2007：17.

[2] 陳明.劉渡舟傷寒臨證指要[M].北京：學苑出版社，2007：46.

[3] 元·朱丹溪.丹溪心法[M].王英整理.北京：人民衛生出版社，2007：182.

[4] 黃帝內經素問[M].田代華整理.北京：人民衛生出版社，2005：6.

[5] 金·李東垣.脾胃論[M].文魁整理.北京：人民衛生出版社，2005：32.

山東中醫藥大學附屬醫院腎病科(濟南 250011)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.06.056

1003-8914(2016)-06-0863-02

?安欽

2015-06-04)