糖尿病合并冠心病中醫證候及其相關影響因素研究進展

蘭 玥 鄭乘龍 殷仕潔 馬麗紅

(中國醫學科學院阜外心血管病醫院中醫科，北京 100037)

?

糖尿病合并冠心病中醫證候及其相關影響因素研究進展

蘭 玥 鄭乘龍1殷仕潔 馬麗紅△

(中國醫學科學院阜外心血管病醫院中醫科，北京 100037)

辨證論治是中醫藥防治疾病的特色和優勢之一，如何準確辨證是臨床療效的關鍵。現代醫學的發展拓展和延伸了傳統中醫“四診”手段，將傳統宏觀辨證與現代微觀辨證有機結合，指導臨床治療，同時是中西醫結合治療糖尿病合并冠心病的必由之路。本研究從病程和年齡、冠狀動脈病變、心功能、血糖、糖化血紅蛋白、血脂等方面綜述了近些年來糖尿病合并冠心病中醫證候相關因素的研究進展，認為今后應采用統一的辨證分型標準，在系統生物學思維指導下進行研究，深入揭示中醫證候，為中醫臨床和科研工作者提供重要參考。

糖尿病；冠心病；證候

糖尿病(diabetes mellitus，DM)及冠心病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是嚴重危害人類健康的2種常見病。近年來，隨著人們生活水平的提高，2型糖尿病發病率逐年上升，當糖尿病患者血糖控制不佳時，可以出現脂代謝紊亂和高脂血癥，并發冠心病[1]。相關調查顯示，DM患者CHD、心肌梗死的發生率高于非糖尿病患者[2]。歐洲心臟調查結果也顯示，約2/3的CHD患者合并糖代謝紊亂[3]。DM合并CHD具有以下5個特點：①發病年齡早；②病情嚴重復雜；③進展快且癥狀不典型；④無痛性心肌缺血；⑤心肌梗死發生率高。因此，治療矛盾較多，困難較大，預后差，死亡率高[4]，給患者生命健康帶來極大威脅，需要及時有效的治療。目前，西醫對DM合并CHD多以降糖、降脂、抗血小板聚集、鈣通道阻滯劑等藥物治療，見效較快，臨床療效明顯，但毒副反應也較多，影響臨床效果。近年來，大量隨機對照試驗結果表明，中醫藥治療DM合并CHD其臨床癥狀和心電圖改善情況較西藥治療具有明顯的優勢，且不良反應少[5]，然其證候與相關因素的系統總結暫未見報道。本研究旨在將近年來DM合并CHD的中醫證候及其影響因素研究情況綜述如下。

1 病因病機

現代醫學對導致DM患者CHD發病率升高的因素尚未完全闡明，目前普遍認為脂代謝異常是一個促發因素[6]。CHD病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，血管狹窄、痙攣導致心肌供血、供氧不足。高血糖導致動脈粥樣硬化與胰島素抵抗、氧化應激等因素有關[7]。李慧華等[8]研究認為，DM患者糖化血紅蛋白、血糖水平升高可導致內皮功能障礙，糖代謝產物引發內皮損傷，內源性舒血管因子降低，縮血管因子增加，從而促進血管收縮、管腔變窄，導致冠狀動脈張力升高，促進冠狀動脈病變過程。

DM屬于中醫學消渴范疇，CHD屬中醫學胸痹范疇。中醫古代文獻中有消渴、胸痹的相關記載。《靈樞》云：“心脆則善病消癉熱中。”《傷寒論》載：“消渴，氣上撞心，心中疼熱。”巢元方《諸病源候論》載“消渴重，心中痛”，說明消渴與心病有關，消渴危重常合并心臟病。中醫學認為，消渴發病以陰虛為本，燥熱為標，瘀血為變。其胸痹的基本病機為心脈痹阻，具體表現為“不通則痛”及“不榮則痛”。消渴患者陰虛燥熱，耗氣傷陰，傷及至心，心陰耗傷，血不養心；消渴日久，脾失健運，痰濕內生，留滯血脈，氣滯不暢，導致痰瘀互結，閉阻心脈。由此可見，消渴和胸痹雖然分屬為2種疾病，但二者之間聯系非常緊密。DM合并CHD的發生存在以DM病機為基礎的發展趨勢，在疾病發展中，氣陰兩虛貫穿全過程，痰濁、血瘀為主要病理因素，陰虛燥熱，津虧液少，煉液為痰，心脈痹阻，痰瘀互結為病機演變。DM合并CHD流行病學調查表明，該病的主要病機為陰虛、氣虛、血瘀，辨證以氣陰兩虛最多見，瘀血、痰濕次之[9]。近年來大量研究也表明[10]，DM合并CHD多為本虛標實之證，氣陰兩虛貫穿消渴始終，為本虛；瘀血痰飲，痹阻心脈，引發胸痹，為標實。病位以心為主，涉及腎、肺、脾諸臟。治宜通補兼施，標本兼治。

2 DM合并CHD中醫證候研究

DM合并CHD是在消渴日久不愈的基礎上發展而成，是消渴中后期嚴重的并發癥，病性以虛實夾雜為主。現代醫家認為，DM合并CHD的證是由本證和標證結合而成。馮建華認為[11]DM合并CHD病性為本虛標實，本虛為陰陽氣血虧虛，標實為陰寒、痰濁、血瘀交互為患。劉志龍等[12]對DM合并CHD的證型進行探索性研究，結果顯示DM合并CHD分氣虛痰瘀證、氣陰兩虛夾瘀證、陽虛血瘀證，以氣虛痰瘀證為主，病理變化是氣陰兩虛，痰瘀心脈，日久則陰損及陽，病理產物包括痰濁、瘀血，且瘀血貫穿疾病的整個過程。梁曉春等[13]認為，DM合并CHD以氣陰兩虛、血瘀為主，并提出瘀血是消渴合并胸痹的常見病理產物，又是胸痹發生的直接原因，治療應多用益氣、養陰、活血之品。倪青等[14]對1 274例DM合并CHD患者臨床數據進行分析，顯示其基本病機為陰虛、氣虛、血瘀、痰濁，以氣陰兩虛證最多見，其次為血脈瘀阻證、氣虛血瘀證、痰瘀互結證，治療應注意益氣活血滌痰法的運用。李鋒等[15]研究發現，DM合并CHD患者以陰虛、痰濁、痰濁血瘀為其主要證型，治應注重養陰、祛痰。目前DM合并CHD中醫證候的相關研究資料頗少，綜上相關研究可以看出，DM合并CHD的主要證候是氣陰兩虛證、痰濁血瘀證，治療應注意益氣養陰、活血化痰法。

3 DM合并CHD中醫證候相關因素

3.1 與年齡、病程 DM合并CHD中醫證候與年齡、病程之間存在一定關系，隨著年齡的增長，陽氣的盛衰，證候也會發生相應改變。洪敏等[16]對91例DM合并CHD證候分布特征與病程、年齡的關系進行分析。結果顯示，DM合并CHD患者本虛以氣虛、陽虛為主，且隨年齡增長和病程延長，由氣虛向陽虛發展，其DM平均病程按氣陰兩虛、氣虛、陽氣兩虛、陽虛排序依次遞增，平均年齡按氣虛、氣陰兩虛、陽氣兩虛、陽虛的順序依次遞增；標實證集中分布為寒凝證、痰濁證、血瘀證、氣滯血瘀證、寒凝血瘀證及痰濁血瘀證，標實證6型間其平均年齡和平均DM病程經統計學檢驗均無顯著性差異；從致病因子(或病理產物)的性質上看，主要集中在血瘀、痰濁、寒凝、氣滯上，或單一致病，或合而為病，但幾乎都與痰濁和血瘀有關。若將標實證中的單致病因子合并為一組，雙致病因子合并為另一組，則顯示雙致病因子組平均年齡和平均DM病程均比單致病因子組長。提示隨著年齡的增長，DM合并CHD患者正氣的虛損由氣陰兩虛逐漸向氣虛和陽虛過渡，但邪實無明顯變化，一直表現為痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等，或單獨致病，或合而為病。且隨著DM病程的延長，其虛損同樣由氣虛向陽虛過渡，在致病因子的數量上出現增多的趨勢，從而加重心氣和心陽的耗損，加重病情。

周楊等[17]對DM合并CHD患者心氣陰虛、瘀阻心脈證和心脾不足、痰氣阻脈證病程及年齡進行統計，結果顯示：心脾不足、痰氣阻脈證的病程和年齡均大于心氣陰虛、瘀阻心脈證。隨著年齡的增長，DM合并CHD患者正氣的虛損由氣陰兩虛逐漸向氣虛和陽虛過渡，邪實同樣發生著由簡單到復雜的改變。

3.2 與冠脈病變 DM合并CHD較CHD未合并DM患者其冠脈病變具有狹窄、支數多、程度重、范圍廣、多呈彌漫性病變等特點已得到證實[18-19]，中醫證候與冠脈病變程度對中醫藥研究亦意義重大。邢雁偉等[20]研究發現，DM合并CHD的冠脈病變和中醫證候有自己獨特的特點。在冠脈病變方面，其回旋支、右冠脈、多支病變顯著高于CHD非DM組；在中醫證候方面，氣虛、血瘀和陰虛明顯高于非DM組。洪敏等[21]研究表明，糖尿病冠心病本虛證4型按氣陰兩虛、氣虛、陽氣兩虛、陽虛的順序，每組患者平均冠脈狹窄支數、粥樣硬化積分、范圍積分及狹窄級別總積分有依次增多的趨勢；氣虛組與陽虛組比較有顯著性差異(P<0.05)，陽虛證的冠脈粥樣硬化程度較氣虛證嚴重。標實證6型(血瘀、痰濁、寒凝、氣滯血瘀、痰濁血瘀、寒凝血瘀)中冠脈狹窄的支數、程度和范圍無明顯差別。汪曉娟等[22]對DM合并CHD氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛血瘀患者的冠狀造影冠脈病變進行分析，結果顯示其冠脈病變以多支病變為主，氣虛痰瘀證尤為明顯，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與樣本量小、疾病本身特殊的病理機制有關。李鋒等[15]研究發現，DM合并CHD患者冠脈病變明顯(多支病變，重度狹窄占多數)，與單純CHD患者冠脈病變(單支病變，輕、中度狹窄為主)比較有顯著性差異，陰虛、痰濁血瘀為其主要中醫證型。陳威[23]研究提示， DM合并CHD患者血管狹窄程度方面，心血瘀阻證>痰阻心脈證>氣虛血瘀證>氣滯血瘀證>陰寒凝滯證。從證型分布來看，心血瘀阻證、痰阻心脈證和氣陰兩虛證中血管病變程度以中、重度為主，氣虛血瘀證中血管病變以輕度狹窄為主。《靈樞》載“心脈……微小為消癉”，說明CHD與DM在內在病機上存在聯系，心脈的大小與消渴之間相互影響。以上研究結果表明，DM合并CHD患者冠狀動脈狹窄程度及病變支數與中醫證候存在一定程度的相關性，提示通過DM合并CHD的中醫證型可初步“窺探”其冠脈病變，必要時需行進一步檢查。心血管事件的病變程度提示，積極預防DM產生是防止CHD病變進一步加重的措施。

3.3 與心功能 DM合并CHD會增加血小板黏附聚集、凝血功能障礙，導致血管內皮損傷，動脈粥樣硬化進展，進而加重心血管事件[24]。同時，血糖升高可誘導局部腎素—血管緊張素系統激活，從而啟動心肌重構，損傷心肌，使心功能惡化。有研究證實，DM合并CHD直接相關于心臟的舒張功能不全和心力衰竭[25]。左心室舒張功能不全臨床上表現為左心室充盈緩慢延遲或不完全。周楊等[17]研究結果提示，DM合并CHD患者無論何種證型，均存在不同程度的左心室舒張功能不全，且隨著中醫證型由心氣陰虛、瘀阻心脈證向心脾不足、痰氣阻脈證的轉變，左心室舒張功能不全的程度也在加重。史琦等[26]研究結果提示，氣虛證DM合并CHD患者與非氣虛證患者相比，左室舒張末內徑、左室收縮末內徑、射血分數有顯著性差異(P<0.05)，其中氣虛證患者左室舒張末內徑、左室收縮末內徑、射血分數更低，提示病情更重、預后更差。以上研究提示，DM合并CHD不同證型的心功能有所差異，中醫證候與心功能檢查指標之間信息互通，提示心氣陰虛證預后差、病情危重程度更高，可為臨床和科研提供參考價值。

3.4 與血糖、糖化血紅蛋白 血糖和糖化血紅蛋白控制對DM合并CHD患者病變程度評估具有重要意義。餐后高血糖與大血管并發癥關系密切，且與心血管事件及其伴隨的病死率之間有獨立的相關性。高血糖可引起動脈血管壁膠原蛋白及脂蛋白中載脂蛋白的非酶糖化和氧化，從而改變血管壁的物理性質，妨礙脂質正常代謝，加速心血管疾病的進程。糖化血紅蛋白在冠心病的發生發展過程中發揮著重要的作用，全血中的糖化血紅蛋白水平對判斷冠心病有一定的預測價值。劉志龍等[12]對臨床采集的DM合并CHD患者證候歸納為氣虛痰瘀、氣陰兩虛夾瘀、陽虛血瘀3型。統計結果表明，不同證型間空腹血糖及餐后2 h血糖水平比較差異有統計學意義。經多重比較，氣虛痰瘀型與陽虛血瘀型之間無統計學差異(P>0.05)，氣陰兩虛夾瘀型與氣虛痰瘀型、陽虛血瘀型比較差異有統計學意義(P<0.05)，提示氣陰兩虛夾瘀型空腹血糖、餐后2 h血糖高于其他2型。丁麟[27]研究表明，與瘀血證相比，DM合并CHD痰濁證患者空腹血糖和糖化血紅蛋白明顯較高，比較差異有統計學意義(P<0.05)。上述研究結果表明，DM合并CHD患者中，中醫證候與血糖和糖化血紅蛋白具有一定的相關性，其痰濁證明顯高于其他證候，其檢測指標可為臨床治療提供思路。

3.5 與血脂 現代醫學認為，DM易并發血脂代謝紊亂，而血脂代謝紊亂是DM并發大血管病變的主要原因及危險因素[9]。研究表明，DM合并CHD患者中總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇在痰濁閉阻證中最高，瘀血阻滯證次之，提示痰濁閉阻證及瘀血阻滯證患者血脂水平較高[28]。史琦等[26]研究表明，DM合并CHD患者中氣虛證與非氣虛證總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇比較差異有統計學意義(P<0.05)，氣虛證上述指標更高。丁麟[27]研究表明，在DM合并CHD的2種主要中醫證型中，痰濁證中總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇水平明顯高于瘀血證(P<0.05)。由此可見，DM合并CHD患者中醫證型與血脂異常有一定的相關性，血脂異常可能是DM合并CHD中醫證候形成的物質基礎之一。氣虛痰濁證血脂代謝指標偏高，診療中可預防性給予具有降脂作用的中藥，以達到“未病先防”的目的。

小 結 綜上所述，糖尿病合并冠心病與年齡的關系提示，中醫證候正虛方面由氣陰兩虛向氣虛和陽虛轉變，邪實方面由簡單到復雜改變；冠脈病變危重程度與痰濁瘀血證存在相關性；心功能危重程度與心氣虧虛證呈正相關；脂代謝異常與氣虛痰濁證存在關系；血糖和糖化血紅蛋白痰濁證明顯高于其他證候。目前DM合并CHD中醫證候尚缺乏統一辨證依據，但大量臨床研究顯示，其主要證候為氣陰兩虛證、痰濁血瘀證。臨床常規檢查的眾多指標是疾病診斷過程中的重要參考之一，但在中醫辨證過程中往往被忽視。結合年齡、病程、心功能、冠脈病變情況、現代理化指標等進行證候客觀化研究，決非是要取代傳統的中醫辨證，而是進一步提高辨證的準確性和客觀性，為進一步探索中醫證候實質、創新中醫病因病機學說提供線索。證候的客觀化研究是中醫臨床、科研的重點，將現代科學的研究成果和先進的科技手段引入DM合并CHD的中醫研究領域，對其辨證的客觀化、規范化具有重要意義。因此，統一證候參考標準，將現代醫學的微觀指標和傳統中醫的證候或證候要素相結合并進行深入研究，探求DM合并CHD中醫證候微觀指標及其動態演變規律，指導臨床診治和科學研究，同時還是中西醫結合治療DM合并CHD的必經之路。

[1] Li N，Katzmarzyk PT，Horswell R，et al.BMI and Coronary Heart Disease Risk Among Low-Income and Underinsured Diabetic Patients[J].Diabetes Care，2014，37(12)：3204-3212.

[2] 魯秀春.37例糖尿病合并冠心病護理體會[J].中國醫藥指南，2011，9(8)：333-334.

[3] Bartnik M，Ryden L，FerrariR，et al.The Prevalence of Abnormal Glucose Regulation in Patients with Coronary Artery Disease Across Europe:the Euro Heart Survey on Diabetes and the Heart[J].Euro Heart J，2004，25(21)：1880-1890.

[4] Marso，S.，Stern，D.糖尿病與心血管疾病[M].張代富，主譯.北京：人民衛生出版社，2006：394-397.

[5] 龐健麗，林蘭，倪青，等.糖尿病性冠心病中醫用藥特點及思路[J].中華中醫藥學刊，2009，27(3)：494-496.

[6] 張喜婷，胡玲，王寧，等.2型糖尿病并發非酒精性脂肪肝的危險因素及其與糖尿病大血管病變的相關性研究[J].中國全科醫學，2012，15(12)：1332-1334.

[7] Urban Z，Zhang J，Davis EC，et al.Supravalvular aortic stenosis：genetic and molecular dissection of a complex mutation in the elastingene[J].Hum Genet，2001，109(5)：512-520.

[8] 李慧華，呂慧，陸建燦，等.糖尿病合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者冠狀動脈病變程度與糖化血紅蛋白及膽紅素水平相關性分析[J].上海交通大學學報：醫學版，2016，36(2)：233-236.

[9] 倪青，于麗紅，陳世波.1274例2型糖尿病合并冠心病證治規律數據挖掘[J].中國中醫藥信息雜志，2010，17(9)：99-102.

[10] 吳立旗，徐鳳芹.中醫治療冠心病合并糖尿病的系統評價[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2012，10(9)：1028-1030.

[11] 馮建華.活血法在糖尿病并發癥中的應用[J].山東中醫藥大學學報，1993，17(6)：23-26.

[12] 劉志龍，汪曉娟.2型糖尿病合并冠心病辨證分型研究[J].新中醫，2013，45(9)：96-98.

[13] 梁曉春，郭賽珊，王香定，等.糖尿病合并冠心病與脂質過氧化關系研究及中醫辨證分型特點[J].中國中西醫結合雜志，1996，16(1)：29-31.

[14] 倪青，于麗紅，陳世波.1274例2型糖尿病合并冠心病證治規律數據挖掘[J].中國中醫藥信息雜志，2010，17(9)：99-102.

[15] 李鋒，王長海，王海平，等.糖尿病合并冠心病患者冠脈病變程度及中醫證型特點分析[J].第四軍醫大學學報，2000，21(10)：1206-1208.

[16] 洪敏，李新梅，雷達，等.糖尿病冠心病本虛標實證型分布特征及與病程年齡關系初探[J].河南中醫，2007，27(3)：39-41.

[17] 周楊，鄭承紅.糖尿病冠心病的中醫證型分型與左心室舒張功能的相關性臨床研究[J].湖北中醫雜志，2014，36(6)：15-16.

[18] Nedkoff L，Knuiman M，Hung J，et al.Comparative trends in the incidence of hospitalized myocardial infarction and coronary heart disease in adults with and without diabetes mellitus in Western australia from 1998 to 2010[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2014，7(5)：708-717.

[19] Khalili D，Sheikholeslami FH，Bakhtiyari M，et al.The incidence of coronary heart disease and the population attributable fraction of its risk factors in Tehran：a 10-year population-based cohort study[J].PLoS One，2014，9(8)：e105804.

[20] 邢雁偉，王階，高永紅，等.冠心病合并糖尿病患者冠脈病變及中醫證候學特點[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14(9)：20-21.

[21] 洪敏，李新梅，朱桂平，等.糖尿病冠心病本虛標實證與冠脈病變程度相關性研究[J].廣州中醫藥大學學報，2007，24(1)：33-36.

[22] 汪曉娟.2型糖尿病合并冠心病辨證分型研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2007.

[23] 陳威.冠心病合并糖代謝異常冠狀動脈病變特點與中醫證候相關性探討[D].南京：南京中醫藥大學，2010.

[24] 張莉，馬驥，顧勇，等.阻斷腎素-血管緊張素系統對糖尿病大鼠腎臟血管緊張素ⅡAT1受體的影響[J].東南大學學報：醫學版，2005，24(6)：380-384.

[25] Petrenko IV，Petrenko OA，Popova MA，et al.The incidence of postoperative myocardial infarction and the left ventricular function in patients with type 2 diabetes mellitus after recanalization of chronic coronary occlusions[J].Ter Arkh，2012，84(10)：28-32.

[26] 史琦，陳建新，趙慧輝，等.基于決策樹方法的冠心病心絞痛合并糖尿病患者理化指標與氣虛證關聯模式的建立[J].中華中醫藥雜志，2012，27(6)：1538-1540.

[27] 丁麟.冠心病伴糖尿病中醫證型與危險因素的相關性研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2012.

[28] 中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究：中國心臟調查[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22(1)：7-10.

(本文編輯：曹志娟)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.041

蘭玥(1985—)，女，住院醫師，碩士。研究方向：中西醫結合心血管病。

R781.64；R541.4

A

1002-2619(2016)09-1436-05

2014-10-22)

△ 通訊作者：中國醫學科學院阜外心血管病醫院中醫科，北京 100037

1 北京市鼓樓中醫醫院內科，北京 100009