一例PICC相關上肢深靜脈血栓形成后置入上腔靜脈濾器并保留導管患者的護理

徐文潔 鮑愛琴

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，湖北 武漢 430023)

一例PICC相關上肢深靜脈血栓形成后置入上腔靜脈濾器并保留導管患者的護理

徐文潔 鮑愛琴

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，湖北 武漢 430023)

經外周置入中心靜脈導管； 上肢深靜脈血栓； 上腔靜脈濾器； 護理

Peripherally inserted central catheter; Upper extremity deep venous thrombosis; Superior vena cava filter; Nursing

經外周置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheter，PICC)近年已被國內廣泛應用于臨床。PICC作為中心靜脈導管，易引起導管相關上肢深靜脈血栓。研究[1]發現，PICC相關的上肢靜脈血栓發生率為0.32%～64.52%，血栓形成導致靜脈回流障礙而產生相應的臨床癥狀，其最嚴重的并發癥是因血栓脫落引致肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)。有報道[2]指出，上肢深靜脈血栓(Upper extremity deep venous thrombosis，UEDVT)形成后肺栓塞發生率為30%。而上肢深靜脈血栓并發肺栓塞造成死亡率高達25%[3]。為了預防肺栓塞的發生，上腔靜脈濾器已被廣泛應用于UEDVT患者，深靜脈血栓形成后安裝上腔靜脈濾器的研究較多，但安裝上腔靜脈濾器同時保留導管的報道罕見。我院PICC專科于2015年1月收治1例PICC相關上肢深靜脈血栓形成患者，經安裝上腔靜脈濾器并成功保留導管，通過精心護理完成化療，出院后隨訪3個月，預后良好，現報告如下。

1 病例介紹

該患者男，59歲，結腸癌治療后進展，2014年7月14日因便秘伴里急后重于外院就診，7月24日行腹腔鏡下左半結腸切除術，術后病檢示降結腸中分化腺癌伴周圍淋巴結及肝轉移，術后轉至我院，2014年8月14日于右肘上貴要靜脈置入PICC，8月16日于我院行1周期Folfox4方案及3周期Folfox4加安維汀方案化療，化療后療效評價為PR(部分緩解)，后于11月10日我院肝膽外科行肝葉切除、微波熱凝術，術后于12月28日開始行12周期Folfox4加安維汀方案化療，化療結束后拔除右肘上第一根PICC導管，后定期復查。2015年12月18日患者復查PET示：腹、盆腔、腹膜腔及腸壁多發結節，代謝異常增高，考慮為惡性轉移性病變，2015年12月23日在B超引導下行改良賽定格PICC置管術，于左肘上貴要靜脈置入一巴德三向瓣膜式4FrPICC，置入長度為體內46 cm、外露4 cm,X線胸片導管尖端位置位于Th8，置管過程順利。12月24日開始行FOLFIRI化療2周期，過程順利。2016年1月19日患者行常規維護時自述頸部偶感疼痛，當即行B超檢查，顯示患者左側貴要靜脈、腋靜脈血栓形成，左側頸靜脈、鎖骨下靜脈新鮮血栓形成，后于1月20日轉至血管外科治療。經多學科合作，1月22日行上腔靜脈造影加上腔靜脈濾器置入，術后行抗凝、溶栓、活血化瘀等治療，血管外科出院后口服華法林1.5片/d，每5 d復查INR值，2月10日查INR值為2.66，口服華法林改為1片/d。導管保留使用，行2周期化療。2016年3月8日復查B超示左上肢靜脈通暢，PICC管周圍未見明顯血栓，左側頸靜脈血栓形成，患者血栓好轉，復查CT顯示上腔靜脈濾器與導管位置良好，患者保留導管，順利完成化療出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者對攜帶PICC出現導管相關性血栓形成及肺栓塞等嚴重并發癥心情緊張，對后續治療效果表示擔憂，護理人員應主動與其交流，了解心理變化。向患者及家屬耐心講解導管相關性血栓形成發生的過程及溶栓抗凝治療的注意事項等。本例患者經心理疏導和家庭支持，其緊張恐懼情緒得以緩解，隨后能積極地配合治療與護理。

2.2 上腔靜脈濾器置入與導管保留 是否或何時拔除PICC是治療導管相關性血栓最重要的決策。目前對導管相關性血栓形成，需要考慮拔出中心靜脈裝置，一般認為移除血栓形成刺激物聯合抗凝治療可以使癥狀迅速減輕。然而，國外研究[4]報道若靜脈通路通暢且患者持續需要中心靜脈通路，可以不拔出導管。此例患者由于外周靜脈血管條件差，且仍需要多次化療，患者要求保留導管。但是上肢深靜脈血栓易受上肢活動、重力、胸內壓變化(劇烈咳嗽)的影響，容易造成肺栓塞[5]。考慮到UEDVT伴隨肺栓塞發生的風險大，因此放置上腔靜脈濾器成為防止肺栓塞發生的主要治療措施，上腔靜脈濾器置入前需先行上腔靜脈造影，了解上腔靜脈管徑、有效長度及管腔通暢等情況，理想的上腔靜脈濾器放置位置是底端位于左右頭臂靜脈匯合處，而尖端朝向右心房[6]。上腔靜脈濾器所在位置正是導管尖端所在位置，所以上腔靜脈濾器置入后確保濾器和導管在位是預防相關并發癥的關鍵。日常護理中應指導患者避免腹內壓增高的動作，如用力解大便、劇烈咳嗽或活動等，強調臥床休息、保持大便通暢、避免情緒激動等的重要性,以防止濾器移位，定期行CT檢查上腔靜脈濾器與導管位置，排除移位可能。

2.3 并發癥的護理

2.3.1 濾器相關性并發癥 主要為濾器移位、傾斜、心臟和心包損傷、大血管穿孔、繼發血栓形成及血管閉塞、血栓脫落等，囑患者定期隨診，隨診應首選非侵入性檢查，必要時行多普勒超聲檢查和CT檢查，如出現不適癥狀，及時就診。

2.3.2 出血 為治療血栓并防止血栓再次形成，術后需繼續進行藥物抗凝，抗凝治療的持續時間主要取決于引起栓塞的潛在病因，標準的抗凝應持續3個月，但使用華法林患者存在出血風險。因此，在治療期間應嚴密觀察患者有無出血傾向:(1)密切監測凝血功能及出血情況，保持凝血酶原國際標準化比值(INR)在2～3之間，防止濾器內新生血栓形成，降低出血風險。(2)嚴密觀察患者意識、瞳孔的變化，以及是否有突然頭暈、頻繁嘔吐等，以防腦出血。(3)臥床休息，注意患者有無氣急、胸悶、咳嗽、咯血、發紺等肺栓塞癥狀。(4)告知患者自我評估和監測的方法，如發現皮膚黏膜有出血點或牙齦滲血等情況，立即停藥，返院診治。(5)指導患者在治療過程中避免進食過多含維生素K類的食物(如動物肝臟、花生、芝麻、松子)而影響華法林的應用效果。阿司匹林、二甲雙胍可增加抗凝作用，催眠藥、口服避孕藥可降低抗凝作用等,應在醫生指導下用藥，以免影響抗凝效果。

2.4 出院指導 出院后避免劇烈活動，以防濾器移位，繼續口服抗凝藥3～6個月或更長時間，服藥期間每周來院復查凝血譜，指導患者不可隨意停藥，以防新的血栓形成，服藥期間觀察皮膚、黏膜有無出血現象，發現異常及時就診。

上腔靜脈濾器植入是預防上肢深靜脈血栓形成患者發生致命性肺栓塞的一種安全和有效的措施，尤其對于合并惡性腫瘤及深靜脈置管的患者。濾器置入后并保留導管的患者，護理人員應加強觀察，為患者提供專業的護理及健康宣教，指導患者適當活動，定期行X胸片檢查濾器與導管位置，避免相關并發癥的發生。早期及時的腔靜脈濾器置入是防止深靜脈血栓脫落并發肺栓塞的有效措施，而正確的抗凝溶栓治療和密切的護理觀察是患者順利康復的保證。

[1] Vineet Chopra，Sarah Anand，Andy Hickner,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters：A systematic review and Meta-analysis[J].Lancet,2013,382：311-325.

[2] Flinterman LE，Van Der Meer FJ，Rosendaal FR，et al.Current perspective of venous thrombosis in the upper extremity[J].J Thromb Haemos，2008，6 (8):1262-1266.

[3] Evans RS，Sharp JH，Linford LH.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-810.

[4] Saseedharan S，Bhargava S．Upper extremity deep vein thrombosis[J]．Int J Crit Illn Inj Sci，2012，2(1) ：21-26．

[5] 孫巖，劉洋.導管相關性上肢靜脈血栓形成的診治[J].中國現代普通外科進展，2011，14(1):2-4.

[6] 郭修海，金輝.腔靜脈濾器的進展[J].中國血管外科雜志，2014，6(3):186-188.

徐文潔(1989-)，女，湖北，本科，護師，從事臨床護理工作

鮑愛琴，E-mail：xhzlzxpyzx@163.com

R473，R543.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.036

2016-04-24)