722實時動態(tài)血糖監(jiān)測中的護(hù)理問題及分析

李麗杰 邢艷紅 初曉芳 韓梅

(遼寧省大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房，遼寧 大連 116031)

722實時動態(tài)血糖監(jiān)測中的護(hù)理問題及分析

李麗杰 邢艷紅 初曉芳 韓梅

(遼寧省大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房，遼寧 大連 116031)

目的 探討722實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)在糖尿病患者臨床應(yīng)用中的護(hù)理問題。方法 對2012年4月-2015年11月在大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房行722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的181例糖尿病患者進(jìn)行回顧性分析，了解在探頭植入、初始化、監(jiān)測過程中的護(hù)理問題。 結(jié)果 181例病例中，1例皮下出血，1例探頭于監(jiān)測56 h脫落，2例敷貼過敏，1例漏輸血糖值出現(xiàn)3 h的斷圖，1例出現(xiàn)BAD SENSOR，1例出現(xiàn)LOST SENSOR，2例提示CAL ERROR，2例出現(xiàn)LOW TRANSMTR；181例糖尿病患者的監(jiān)測時間為(76±5.5)h。結(jié)論 722實時動態(tài)血糖監(jiān)測因為是實時監(jiān)測，且是英文界面，在皮下植入及應(yīng)用中操作不當(dāng)或護(hù)理不到位易出現(xiàn)報警、斷圖等問題，合理地應(yīng)對措施及護(hù)理是動態(tài)血糖監(jiān)測順利完成的保證。

糖尿?。?實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)； 護(hù)理問題

Diabetes； Real-time dynamic blood glucose monitoring system; Nursing problems

糖尿病是常見病、多發(fā)病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2005-2015年中國由于糖尿病及相關(guān)心血管疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失達(dá)5 577億美元[2],因此良好的血糖控制對糖尿病的治療非常重要。實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Guardian?RT CGMS)將實時動態(tài)血糖檢測、持續(xù)皮下胰島素泵輸注與糖尿病綜合管理軟件整合在了一起，成為全球第1個“3C”[動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)、持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)和(Carelink)]整合系統(tǒng)，能夠快速、精準(zhǔn)、安全地達(dá)到血糖控制目標(biāo)[3]。大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房自2012年引進(jìn)美敦力722實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)至2015年11月，共進(jìn)行722實時動態(tài)血糖監(jiān)測181例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月-2015年11月在大連市中心醫(yī)院內(nèi)分泌病房接受722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的糖尿病(DM)患者181例，均符合2006年世界衛(wèi)生組織(WHO)規(guī)定的糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2型糖尿病(T2DM)患者155例，1型糖尿病(T1DM)患者14例，妊娠糖尿病1例，糖尿病合并妊娠1例，胰島素瘤10例；男53例，女128例，平均年齡(45.8±5.6)歲；監(jiān)測過程中同時接受胰島素治療的有76例。

1.2 原理與方法

1.2.1 原理 Guardian?RT CGMS由葡萄糖感應(yīng)探頭、發(fā)送器(MiniLink TM REAL-Time)、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)信息記錄器、動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)信息提取器、分析軟件組成，監(jiān)測器每10 s通過傳感器從探頭接受1次電信號，每天可監(jiān)測288個血糖值。Guardian?RT CGMS能實時顯示每5 min和每20 min的血糖值，能顯示3 h和24 h的血糖曲線圖，并隨時可進(jìn)行曲線回顧。

1.2.2 方法 由?？乒ぷ魅暌陨系呢?zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行動態(tài)血糖監(jiān)測探頭的植入。本組中除1例糖尿病合并妊娠及1例患兒植入臀部、1例妊娠糖尿病植入大腿外側(cè)外，其余病例均植入腹部。植入時，患者取平臥位，一般選擇臍兩側(cè)腹部作為穿刺部位，并避開胰島素注射部位7.5 cm以上，避開經(jīng)?；顒蛹案共磕Σ敛课唬惭b探頭于助針器上，用0.2%的碘伏消毒皮膚后用75%酒精脫碘兩次待干，一手繃緊皮膚，囑患者挺腹，根據(jù)患者皮膚脂肪厚度選擇45°～60°進(jìn)針，按動助針器開關(guān)，快速刺入，取出探頭的內(nèi)針芯，將探頭在皮下浸潤15～20 min，進(jìn)行探頭設(shè)置。初始化后，輸入指尖血糖進(jìn)行校準(zhǔn)，每日輸入4次血糖值于機(jī)器內(nèi)。

2 結(jié)果

1例患者由于長期飲酒，凝血功能障礙，探頭植入后有出血，棉球壓迫仍不能止血，與醫(yī)生溝通后終止檢測。1例男性患者因腹部汗毛較多且較長，劇烈活動后敷貼松脫，于檢測56 h探頭脫落。2例患者3M敷貼過敏,更換其它敷貼后過敏減輕。1例患者由于睡前漏輸一次血糖值，在凌晨3∶00-4∶00時機(jī)器報警，未通知護(hù)士，測空腹血糖時發(fā)現(xiàn)有3 h的斷圖現(xiàn)象。1例患者出現(xiàn)有問題的探頭(BAD SENSOR)，消除報警后再未出現(xiàn)此情況。1例患者出現(xiàn)丟失探頭(LOST SENSOR)，因為患者去衛(wèi)生間忘記隨身攜帶動態(tài)所致，清除報警后，開啟查找丟失的探頭(FIND LOST SENSOR)后找到丟失探頭。2例患者植入當(dāng)日提示校準(zhǔn)錯誤(CAL ERROR)。2例患者均有3～5 h斷圖現(xiàn)象,其中1例消除報警后，重新輸入血糖值，而后血糖圖連續(xù)；另1例患者腎病綜合征腹部水腫嚴(yán)重，反復(fù)出現(xiàn)CAL ERROR，與醫(yī)生及廠家溝通后終止監(jiān)測。2例患者發(fā)送器電量低(LOW TRANSMTR)，及時將發(fā)送器充電。72 h后有15例繼續(xù)延長69～72 h實時動態(tài)血糖監(jiān)測時間，4例延長48～53 h，2例延長24～26 h，722實時動態(tài)血糖監(jiān)測的監(jiān)測時間：平均(76±5.5)h，但在延長監(jiān)測時間的患者中有15例測指尖血糖與動態(tài)上顯示的血糖值差距在20%以上，提示722實時動態(tài)延長監(jiān)測時間后效果不理想。

3 原因分析

3.1 護(hù)士原因

3.1.1 評估不到位 護(hù)士未仔細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史、飲酒史、皮膚狀況、身體情況、疾病特點、是否水腫等易出現(xiàn)皮膚過敏、局部紅腫、探頭報警；選擇的注射部位不當(dāng)、敷貼過小，或固定不牢及注針過淺等易致探頭脫落。

3.1.2 患者及家屬宣教不到位 (1)向患者講解安裝動態(tài)血糖儀之后不可取代指尖血糖監(jiān)測，每天至少還需輸入四次指尖血糖進(jìn)行校正，以取得準(zhǔn)確有效的監(jiān)測結(jié)果。(2)指導(dǎo)患者出現(xiàn)報警提醒等異常情況及時與醫(yī)護(hù)人員溝通。(3)監(jiān)測期間不能接觸強(qiáng)磁場，如X線、CT、MRI檢查，不要接近電視、無線電、高壓等設(shè)施，以防干擾。(4)血糖儀測的是指尖血的血糖濃度，而探頭測的是組織間液的葡萄糖濃度，生理延遲和血糖儀誤差會引起血糖儀測的指尖血與實時動態(tài)上顯示的血糖值不一致，并非實時動態(tài)不準(zhǔn)，應(yīng)耐心對患者做好宣教與解釋。(5)教會患者掌握儀器保養(yǎng)的基本方法，告知患者佩戴時出現(xiàn)“嘀嘀”報警聲時及時通知醫(yī)護(hù)人員，解除報警，并查找原因，因為每發(fā)生一次報警就會丟失一次數(shù)據(jù)，會影響數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性。

3.1.3 護(hù)士不熟悉722實時動態(tài)的管理與要求 (1)動態(tài)的探頭應(yīng)在0～4 ℃的冰箱內(nèi)貯存，以保證血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性。先從冰箱取出的探頭在室溫放置15～30 min，以恢復(fù)探頭葡萄糖氧化酶的活性。探頭有效期短，不宜貯存過多，在安裝前應(yīng)核對檢查。(2)探頭植入時間不合適：廠家建議植入時間選擇上午或14∶00前，本組患者一般于上午11∶00以前植入，并指導(dǎo)患者2 h以后進(jìn)食，以避免血糖的快速波動，但有個別患者因不在院，或者醫(yī)生下醫(yī)囑較晚等原因，未在合適時間植入，導(dǎo)致信號弱。(3)初始化時的參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：根據(jù)患者的年齡、病情等特點，與醫(yī)生進(jìn)行溝通，設(shè)定患者的高、低血糖報警值，糖尿病患者的低血糖下限一般設(shè)為3.9 mmol/L，高血糖上限一般設(shè)為22.2 mmol/L，胰島素瘤低血糖報警值設(shè)置為3.0 mmol/L(正常人低血糖值為3.9 mmol/L)，高血糖報警設(shè)置為13.0 mmol/L；對于年齡>65歲者，把低血糖報警值設(shè)置為4.2 mmol/L(年齡大，低血糖反映遲鈍)，高血糖報警值設(shè)置為16.7 mmol/L；妊娠糖尿病及糖尿病合并妊娠患者的低血糖下限一般設(shè)為3.9 mmol/L，高血糖上限一般設(shè)為13.9 mmol/L。參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，易出現(xiàn)高、低血糖報警。

3.1.4 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未按時輸入血糖值 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握血糖輸入時間：儀器初始化后2 h需進(jìn)行輸值，再次輸值時間隔6 h,以后每次輸值間隔時間不超過12 h[4]，夜間及節(jié)假日護(hù)士易漏輸血糖值。

3.1.5 護(hù)士交班不嚴(yán)格 夜間及節(jié)假日交接時，交接不細(xì)致，未查看722實時動態(tài)的使用時間、信號、血糖變化、有無斷圖、報警等。

3.1.6 護(hù)士對新設(shè)備、新機(jī)器的使用掌握欠缺 有年輕護(hù)士將回顧式動態(tài)與722實時動態(tài)混淆，將餐后血糖輸入動態(tài)內(nèi)，導(dǎo)致報警。722實時每日輸入4次血糖值，以三餐前及睡前為佳，因這幾個點血糖波動較小，出現(xiàn)“血糖校準(zhǔn)錯誤”報警的概率低。

3.2 患者原因

3.2.1 患者依從性差 與患者的年齡、性格、宗教信仰、民族習(xí)慣、文化程度、環(huán)境等因素有關(guān)，認(rèn)識不到監(jiān)測的重要性，未做好活動事件的相關(guān)記錄與配合。

3.2.2 患者知識缺乏 護(hù)士應(yīng)反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)佩戴過程中的注意事項，囑患者避免大量出汗，浸水、淋浴，洗澡時注意防水，禁忌盆??；不能接觸強(qiáng)磁場；監(jiān)測期間患者為了血糖能夠達(dá)標(biāo)，有時減少食量或加大運(yùn)動量，致使結(jié)果不客觀、真實。

3.2.3 患者心理顧慮 動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)是一項血糖監(jiān)測的高科技手段，大多數(shù)患者不了解其作用及過程而產(chǎn)生不同的心理顧慮。有13例不愿意佩戴動態(tài)血糖監(jiān)測儀，表示擔(dān)心費用較高，此時護(hù)士應(yīng)告知患者動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)有助于血糖在較快時間內(nèi)得到良好的控制，可以減少住院時間，減少糖尿病治療的費用，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組中有4例年輕且文化程度高的患者，特別在意血糖的達(dá)標(biāo)情況，過度關(guān)注機(jī)器上顯示的血糖值，情緒受血糖影響較大。

4 討論

眾多研究[6-7]認(rèn)為，糖尿病的預(yù)后及慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展不僅與整體血糖控制水平密切相關(guān)，也與血糖波性動密切相關(guān)。Guardian?RT CGMS實時動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)每5 min自動顯示血糖值在監(jiān)測屏上，能全面客觀的反映患者各時段血糖水平，通過提供病人的血糖動態(tài)趨勢圖，在血糖快速變化時出現(xiàn)箭頭提示，當(dāng)顯示“↑”或“↓”提示，表明在過去的20 min內(nèi)，血糖上下波動在1.1～2.2 mmol/L，當(dāng)出現(xiàn)“↑↑”或“↓↓”時，表明在過去的20 min內(nèi)，血糖上下波動在2.2 mmol/L以上，可以根據(jù)血糖波動類型和趨勢提醒患者及時進(jìn)餐以預(yù)防低血糖，還是追加胰島素量以降低血糖[8]。在使用初期護(hù)士由于經(jīng)驗不足、評估不到位、交班不嚴(yán)格、巡視不到位，有局部皮下出血、探頭脫落、斷圖及機(jī)器報警等事件發(fā)生。通過及時與廠家溝通，合理地宣教和處理，最終未影響監(jiān)測結(jié)果。

在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，尤其應(yīng)加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)與考核，掌握探頭植入的方法和技巧、英文界面的識別，提高對新機(jī)器、新設(shè)備的應(yīng)用能力，使每個人都能熟悉動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的工作原理，掌握動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的操作方法、常見故障及報警的處理；護(hù)士應(yīng)通過個性化教育提高患者的遵醫(yī)行為，改變不良的生活方式，提高宣教質(zhì)量；根據(jù)患者不同的年齡、文化程度、接受能力、心理狀況、病程、疾病特點等給予評估與個性化的護(hù)理；對于低血糖癥、應(yīng)用胰島素治療的患者，加強(qiáng)巡視與指導(dǎo)，防止低血糖事件的發(fā)生；對一些文化較低、年齡較大的患者，更應(yīng)耐心指導(dǎo)；護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，各班之間嚴(yán)格交接，尤其做好床旁交接，按時檢查722實時動態(tài)的信號、監(jiān)測結(jié)果、血糖圖譜等以保證監(jiān)測結(jié)果，更真實反映患者的血糖水平。

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·循證護(hù)理實踐推薦·

臨床問題 通過干預(yù)父母以降低兒童傷害發(fā)生的最佳證據(jù)有哪些？

證據(jù)來源 Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心“證據(jù)總結(jié)”資料庫(2015)

證據(jù)描述 工業(yè)國家兒童死亡的主要原因是傷害。意外傷害也會導(dǎo)致大量的住院以及急診就診。多數(shù)傷害發(fā)生在家中，尤其是年齡較小的兒童。干預(yù)父母項目旨在促進(jìn)父母行為，可對兒童意外傷害的發(fā)生產(chǎn)生影響。

實踐推薦·干預(yù)父母可有效降低非預(yù)期性兒童傷害，健康和社會保健提供者可考慮采納。(Geade B)

本證據(jù)來自國外循證資源，在應(yīng)用該證據(jù)時，應(yīng)考慮具體的臨床情境、專業(yè)判斷和患者意愿，做出本土化決策。

——摘自“復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心微信公眾號”

李麗杰(1980-)，女，遼寧鐵嶺，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.58

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.026

2016-05-26)