翼狀胬肉圍手術期細節處理的效果觀察

李石磊，力　強，董麗華

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翼狀胬肉圍手術期細節處理的效果觀察

李石磊，力強，董麗華

Department of Ophthalmology, Suqian City People’s Hospital, Drum Tower Hospital Group of Nanjing, Suqian 223800, Jiangsu Province, China

?METHODS:Sixty cases(100 eyes) of pterygium patients were collected from Sep.2012 to Jan.2014. All cases were performed modified pterygium excision with limbal epithelial autograft transplantion under microscope. Corneal wound healing, graft survival, and the recurrence of pterygium were observed.

?RESULTS:All cases of conjunctival flap survive, corneal wound closed well. The patients were followed up for 7 to 12mo. Among them, 3 eyes recurred and the recurrence rate was 3%. There were no serious complications.

?CONCLUSION:In the operation of pterygium excision with limbal epithelial autograft transplantion, standard and detail treatment can significantly improve the clinical effect.

目的：通過注意加強翼狀胬肉圍手術期細節處理，進行臨床效果觀察。

方法：選取2012-09/2014-01在我院眼科收治的初發翼狀胬肉患者60例100眼，在手術顯微鏡下行改良翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結膜瓣移植術。觀察角膜創面愈合、植片生長及翼狀胬肉復發情況。

結果:患者球結膜移植瓣全部成活，角膜創面愈合好。隨訪7mo～1a。有3眼(3%)復發，并無嚴重并發癥發生。

結論：在翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結膜瓣移植術中，通過規范并加強圍手術期的細節處理，可顯著提高臨床效果。

翼狀胬肉 ；圍手術期 ；細節處理；復發

引用：李石磊，力強，董麗華.翼狀胬肉圍手術期細節處理的效果觀察.國際眼科雜志2016;16(11):2160-2161

0　引言

翼狀胬肉為眼科臨床常見多發眼病，在基層醫院尤為多見，手術仍為其傳統的治療方法[1]。但單純翼狀胬肉切除術復發率高。根據翼狀胬肉發病和復發的機制，近年來通過改進手術方式，療效明顯提高，但術后仍有復發現象。我們認為這除與患者自身發病因素有關外，還可能與圍手術期處理存在一定相關性。我院眼科近年來不斷改進翼狀胬肉手術方式，同時注意圍手術期的細節處理，獲得了滿意效果，現報告如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2012-09/2014-01間在我院眼科收治的初發翼狀胬肉患者60例100眼。其中雙眼患病患者40例，單眼患病患者20例。男33例42眼，女27例58眼。年齡35～76(平均63.2±2.1)歲。在100眼中，活動期63眼，靜止期37眼。翼狀胬肉侵入角膜緣3～5mm，病程3mo～30a。所有患者均已于術前排除急性結膜炎、嚴重瞼內翻倒睫、慢性淚囊炎、嚴重全身疾病等手術禁忌證。排除復發性翼狀胬肉病例。

1.2方法20g/L利多卡因(5mL中含1～2滴的1g/L腎上腺素)在胬肉組織部位球結膜下浸潤麻醉(如有明顯高血壓、心臟病、青光眼可疑等患者則不用腎上腺素)，于翼狀胬肉頸部(角膜緣處)做一平行于角膜緣的弧形切口，上下止端與角膜緣連結處球結膜分別作垂直于角膜緣的剪開。然后向內眥方向潛行分離球結膜下肥厚增生組織至淚阜，于近半月皺襞處離斷體部，提起翼狀胬肉體部，分離與鞏膜的粘連，從頸部向頭部邊撕邊旋轉分離胬肉的頭部，直至完全取下胬肉組織。逆行撕除法大多能完全撕離胬肉組織，角膜創面平整，不殘留胬肉組織。寶石刀刮除角鞏膜部及鞏膜表面殘存的筋膜組織。如有少許出血點，多壓迫可止血，如無效，再輕微點狀燒灼止血。于術眼上方作一以角膜緣為基底，大小視胬肉切除范圍而定的不帶筋膜的球結膜瓣，向前翻轉結膜瓣，用顯微剪向前鈍性分離至角膜緣，再用圓刀刀片仔細向前剖切至帶有寬約1mm角膜上皮的角膜緣組織為止，輕輕離斷，將切取的移植片平鋪在暴露的鞏膜面上，植片角膜緣側與植床角膜緣對位，用10-0尼龍線帶淺層鞏膜的間斷縫合，使移植片游離緣與鞏膜裸露區周圍球結膜游離緣嚴密對位并固定。(縫合大約7針，其中移植瓣四角還有移植瓣顳側邊的縫合，一共5針需帶淺層鞏膜牢固固定)。縫合完畢后，使用虹膜恢復器平壓移植瓣并清除瓣下積血或積液。結膜囊內涂抗生素眼膏繃帶加壓包扎固定。

圍手術期處理:(1)無論翼狀胬肉是否處于活動期，術前3 d均給予3g/L洛美沙星滴眼液和普拉洛芬滴眼液交替滴眼，4次/d，術前1d沖洗淚道。(2)手術后當天給予止痛對癥處理。術后1d去除繃帶。給予洛美沙星滴眼液點眼4次/d，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠涂眼2次/d，睡前涂氧氟沙星眼膏1次。待術后3～4d角膜上皮愈合后，停用洛美沙星滴眼液，改用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，其余不變。術后10d拆線。拆線后繼用妥布霉素地塞米松滴眼液3次/d，1wk后改為2次/d，再使用1wk后完全停用。拆線后同時給予羥糖苷人工淚液點眼2wk。術后10、24d時患者復診并檢查眼壓。

療效評價標準：(1)痊愈：角膜創面修復良好，表面光滑平整，結膜無明顯充血，無血管覆蓋及胬肉生長。(2)復發：結膜明顯充血，局部增厚并有向角膜方向爬行趨勢，角膜原創面處有血管覆蓋及胬肉生長。

2　結果

手術當日大部分病例均有磨眼、疼痛等不同程度刺激癥狀，7～10h后癥狀可明顯減輕，以后每天逐步改善。球結膜移植瓣水腫高峰期在術后3～10d左右。術后3～4d全部角膜上皮均愈合。所有患者移植片瓣存活良好，未見移植瓣脫落。隨訪7mo～1a。有3眼(3%)復發。術后2眼在手術區出現結膜小肉芽增生，經手術治愈;3眼在術后3wk時眼壓偏高，停用妥布霉素地塞米松滴眼液后均恢復正常。有5例患者主訴嚴重眼部不適、干澀、畏光等，給予羥糖苷滴眼液使用2wk后，癥狀均消失。所有患者均無感染、角膜潰瘍、鞏膜溶解，瞼球粘連等嚴重并發癥發生。

3　討論

翼狀胬肉是眼科最為常見的眼表疾病之一，目前多認為翼狀胬肉發病與環境因素，尤其是陽光、沙塵、干燥氣候等慢性刺激有關[2]。翼狀胬肉術后復發的原因多認為與手術創傷、術后炎癥反應、胬肉組織的殘留及角膜緣上皮屏障的破壞等有關[3]。本研究中所有患者無感染、角膜潰瘍、鞏膜溶解，瞼球粘連等嚴重并發癥發生，術后復發率僅為3%，臨床效果滿意。我們認為這與除了采取翼狀胬肉切除聯合自體帶角膜緣上皮的球結膜瓣移植術這一較為先進的手術方式外[4]，還與我們密切注意并加強圍手術期的各項細節處理有一定相關性:(1) 翼狀胬肉的去除采用從體部到頸部、頭部逆向撕除法，全過程主要使用有齒鑷沿胬肉生長表面撕除，顯微剪只做鈍性分離，不使用刀片等銳利器械切割、刮除等。絕大部分病例均可以獲得無任何胬肉組織殘留的光滑的角膜表面[5]。(2)重視原胬肉生長部位鞏膜裸露區的處理。使用寶石刀仔細刮除鞏膜表面殘留的筋膜組織，對于少許出血點，多采用壓迫止血，如無效，再輕微點狀燒灼止血，勿過分燒灼，以加重術后炎癥反應，甚至造成鞏膜溶解。(3)對胬肉周圍的筋膜擴大徹底切除，減少結膜纖維血管組織的增殖、移行[6-7]。(4)由于角膜緣干細胞缺乏表面解剖特征，術中很難確定是否真正取到角膜緣干細胞[8]。手術醫生可能過度損傷角膜緣組織，反而破壞眼表。建議自體帶角膜緣上皮的結膜移植，取角膜上皮的深度不要超過前彈力層甚至上皮基底膜，范圍最好小于四分之一圓周，在將翼狀胬肉切除干凈的同時盡量減少對健康角膜緣組織破壞，在取自體結膜帶角膜緣上皮時僅取表層上皮，不要涉及筋膜和深層角膜[9-10]。(5)移植瓣與供區球結膜瓣的縫合嚴密且牢固，一般采用7針縫合法，其中移植瓣四角還有移植瓣顳側邊的縫合，一共5針需帶淺層鞏膜牢固固定。縫合時要求移植瓣大小適宜，松緊適度，組織對位良好，以促進移植瓣生長，加強屏障功能。且減少因對位不佳，上皮長入，肉芽組織增生等并發癥[11]。(6)在移植瓣對位縫合后，使用虹膜恢復器平壓移植瓣，并擠出瓣下積液或積血。圍手術期的處理:(1)術前無論翼狀胬肉是否處于活動期，均給予非甾體類滴眼液和抗生素滴眼液，以減輕充血，減少術中出血及術后反應。(2)手術結束后繃帶加壓包扎24～48h，減輕結膜水腫和促進角膜上皮愈合。(3)術后妥布霉素地塞米松滴眼液建議使用時間4wk左右，通過較長時間激素類眼藥水的應用以減輕水腫、充血，減少術后的復發率。每周測1次眼壓，監測眼壓情況。(4)術后拆線時間不要推遲，一般10d拆線或更早拆線，以減輕線結刺激反應，減少增生和復發。(5)術后配合使用人工淚液滴眼液，以恢復眼表淚膜功能。(6)加強患者宣教工作，注意眼部衛生，減少紫外線照射時間和不良生活習慣。

綜上所述，在翼狀胬肉切除加自體帶角膜緣上皮的結膜瓣移植術中，通過規范并加強圍手術期的細節處理，即可顯著提高臨床效果。

1惠延年.眼科學.第6版.北京：人民衛生出版社2004：89

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7邢怡橋，但漢東，李拓，等.自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉Meta分析.中國實用眼科雜志 2013；3l(4)：433-437

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Observation on the effect of perioperative detail treatment of pterygium

Shi-Lei Li, Qiang Li, Li-Hua Dong

Shi-Lei Li. Department of Ophthalmology, Suqian City People’s Hospital, Drum Tower Hospital Group of Nanjing, Suqian 223800, Jiangsu Province, China. lishilei2004@sina.com

2016-06-24Accepted：2016-10-09

?AIM: To observe the effect of perioperative detail treatment of pterygium.

pterygium; perioperative; detail treatment; recurrence

(223800)中國江蘇省宿遷市，南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院眼科

李石磊，碩士， 副主任醫師， 研究方向：玻璃體視網膜疾病。

李石磊. lishilei2004@sina.com

2016-06-24

2016-10-09

Li SL, Li Q, Dong LH. Observation on the effect of perioperative detail treatment of pterygium.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2160-2161

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.49