內路鞏膜瓣復通術治療青光眼聯合白內障術后失敗患者的療效

張影影，張立貴，綦躍勤

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內路鞏膜瓣復通術治療青光眼聯合白內障術后失敗患者的療效

張影影，張立貴，綦躍勤

Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China

?METHODS:Twenty-seven cases(27 eyes) of glaucoma combined cataract surgery(3mo) in the early failure were treated with that the phacoemulsification auxiliary hook into anterior chamber under the original sclera flap, open from the inside have adhesion of the sclera flap. Postoperative follow-up 12mo, the intraocular pressure and best corrected visual acuity were observed.

?RESULTS: The postoperative follow-up was 12mo. There were functional filtering bleb in 14(52%) eyes; and the IOP was below 21mmHg in 17 eyes(63%) without any anti-glaucoma drug, and in 7 eyes(26%) with 1-2 categories of lower intraocular pressure(IOP) drugs, and 3 eyes(11%), failure and the success rate was 89% after 12mo. Average intraocular pressure after 1wk, 1mo, 3mo, 6mo and 12mo were(7.1±4.3) mmHg,(10.5±5.1) mmHg,(15.1±4.8) mmHg,(16.8±5.2) mmHg,(17.3±5.1) mmHg, significantly lower than the IOP preoperatively(30.2±6.8)mmHg (P<0.01). Average visual acuity(all of the following were best corrected vision) after 1wk, 1mo, 3mo, 6mo and 12mo was(0.32±0.52),(0.52±0.42),(0.55±0.39),(0.53±0.47),(0.54±0.42). Postoperative 1wk visual acuity deeper than preoperative(0.46±0.44)(P<0.05), more than all improved compared with preoperative(P<0.05). Postoperative anterior chamber bleeding in 5(19%) eyes, all absorbed itself in 3 to 5 days; ciliochoroidal detachment in 7(26%) eyes, except one case need operate, others were conservative treatment to heal. Postoperative continuous low intraocular pressure concurrent macular edema was 1 eyes(4%), 4mo healed after treatment.

?CONCLUSION: It is a safe and effective method thattreating phacoemulsification cataract remove combined with trabeculectomy early postoperative failure with open sclera flap recanalization by phacoemulsification auxiliary hook interred the anterior chamber.

目的：探討內路鞏膜瓣復通術治療青光眼聯合白內障術后早期失敗患者的效果。

方法：選取青光眼聯合白內障術后早期(3mo內)失敗的患者共27例27眼，采用超聲乳化輔助鉤進入前房至原鞏膜瓣下,從內部頂開已粘連的原鞏膜瓣使之復通治療。術后隨訪12mo，觀察患者的眼壓及最佳矯正視力。

結果：術后12mo，14眼(52%)形成功能性濾過泡；17眼(63%)不用任何藥物眼壓<21mmHg，7眼(26%)加用1～2種降眼壓藥物眼壓<21mmHg，3眼(11%)失敗,成功率為89%。術前平均眼壓30.2±6.8mmHg。術后1wk,1、3、6、12mo平均眼壓分別為7.1±4.3、10.5±5.1、15.1±4.8、16.8±5.2、17.3±5.1mmHg，手術前后眼壓比較有統計學意義(P<0.01)。術前最佳矯正視力平均0.46±0.44,術后1wk,1、3、6、12mo平均最佳矯正視力分別為0.32±0.52、0.52±0.42、0.55±0.39、0.53±0.47、0.54±0.42。除術后1wk較術前下降，其余皆較術前好轉，差異有統計學意義(P<0.05)。術后前房出血5眼(19%)，均在3～5d內自行吸收；脈絡膜脫離7眼(26%)，除1眼需要脈絡膜上腔放液和前房成形外余皆保守治療痊愈；術后持續低眼壓并發黃斑水腫1眼(4%)，持續4mo經積極治療而愈。

結論：內路鞏膜瓣復通術治療青光眼聯合白內障術后早期失敗患者是一種安全有效的方法。

白內障；青光眼；手術；濾過泡；眼壓

引用：張影影，張立貴，綦躍勤.內路鞏膜瓣復通術治療青光眼聯合白內障術后失敗患者的療效.國際眼科雜志2016;16(11):2145-2147

0　引言

我國是閉角型青光眼發病大國,隨著白內障超聲乳化技術的普及和提高,越來越多的青光眼合并白內障的患者行白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入聯合小梁切除術[1-2](簡稱Phaco+IOL+Trab), 但隨著時間的推移，濾泡功能不良、眼壓升高而難以用藥物控制的病例不斷增加。對于此類患者，有必要進行再次抗青光眼手術治療，但此類無晶狀體眼或人工晶狀體眼病情復雜，手術難度大，常規手術成功率低。現將我科對青光眼濾過術后早期(3mo內)濾過不良、眼壓升高的部分患者，采用內路鞏膜瓣復通術的治療結果報告如下。

1　對象和方法

1.1對象選取2012-01/2015-06我科共收治Phaco+IOL+Trab術后高眼壓患者27例27眼，男11例11眼，女16例16眼，年齡54～82歲。第一次手術的診斷：急性閉角型青光眼12眼，慢性閉角型青光眼15眼，均合并白內障，行Phaco+IOL+Trab術，其中20眼術中用過絲裂霉素。入選標準：術后隨訪4～12(平均7.34±1.02)wk,隨訪發現高眼壓。所有病例均進行裂隙燈檢查：觀察濾泡的形態，均為Ⅲ～Ⅳ型，結膜血管充血明顯或和新生血管形成，纖維增殖明顯；房角鏡檢查：周邊虹膜切除孔大小、是否通暢，房角入口情況，有無新生血管，小梁切除口的大小和形態；UBM檢查：顯示小梁切除口的長度和寬度，鞏膜瓣下引流腔隙，結膜組織厚度及其下液體腔的情況。經眼球加壓(按摩)，5-氟尿嘧啶(5-FU)濾過泡旁反復注射，眼壓仍不能控制。

1.2方法常規消毒準備后，局部麻醉藥點眼，1min 1次，連續3次，用1mL空針于原濾泡區邊緣注射少許鹽酸利多卡因注射液或生理鹽水并推動液泡,能夠分離結膜和其下組織者,方可繼續進行下列手術(否則,若結膜和原鞏膜瓣嚴重纖維化粘為一體,只能換他處行其他術式),側切刀于鼻側或顳側角膜緣透明角膜切口，透明質酸鈉維持前房，左手用顯微鑷于切口對面角膜緣固定眼球，右手持超聲乳化輔助鉤經切口進入前房并達原小梁切除內口處，通過移動輔助鉤，找到原鞏膜瓣邊緣，試著垂直用力向鞏膜外面頂之至原鞏膜切口邊緣裂開，此時可以有明顯突破感，原濾過區結膜明顯隆起，眼壓降低，撤出輔助鉤，前房內補注透明質酸鈉至眼壓Tn，結膜下注射妥布霉素+地塞米松。所有患者次日打開點妥布霉素地塞米松滴眼液，手術區對面結膜下注射5-FU 5mg，1次/d，共5～14次；術后3～5d眼壓大于13mmHg行眼球按摩，3～4次/d，根據眼壓情況堅持到術后3～12mo。

療效判斷標準：手術成功:術后隨訪1a內未用藥物眼壓6～21mmHg；部分成功:加用1～2種局部藥物眼壓小于21mmHg；失敗：加用3種以上降壓藥物眼壓大于21mmHg。

2　結果

2.1手術前后眼壓比較本組病例術前眼壓為24～45(平均30.2±6.8)mmHg。術后1wk,1、3、6、12mo平均眼壓分別為7.1±4.3、10.5±5.1、15.1±4.8、16.8±5.2、17.3±5.1mmHg，手術前后眼壓差異有統計學意義(P<0.01)。術后1a形成功能性濾過泡14眼(52%)。不用任何藥物眼壓小于21mmHg 17眼(63%)，加用1～2種降眼壓藥物眼壓小于21mmHg 7眼(26%)，其中5眼(72%)行此手術時距第一次手術的時間間隔為8～12wk，另外2眼行此手術時距第一次手術的時間間隔分別為5wk和6wk；1a后加用3種以上降眼壓藥物眼壓大于21mmHg 3眼(11%)，其中2眼(67%)行此手術時距第一次手術的時間間隔為8～12wk，另1眼行此手術時距第一次手術的時間間隔為6wk，且視功能進行性下降，改作其他手術治療，說明兩次手術間隔越長濾過功能越差。

2.2手術前后視力比較術前最佳矯正視力視力為0.02～1.0(平均0.46±0.44)。術后1wk,1、3、6、12mo平均最佳矯正視力分別為0.32±0.52、0.52±0.42、0.55±0.39、0.53±0.47、0.54±0.42。除術后1wk較術前下降外，其余皆較術前好轉，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3術后并發癥術后前房出血5眼(19%)，均在3～5d內自行吸收,其中4眼(80%)距離第1次手術后4～6wk,可能這個時期行此治療傷口新生血管較多易發生出血；睫狀體脈絡膜脫離7眼(26%)，均發生在距第1次術后4～8wk的病例,其中1眼病情較重者距第一次手術4wk,需要脈絡膜上腔放液和前房成型,余皆保守治療痊愈；術后持續低眼壓并發黃斑水腫1眼(4%)，持續4mo經積極治療而愈。

3　討論

Phaco+IOL+Trab已經成為臨床上治療慢性閉角型青光眼合并白內障的主流術式[1-8]。與ECCE聯合小梁切除術相比，具有手術操作簡單、對組織的損傷小、前房穩定性好、減少了術后炎癥反應和纖維瘢痕化發生，有利于濾過泡的形成。同時也降低了術中及術后并發癥的發生，減少了術后眼內炎的發生率。其手術成功率87.5%～98.3%[1-2]。本組患者全部是球結膜的瘢痕增生引起的。手術操作、術后的護理及并發癥處理的不當可以增加結膜下纖維化的發生。術中應該注意小梁切除口的大小合適、完整、通暢；保持縫合鞏膜瓣時虹膜原位不動；鞏膜瓣縫合松緊合適。對于瞳孔不能縮小的患者，前房要用透明質酸鈉填充，防止周邊虹膜和小梁切除口內表面粘連。對難治性青光眼要聯合使用絲裂霉素(MMC)，行鞏膜瓣可拆除縫線等。術后的護理也很重要，短效散瞳劑的合理使用，可以避免虹膜周邊切口的前粘連及瞳孔的后粘連，及時拆除調節縫線等。一旦出現手術后青光眼復發，人工晶狀體青光眼和無晶狀體青光眼一樣，屬于難治性青光眼，再次行抗青光眼手術的成功率較低，成功率一般不超過50%[9]，因此Phaco+IOL+Trab術后密切觀察，及時處理非常關鍵。

過去我們對術后3mo內發現濾過功能不良的患者，采取眼球加壓(按摩),針刺分離局限的濾過泡壁或反復分離粘連的鞏膜瓣邊緣,聯合結膜下注射5-FU或MMC，也收到良好效果，但因需要反復處理，部分患者局部反應較重不能耐受或角膜出現上皮脫失而不得不停止。

考慮到Phaco+IOL+Trab術后患者眼內系人工晶狀體，不用忌憚傷及晶狀體造成白內障，對內路通暢，角膜透明不影響眼內操作，結膜下纖維化較重但結膜沒有和鞏膜瓣區牢固粘連，能夠用液體(利多卡因或生理鹽水)推動分開或處理前UBM檢查鞏膜瓣區結膜下有液體存留)，且術后3mo內的患者，我們采用超乳輔助鉤直接進入前房達原鞏膜瓣下，內路直接打開原鞏膜瓣，這樣幾乎不用再次騷擾結膜，可以大大減少因反復刺激創傷導致的結膜下再度嚴重纖維化，且術后使用適當的5-FU結膜下注射抑制結膜下的再度纖維化，獲得了不錯的療效，隨訪12mo，63%患者眼壓完全控制，26%患者眼壓加1～2種藥物獲得控制，成功率達89%。術后平均視力除術后1wk下降外，以后隨訪均有所好轉。術后并發癥除1例發生持續的低眼壓外，未發生人工晶狀體偏位，玻璃體進入前房等嚴重并發癥，且術后出血和睫狀體脈絡膜脫離的幾率與距第1次手術的時間可能有關，時間間隔越短，發生率越高，但時間太久，術中重新打開鞏膜瓣時較困難，術后濾過性也較差，我們認為4～12wk行此處理是較適宜的。該方法操作簡單，安全可靠，不失為Phaco+IOL+Trab術后近期眼壓升高處理的一種新手段。但因患者例數偏少，需要進一步觀察和完善。

1謝搖怡,黃麗娜. 閉角型青光眼合并白內障兩種手術方式比較的Meta分析. 國際眼科雜志2015；15(9):1556-1559

2王芳,吳志鴻. 超聲乳化人工晶狀體植入治療原發性閉角型青光眼合并白內障研究進展. 中國實用眼科雜2014；32(8):930-933

3 Brown RH, Zhong L,Lynch MG,etal. Clear lens extraction as treatment for uncontrolled primary angle-closure glaucoma.JCataractRefractSurg2014；40(5):840-841

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6彭秀軍，王桂琴，李娜．白內障超聲乳化術治療閉角型青光眼合并白內障．國際眼科雜志2012；12(6):923-925

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8朱萍, 姚克. 白內障超聲乳化聯合人工品狀體植入術治療閉角型青光眼合并白內障的療效觀察. 臨床研究2012;50(27):70-72

9 Mietz H,Raschka B,Krieglstein GK.Risk factors for failure of trabeculectomies perfomed wiout antimetaboites.BrJOphthalmol1999;83(7)：814-821

Efficacy of phacoemulsification auxiliary hookinterred the anterior chamber treated failure of glaucoma combined with cataract surgery

Ying-Ying Zhang, Li-Gui Zhang, Yue-Qin Qi

Li-Gui Zhang. Hubin Aier Eye Hospital, Binzhou 256600, Shandong Province, China. liguizz@163.com

2016-06-18Accepted：2016-10-09

?AIM: To explorethe therapeutic efficacy of treating cataract phacoemulsification remove combined with trabeculectomy early postoperative failure with open sclera flap recanalization by phacoemulsification auxiliary hook interred the anterior chamber.

cataract; glaucoma; surgery; filtering bleb; intraocular pressure

(256600)中國山東省濱州市，滬濱愛爾眼科醫院

張影影，碩士研究生，主治醫師，白內障科主任，研究方向：白內障、青光眼。

張立貴，博士，主任醫師，青光眼科主任，研究方向：白內障、青光眼.liguizz@163.com

2016-06-18

2016-10-09

Zhang YY, Zhang LG, Qi YQ. Efficacy of phacoemulsification auxiliary hookinterred the anterior chamber treated failure of glaucoma combined with cataract surgery.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2145-2147

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.44