促進基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進臨床質(zhì)量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

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促進基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進臨床質(zhì)量

周英鳳，胡 雁，顧 鶯，邢唯杰，朱 政

系統(tǒng)闡述了JBI循證衛(wèi)生保健中心的基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查，為實踐者開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，促進基于證據(jù)的最佳實踐，持續(xù)改進醫(yī)療護理質(zhì)量提供了思路、框架和方法。

證據(jù)應(yīng)用；最佳實踐；質(zhì)量審查；質(zhì)量改進

循證衛(wèi)生保健是21世紀(jì)醫(yī)療衛(wèi)生保健決策的核心指導(dǎo)思想，對全球醫(yī)療衛(wèi)生保健決策的科學(xué)性、有效性和規(guī)范性發(fā)揮著重要的推動作用。但目前臨床實踐及決策大多并非基于最佳證據(jù)，而是基于臨床經(jīng)驗，這使得臨床實踐存在較大的變異性，導(dǎo)致效率低下、效果欠佳和資源使用不公平[1]。因此，如何促進基于證據(jù)的最佳實踐的實施，成為全球醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域亟須解決的問題。澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心自1996年成立，便致力于證據(jù)資源的整合、轉(zhuǎn)播及應(yīng)用，并從2005年開始啟動“基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查項目”，以推動基于證據(jù)的最佳實踐的開展[2]。本文旨在通過對該項目中證據(jù)應(yīng)用的思路、框架和方法的系統(tǒng)闡述，為我國衛(wèi)生保健人員開展證據(jù)轉(zhuǎn)化，促進基于證據(jù)的最佳實踐，持續(xù)改進臨床質(zhì)量提供思路和方法的指導(dǎo)。

1 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查

2005年，為了促進基于證據(jù)的最佳實踐的開展，在澳洲政府的資助下，澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心啟動基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查項目，并率先在老年照護領(lǐng)域內(nèi)開展，2006年開始將該項目擴展到整個衛(wèi)生保健領(lǐng)域[2]。該項目通過臨床審查推動臨床專業(yè)人員依據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合臨床判斷及病人的需求及偏好做出臨床決策，并通過分析證據(jù)引入實踐的障礙因素，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，促進基于證據(jù)的最佳實踐的開展，不斷改進臨床質(zhì)量[3]。

2 開展基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查

基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查是通過JBI的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)(practical application of clinical evidence system,PACES)來實現(xiàn)的，PACES是一個在線的持續(xù)質(zhì)量改進工具，為衛(wèi)生保健人員開展基于證據(jù)的最佳實踐提供了結(jié)構(gòu)化的方法和流程。基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革3個步驟推動證據(jù)在臨床實踐中的應(yīng)用[3]。

2.1 界定最佳實踐 第一階段主要任務(wù)是確定質(zhì)量改進的主題，在收集現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，建立質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.1 確定審查主題 審查者可根據(jù)自己的專業(yè)領(lǐng)域結(jié)合臨床需求及現(xiàn)狀，確定一個具體的臨床問題作為質(zhì)量審查的切入點，可優(yōu)先考慮以下領(lǐng)域：臨床規(guī)范/流程欠缺導(dǎo)致實踐變異性較大、與病人利益密切相關(guān)、臨床結(jié)局有可能被改善、該領(lǐng)域存在高質(zhì)量證據(jù)等。

2.1.2 構(gòu)建審查團隊 審查團隊成員必須包括進行質(zhì)量審查機構(gòu)的決策者、臨床一線的管理者及接受過循證及證據(jù)轉(zhuǎn)化培訓(xùn)的專業(yè)人員，以構(gòu)建一個自上而下的支持體系，確保最佳實踐的實施、推進和維持。

2.1.3 獲取最佳證據(jù) 在本階段，首先應(yīng)通過循證資源檢索，獲取現(xiàn)有的最佳證據(jù)，根據(jù)證據(jù)“5S”模型[4]，應(yīng)從頂端開始檢索，首先檢索高質(zhì)量的循證資源(如指南、證據(jù)總結(jié)、最佳實踐、系統(tǒng)評價等)，在循證資源缺乏的情況下，再檢索原始研究。其次對檢索到的證據(jù)進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u鑒，包括對證據(jù)進行質(zhì)量評價及評價證據(jù)對當(dāng)?shù)厍榫暗目尚行浴⑦m宜性、臨床意義及有效性(feasibility，appropriateness，meaningfulness，effectiveness，F(xiàn)AME)。

2.1.4 確定審查標(biāo)準(zhǔn) 在現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有效、可信、可測量，并與最佳證據(jù)及利益相關(guān)群體有很好的相關(guān)性。此外，審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)盡量涵蓋結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果層面，以全面評價臨床實踐現(xiàn)狀及最佳實踐實施狀況。確定后的審查標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以一種恰當(dāng)?shù)姆绞桨l(fā)布出去(JBI循證衛(wèi)生保健中心會將審查標(biāo)準(zhǔn)輸入其PACES系統(tǒng))，以促進所有利益相關(guān)群體，包括決策者、管理者、實踐者、甚至病人明確證據(jù)變革達(dá)到的效果，并增強其參與感與認(rèn)同感。

2.2 測量與比較 第二階段主要任務(wù)是選擇審查場所及審查對象，確定資料收集方法，并開展基線審查。

2.2.1 選擇審查場所 任何場所包括病房、門診、急診、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房(ICU)等都可以作為質(zhì)量改進的場所，但需要對所選擇的場所進行變革準(zhǔn)備情況的評估[5]，包括臨床情景(如組織文化、工作氛圍、變革意識等)及促進因素(如領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格、溝通方式、激勵機制)等。

2.2.2 選擇審查對象 與所選主題相關(guān)的人群，包括醫(yī)生、護士、病人、病人家屬等，均可以作為質(zhì)量審查的對象。作為一項證據(jù)應(yīng)用項目，質(zhì)量審查的樣本量可以是規(guī)定審查期間內(nèi)所涉及的人群，雖然對樣本量無明確要求，但樣本量必須足以反映審查機構(gòu)的臨床實踐現(xiàn)狀。

2.2.3 確定資料收集方法 確定每一條審查標(biāo)準(zhǔn)的資料收集方法，以準(zhǔn)確、無偏倚的方法收集資料，并確保資料的有效性和可靠性。問卷調(diào)查、觀察法、訪談法、查看病史記錄等，均可以作為資料收集方法。

2.2.4 開展基線審查 在證據(jù)應(yīng)用前開展基線審查，由固定的、有資質(zhì)的審查人員采用統(tǒng)一的調(diào)查表收集資料。審查團隊對基線審查的資料進行分析，明確目前臨床實踐現(xiàn)狀及存在的問題，確定臨床實踐與最佳實踐的差距。

2.3 實施變革 第三階段主要任務(wù)是將證據(jù)引入臨床實踐，推動基于證據(jù)的最佳實踐的實施，并開展第二輪質(zhì)量審查，以評價變革的效果。

2.3.1 將證據(jù)引入臨床實踐 JBI循證衛(wèi)生保健中心采用證據(jù)引入實踐系統(tǒng)(getting research into practice,GRIP)指導(dǎo)審查者分析推動最佳實踐實施過程中可能遇到的障礙因素，包括系統(tǒng)層面和個人層面的障礙因素，并發(fā)展可利用資源，包括規(guī)范流程、查閱或發(fā)展工具、提供培訓(xùn)、鼓勵病人參與等，促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化。

2.3.2 開展第2輪審查 最佳實踐實施后，采用與基線審查相同的方法開展第2輪審查，仍由固定審查人員采用統(tǒng)一的調(diào)查表收集資料。審查團隊對兩輪審查的資料進行分析比較，了解每一條審查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行率是否改善，并分析原因，進入下一輪循環(huán)。

通過以上3個步驟，明確存在的問題，獲取最佳證據(jù)，制定審查標(biāo)準(zhǔn)，在實踐中引入證據(jù)、實施變革及評價效果，如此循環(huán)往復(fù)，不斷推動最佳實踐的實施，促進醫(yī)療護理質(zhì)量持續(xù)改進。

3 討論與建議

3.1 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查為實踐者提供了開展最佳實踐的思路和方法 臨床審查是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，通過確定審查標(biāo)準(zhǔn)、明確差距、改進質(zhì)量并維持變革效果，不斷提升衛(wèi)生保健效果[6]。而基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查將質(zhì)量改進與循證實踐相結(jié)合，將科研與循證的思路和方法整合到臨床審查中，強調(diào)在獲取現(xiàn)有最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制定審查標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)引入臨床實踐，通過實施變革和效果評價，促進基于證據(jù)的最佳實踐的開展，以不斷提升臨床質(zhì)量[3]。來自復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心的基于證據(jù)的臨床審查項目也表明[7-8]，該項目能夠有效地促進證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，通過審查標(biāo)準(zhǔn)的制定，規(guī)范和約束實踐者的行為，促進臨床結(jié)局和護理質(zhì)量的改善。因此，基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查為實踐者提供了有效的、系統(tǒng)的開展最佳實踐的思路和方法。

3.2 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評鑒是促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵 循證衛(wèi)生保健意味著實踐者應(yīng)審慎地、明確地、明智地將證據(jù)與臨床經(jīng)驗及病人愿望相結(jié)合以做出臨床決策[4]。因此，對證據(jù)FAME屬性的評價，即對檢索到的證據(jù)資源進行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量評價以確保證據(jù)的可靠性和有效性，根據(jù)特定的臨床情景、專業(yè)人員的判斷及病人的需求和偏好評價證據(jù)的可行性、適宜性和臨床意義，不但有助于制定科學(xué)、有效、可行的審查標(biāo)準(zhǔn)，也是促進證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵[9]。如復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心的基于證據(jù)的臨床審查項目均對證據(jù)的來源、等級或推薦級別做了清晰說明[10-11]，并對證據(jù)的可行性、適宜性和臨床意義進行了嚴(yán)謹(jǐn)評價，如一項針對產(chǎn)后婦女乳房脹痛預(yù)防和管理的證據(jù)應(yīng)用項目中[7]，盡管證據(jù)推薦刮痧能夠有效緩解乳房脹痛(B級推薦)[12]，但考慮到產(chǎn)科醫(yī)院的護理人員都要掌握刮痧不具備可行性，所以該項目中未納入該證據(jù)。因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)評鑒是促進證據(jù)轉(zhuǎn)化及最佳實踐開展的關(guān)鍵。

3.3 發(fā)展有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的保障 基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查本質(zhì)是一場臨床實踐的變革，變革必然會觸發(fā)抵抗[13]。臨床實踐的改革可能會有多方面的障礙因素，審查者可采取不同的方法，如GRIP策略[2]、SWOT分析[14]、魚骨圖分析[15]、結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式[16]等，系統(tǒng)、全面、科學(xué)地評估障礙因素。但不論采取哪種方法，障礙因素的分析均應(yīng)該涵蓋3個層面，即系統(tǒng)層面(如組織文化、流程、規(guī)范、資源等方面)、實踐者層面(如知識、態(tài)度、技能、偏好等)及病人/家屬層面(如知識、態(tài)度、需求、偏好、經(jīng)濟狀況等)。在明確障礙因素的基礎(chǔ)上，確定行動計劃，尋求可利用的資源，發(fā)展有效的應(yīng)對策略，使變革的驅(qū)動力大于抵抗力，促進變革成功[15]。因此，評估證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中的障礙因素并采取有效策略是促進最佳實踐開展及變革成功的關(guān)鍵。

3.4 維持最佳實踐的成果，促進持續(xù)質(zhì)量改進 在引入證據(jù)、實施變革后，審查者需要再次進行審查，評價變革的效果，審查者不但可以從過程層面評價每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，以明確臨床實踐是否被改善及與最佳實踐之間是否有差距，還可以從結(jié)構(gòu)和結(jié)果層面評價系統(tǒng)、實踐者及病人結(jié)局的改善情況，以了解證據(jù)應(yīng)用對三者的影響，并幫助明確尚存在的問題，以便進入下一個質(zhì)量審查循環(huán)[3]。而對經(jīng)過證據(jù)應(yīng)用后被證實有效、成熟的標(biāo)準(zhǔn)、工具、流程等，可整合到臨床常規(guī)或醫(yī)院信息系統(tǒng)中，才能真正實現(xiàn)證據(jù)的轉(zhuǎn)化，維持最佳實踐的效果。此外，由于證據(jù)的動態(tài)性特征[4]，審查者應(yīng)及時關(guān)注證據(jù)的更新，并通過再次的質(zhì)量審查引入和應(yīng)用證據(jù)，才能促進質(zhì)量的持續(xù)改進。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)闡述了JBI循證衛(wèi)生保健中心基于證據(jù)的臨床質(zhì)量審查，通過界定最佳實踐、測量與比較及實施變革，引導(dǎo)實踐者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)孬@取證據(jù)，規(guī)范地制定審查標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)分析障礙因素及制定應(yīng)對策略，促進證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，以促進基于證據(jù)的最佳實踐的開展，持續(xù)改進護理質(zhì)量。

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(本文編輯張建華)

To promote best practice based on evidence and continuously improve clinical quality

Zhou Yingfeng,Hu Yan,Gu Ying,etal

(Nursing College of Fudan University,Shanghai 200032 China)

復(fù)旦大學(xué)護理科研基金資助項目，編號：SLF400001。

周英鳳，副教授，博士研究生，單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心；胡雁、邢唯杰、朱政單位：200032，復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，復(fù)旦大學(xué)JBI循證護理合作中心；顧鶯單位：200032，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。

R197.323

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.025

1009-6493(2016)12B-4432-03

2016-03-01；

2016-09-19)

引用信息 周英鳳，胡雁，顧鶯，等.促進基于證據(jù)的最佳實踐 持續(xù)改進臨床質(zhì)量[J].護理研究,2016,30(12B):4432-4434.