6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發(fā)頸部血腫的早期救護

曾雪梅，陳正香

?

6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發(fā)頸部血腫的早期救護

曾雪梅，陳正香

脊髓型頸椎?。活i椎前路手術；頸部血腫；早期急救；護理

頸椎前路手術是治療脊髓型頸椎病常用、有效手術方法，通過前路減壓徹底去除前方骨性或纖維性致壓物，恢復椎間高度及頸椎的生理曲度，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點。但頸部解剖結構復雜，氣管、大血管、神經(jīng)、重要腺體和器官、組織等均由此區(qū)域通過[1]，導致手術操作難度大，術中、術后易出現(xiàn)并發(fā)癥。其中頸部血腫是頸椎前路術后早期最嚴重的并發(fā)癥之一,嚴重的頸部血腫可導致氣管受壓、急性呼吸道梗阻，搶救不及時則有生命危險。筆者選取2011年6月—2014年6月在本院行脊髓型頸椎病頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術368例病人的資料進行分析,總結術后發(fā)生頸部血腫的6例病人早期急救及護理方法?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

6例脊髓型頸椎病病人均為男性，年齡32歲～59歲，術前血常規(guī)、肝功能及凝血試驗檢查未見明顯異常。均在全身麻醉下手術，5例行頸椎前路多間隙減壓椎間融合器植入術，1例行頸椎前路椎體次全切除加鈦網(wǎng)植入術，術中出血量100 mL～300 mL,手術時間1 h～2 h，術后切口均放置負壓引流管。病人全身麻醉清醒后護送回病房，術后40 min至12 h發(fā)生頸部血腫，其中氣管周圍血腫4例，硬膜外血腫2例。3例病人給予床邊拆除縫線，敞開切口，去除血腫，及時恢復正常；1例氣管插管呼吸機輔助呼吸后床邊血腫清除；2例行手術切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網(wǎng)，見硬膜外血腫，清除后1例病人脊髓功能及時恢復，1例脊髓損傷Frankel分級C級，轉(zhuǎn)高壓氧治療，3個月隨訪脊髓功能恢復。其余5例病人7 d～15 d后康復，步行出院。

2 護理

2.1 早期觀察和急救

2.1.1 早期觀察 頸部血腫是頸椎前路手術常見并發(fā)癥，常發(fā)生在術后12 h內(nèi)。術后心電監(jiān)護24 h～48 h，護理人員需密切觀察:①血氧飽和度變化；②呼吸形態(tài)、頻率、節(jié)律、幅度的變化，詢問病人有無憋氣及切口壓迫感；③注意頸部外形、局部腫脹情況，檢查時雙手中指和食指輕輕觸碰頸前切口周圍皮膚，查看軟組織張力，如手觸頸部肌肉緊張、眼觀頸部增粗，要高度重視，并報告醫(yī)生。

2.1.2 急救措施 護士要提高預見性護理能力，運用評判性思維預防在先，對頸部腫脹，主訴胸悶、氣促、呼吸不暢或困難的病人應考慮血腫可能，床邊備氣管切開包、吸引器，立即通知醫(yī)生。本組1例病人回病房40 min主訴憋氣，頸部壓迫感、呼吸不暢，繼而口唇發(fā)紺，氧飽和度進行性下降，責任護士立即通知手術醫(yī)生，備好站燈、吸引器、無菌切開包及手套，手術醫(yī)生緊急果斷給予床邊拆除縫線，帶上無菌手套，清除氣管周圍的血塊，隨即病人呼吸順暢，氧飽和度恢復正常。2例病人頸部粗短，外觀腫脹并不明顯，手觸頸部軟組織張力增高，切口引流出血性液體少量，術后2 h～4 h出現(xiàn)呼吸困難，立即匯報手術醫(yī)生，拆除縫線，敞開切口，去除氣管周圍血塊后好轉(zhuǎn)。1例病人在24:00護士巡視時主訴呼吸困難，痰咳不出，氧飽和度進行性下降，請示值班醫(yī)生，醫(yī)囑給予加大氧流量，高濃度面罩給氧，吸痰，但氧飽和度仍進行性下降60%，病人出現(xiàn)意識模糊，呼之不應，立即通知麻醉科氣管插管，呼吸機輔助呼吸，血氧飽和度很快升至99%。生命體征穩(wěn)定后手術清除血腫，手術順利術畢送重癥監(jiān)護病房(ICU)。術后2 d轉(zhuǎn)回病房隨訪病人恢復良好。2例病人術后當天(術后2 h、6 h)出現(xiàn)脊髓損害加重癥狀，表現(xiàn)為四肢肌力下降，伴呼吸困難，立即行頸前路探查術，發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫壓迫脊髓，予以清除，徹底止血，用大劑量甲潑尼龍沖擊治療和脫水治療。1例術后7 d脊髓功能完全恢復。1例術后3 d轉(zhuǎn)高壓氧治療，術后3個月復查脊髓功能完全恢復。

2.2 氣道護理 由于頸椎前路手術氣管和食管受到牽拉，切口位于頸前，病人術后不宜用力咳嗽，痰液不易咳出，咽部不適感增加，采用聯(lián)合氣道給藥方式，即口腔按需滴液，稀釋痰液，補充水分，增加咽喉部舒適感，同時應用布地奈德濕化氣道。研究顯示：布地奈德在人氣道黏膜滯留時間更長，6 h內(nèi)顯著降低痰液嗜酸細胞含量。布地奈德是美國食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)唯一批準的霧化吸入激素，可緩解氣道痙攣，改善氣道局部微環(huán)境[2]。指導病人有效咳嗽、咳痰，無力咳出時，用鼻導管吸痰，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2.3 引流管護理 頸部血腫的發(fā)生與結扎血管的線頭脫落、骨質(zhì)創(chuàng)面及肌肉滲血引流不暢[3]、病人凝血機制差有關。保持術后引流通暢是關鍵，首先選擇硅膠引流管，及時接負壓吸引器(負壓1.67 kPa)，觀察、記錄切口滲血、引流液量及顏色，必要時打開敷料檢查頸部張力[4]。若24 h引流量>200 mL，檢查是否有活動性出血；若引流量多呈淡紅色，考慮腦脊液漏發(fā)生[5]，應停止負壓吸引，如引流量<10 mL考慮引流不暢,匯報醫(yī)生。術后6 h床頭抬高5°～10°，增加病人舒適度，減輕頸前切口皮膚張力。觀察四肢及軀體感覺和活動、四肢肌力的動態(tài)情況，并與術前進行比較，對比患側(cè)與健側(cè)情況[6]。本組2例病人引流量少，護士評估四肢感覺運動發(fā)現(xiàn)其下肢運動不如術前，立即報告醫(yī)生，繼續(xù)觀察半小時，發(fā)現(xiàn)下肢運動更差，病人也自覺下肢較前無力，經(jīng)切開探查，取出鋼板、椎間融合器、鈦網(wǎng)，見硬膜外血腫。

2.4 用藥護理 頸椎前路手術后常規(guī)小劑量使用激素甲潑尼龍可預防咽部疼痛不適和吞咽困難，大劑量使用可增加脊髓血流，減低脊髓脂質(zhì)過氧化反應及組織退行性變，從而減輕脊髓神經(jīng)組織的損傷，對脊髓起保護作用[7]。本組4例病人術后給予甲潑尼龍80 mg,每日2次，連續(xù)3 d；2例神經(jīng)并發(fā)癥病人均給予沖擊療法。用藥前30 min靜脈注射奧美拉唑40 mg,或靜脈輸注奧西康42.6 mg，每日2次，連續(xù)5 d,預防應激性潰瘍的發(fā)生[8]。專人負責甲潑尼龍的應用，嚴格按照用藥方案計算用藥量和時間，開通2條靜脈通路，單獨開放一路靜脈應用,以免與其他藥物發(fā)生化學反應，沖擊治療時使用輸液泵，用藥宜現(xiàn)用現(xiàn)配，在心電監(jiān)護下進行，備好除顫儀，定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等指標,發(fā)現(xiàn)問題及時處理。用藥期間注意觀察病人有無返酸、黑便和嘔血的表現(xiàn)。正確按醫(yī)囑執(zhí)行甘露醇脫水治療。本組6例病人采用20%甘露醇注射液125 mL靜脈輸注，每日2次，未見明顯甘露醇副反應發(fā)生。2.5 心理護理 由于病情突變病人、家屬存在恐懼、焦慮心理，甚至急躁，此時醫(yī)護人員保持鎮(zhèn)靜，一邊搶救病人一邊安慰病人，相信很快會好起來，加強與家屬的溝通[9-10]。本組6例病情突變病人經(jīng)醫(yī)護人員的有效溝通和積極的心理護理，病人心情舒暢，積極配合治療。

3 小結

頸椎前路手術屬于高風險的復雜手術，早期并發(fā)癥頸部血腫多發(fā)生在術后12 h 內(nèi)，嚴重者可引起窒息甚至死亡、癱瘓。因此，護士要加強觀察，發(fā)現(xiàn)病情突變要沉著冷靜，及時配合醫(yī)生搶救，準確合理用藥，做好病人和家屬的心理護理，保證病人最大限度的康復。

[1] 楊林，林利.彩色多普勒超聲診斷甲狀腺動脈損傷致頸部巨大血腫1例[J].華南國防醫(yī)學雜志，2014,26(6):617-618.

[2] 劉雪梅,支修益,車國衛(wèi).促進《胸外科圍手術期氣道管理專家共識》的轉(zhuǎn)化與更新——胸外科氣道管理論壇亮點總結[J]．中國胸心血管外科臨床雜志，2015，22(1)：88-89.

[3] 余鵬.頸椎前路手術的早期并發(fā)癥及其預防和處理[J]．中國矯形外科雜志，2012，20(10)：874-876．

[4] 方凌燕，王小舟.頸椎前路術后并發(fā)硬膜外血腫的觀察及護理[J]．護理與康復，2013,12(12)：1194-1195.

[5] 李樂之，路潛.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012：725-727.

[6] 張子鳳，張雪連.3例頸椎手術后脊髓損傷加重的早期觀察和護理[J].中華護理雜志，2013，48(2)：111-112.

[7] 周立葉，韋小花,何斐英，等.脊柱手術后急性硬膜外血腫4例的護理[J]．護理與康復，2013,12(2)：133-134.

[8] 張英，于冬梅.32例頸椎術后患者早期神經(jīng)功能惡化的觀察和護理[J]．中華護理雜志，2011,46(15)：453-454.

[9] 蘇紅梅.心理護理對頸椎病伴焦慮患者的療效分析[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2015,21(16)：875-877.

[10] 王云.頸椎外傷高位脊髓損傷患者的心理護理[J]．醫(yī)學信息，2014,27(7)：249-250.

(本文編輯張建華)

2010年國家臨床重點專科建設項目，編號：衛(wèi)辦醫(yī)政函[2011]872號。

曾雪梅，主管護師，本科，單位：210008，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院；陳正香(通訊作者)單位：210008，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院。

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.046

1009-6493(2016)12B-4479-02

2015-12-11；

2016-09-05)

引用信息 曾雪梅，陳正香.6例脊髓型頸椎病行頸椎前路手術后并發(fā)頸部血腫的早期救護[J].護理研究,2016,30(12B):4479-4480.