多發性骨髓瘤伴Russell小體大量增生1例

白志瑤,尹春瓊,張 葵,趙鳳曉

(云南省曲靖市第二人民醫院:1.檢驗科；2.血液科 655000)

?

·個案與短篇·

多發性骨髓瘤伴Russell小體大量增生1例

白志瑤1,尹春瓊1,張 葵2,趙鳳曉2

(云南省曲靖市第二人民醫院:1.檢驗科；2.血液科 655000)

多發性骨髓瘤； Russell小體； 骨髓漿細胞

漿細胞骨髓瘤是克隆性增殖的漿細胞以骨髓為主要浸潤的多灶性漿細胞腫瘤，以血清單克隆球蛋白、溶骨性骨質破壞(病理性骨折、骨痛、高血鈣)和貧血為特征，約占血液系統惡性疾病的10%[1-2]。由于多發性骨髓瘤起病緩慢隱匿，臨床表現復雜，因此，極易誤診或漏診[3]。國內診斷標準為骨髓中漿細胞明顯增多(>15%)，并有幼稚漿細胞(骨髓瘤細胞)出現或組織活檢證實為瘤細胞；國外診斷標準為骨髓中異常漿細胞≥10%或組織活檢證實為漿細胞。有學者認為，多發性骨髓瘤的診斷不應單看骨髓中漿細胞百分比，更應重視原幼漿和形態異常的漿細胞[4]。較常見的形態學特點主要為：(1)漿細胞樣骨髓瘤細胞；(2)網狀骨髓瘤細胞；(3)不規則形骨髓瘤細胞：含具有不同包涵體的漿細胞，如Auer樣桿狀小體、Russell小體等[5]。多發性骨髓瘤伴大量Russell小體增生的十分罕見。本院于2015年10月29日收治1例骨髓漿細胞伴大量Russell小體增生的多發性骨髓瘤，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，58歲，因“發現白細胞、血小板減少2 d”于2015年10月28日9時44分擬診“血小板減少待查”門診收入本院血液科。患者及家屬訴2 d前為行下肢靜脈曲張手術到本市某人民醫院檢查，發現白細胞、血小板減低，不能明確診斷，遂轉入本院。病程中，患者刷牙偶有出血，出血量不多(具體不詳)，曾有鼻出血，出血量也不多，可自行停止。有頭昏，無皮膚淤點、淤斑、無嘔血、黑便，無血尿、腰酸、腰疼。無發熱、咳嗽、咳痰。精神、飲食可，大小便正常。體質量無明顯增減。

查體：體溫36.1 ℃，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓146/100 mm Hg。全身皮膚、黏膜無黃染。全身未觸及淺表淋巴結腫大。頸軟、甲狀腺不大，氣管居中。頸靜脈無怒張，肝頸回流征(-)，胸廓無畸形，胸骨無壓痛，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界無擴大，心率77次/分，律齊整，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。腹飽滿、無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊。無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征(-)，腹部叩診呈鼓音。移動性濁音(-)。肝區腎區無叩擊痛。腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，活動正常，無關節紅腫、強直及忤狀指，雙下肢小腿靜脈曲張。

實驗室檢查：白細胞2.86×109/L，中性粒細胞0.9×109/L，血小板55×109/L，血紅蛋白114 g/L，紅細胞沉降率132 mm/h；總蛋白98.4 g/L、清蛋白32.7 g/L、球蛋白65.7 g/L，γ-谷氨酰轉肽酶176 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶60 U/L、堿性磷酸酶190 U/L、肌酐125.4 μmol/L、血清胱抑素C 1.39 mg/L、免疫球蛋白A 16.33 g/L、免疫球蛋白G 6.04 g/L、免疫球蛋白M 1.17 g/L，外周血涂片顯示多數紅細胞呈緡錢狀排列，其余未見異常。胸片示：兩肺門及左肺下野多發鈣化灶；腹部B超示：(1)脾體積增大聲像(原因待查)；(2)前列腺增生并多發性結石聲像。CT、MRI掃描：脾大，肝實質信號異常，余正常。SPECT核素顯像：(1)右側肱骨中下段放射性增高影建議進一步檢查；(2)雙側肩關節、膝關節骨質代謝活躍灶，考慮骨性關節改變；(3)第5腰椎椎體骨質代謝活躍灶，考慮腰椎退行性病變。骨髓穿刺涂片檢查顯示：片中可見漿細胞分布不均，占24.0%～33.0%，其胞體偏大，呈圓形、橢圓形、不規則形；胞核多呈圓形、橢圓形、偏位易見；核仁0～2個不等，部分清晰；染色質疏松，個別聚集塊狀，可見裂隙；胞漿量較豐富，染淡藍色或灰藍色，漿中可見大量圓形、針狀、梭形、顆粒狀紫紅色結晶，鑒于該患者臨床上無貧血、發熱、溶骨性骨質破壞等癥狀，加之本科檢驗人員對Russel小體的認識及病理意義不足，因而，骨髓細胞形態學檢驗未肯定多發性骨髓瘤，建議血液內科完善骨髓活檢、流式細胞學免疫分型、蛋白電泳、免疫固定電泳、異常免疫球蛋白測定等檢查。同時完善全身骨質掃描。

北京海斯特臨床檢驗所2015年11月4日流式細胞免疫分型顯示：淋巴細胞約占有核細胞的19%，各淋巴亞群分布大致正常，原始區域細胞約占有核細胞0.5%，分布散在。異常細胞約占有核細胞13%，主要表達CD38、CD56、cKappa，髓系細胞約占有核細胞的55%，未見明顯發育異常。提示：異常漿細胞增殖性疾病，建議考慮多發性骨髓瘤。骨髓活檢結果：(1)此次造血組織增生活躍，粒、紅、巨三系增生，漿細胞散在或片狀分布；(2)結合輔片考慮多發性骨髓瘤。異常免疫球蛋白定量：免疫球蛋白A 39.80 g/L、免疫球蛋白輕鏈(KAP)15.0 g/L、免疫球蛋白輕鏈(LAN)0.83 g/L、KAP/LAN 18.07，血β2微球蛋白5 544.0 ng/mL,尿β2微球蛋白10 186.1 ng/mL。血清蛋白電泳：清蛋白占40.6%，α1球蛋白1.5%、α2球蛋白4.7%、β球蛋白+M 45.3%、γ球蛋白7.9%、β區出現M帶。血清免疫固定電泳檢查：ELP上有1條M蛋白帶，與IgA和抗K形成特異性反應沉淀帶；尿液本周氏蛋白電泳：ELP上有1條M蛋白帶，與抗K和抗KF形成特異性反應沉淀帶。尿液本周氏蛋白(BJP)測定：陽性，尿液KAP 0.27 g/L、LAN 0.03 g/L。結果分析：IgA-KAP型M蛋白血癥。

2 討 論

多發性骨髓瘤是一種最常見的漿細胞惡性增生性疾病，單克隆漿細胞惡性增生并分泌大量單克隆免疫球蛋白，從而引起貧血、反復感染、骨骼疼痛、病理性骨折、高鈣血癥、高黏滯綜合征及腎功能不全等一系列臨床表現[6]。較常見的骨髓瘤細胞形態特點主要為(1)漿細胞樣骨髓瘤細胞：最為常見，形態比較接近正常漿細胞，體積大小不一，胞漿淡、灰藍色，核染色質呈粗網狀或大顆粒狀，易見大核仁，常見雙核和多核瘤細胞；(2)網狀骨髓瘤細胞：胞體較大，外形多不規則，似網狀細胞，胞漿量多，呈淡、灰藍色，可見細小紫紅色顆粒，胞核規則，圓或橢圓，核染色質呈細網狀，可見1～2個核仁；(3)不規則形骨髓瘤細胞：含具有不同包涵體的漿細胞，如Auer樣桿狀小體、Russell小體等，其胞體大小不等，形態各異，如地圖樣、桑葚形等，可伴有突起，胞漿量多，呈淡、灰藍色，胞核形態極不規則，可呈分葉狀、折疊、花形、多核。

骨髓瘤起源于松質骨紅骨髓，如髂骨、肋骨、顱骨、脊柱和下頜骨，廣泛的骨質疏松可以是骨髓瘤唯一的X線片表現。多數表現為在骨質疏松的基礎上出現多發的點片狀骨密度減低區及邊界較清晰的“蟲蝕樣”骨破壞，對診斷MM價值較高[7]。此患者反復多次檢查X線片、骨掃描、SPECT核素顯像均未發現骨質破壞征象。

Russell小體于1890年由Russell首次發現而得名，其指出Russell小體是細胞內的多個球形包涵體，是不能降解的大量免疫球蛋白聚集。多出現于病理性漿細胞內，對診斷多發性骨髓瘤意義重大[8]。Krishnan等[9]將胞質內單個透明深紅色球形物稱為Russell小體。有學者認為漿細胞胞質中存在多個小空泡稱為Mott細胞，含有體積大的同源性球形包涵體列為Russell小體。本例患者部分漿細胞胞漿內中可見大量圓形、紫紅色、粗大的Russell小體，部分漿細胞胞漿內可見針狀、梭形、細長的Russell小體，亦可見以上兩種形態的Russell小體同時充滿于一個漿細胞胞漿內。

多發性骨髓瘤的主要特征表現為：(1)骨髓內漿細胞惡性增值對骨骼及髓外器官的浸潤和破壞；(2)骨髓瘤細胞分泌單株免疫球蛋白導致的貧血，腎衰竭等全身功能紊亂。骨痛、病理性骨折、腎損傷、貧血等是多發性骨髓瘤最多見的臨床癥狀。本例患者未出現發熱、貧血、高鈣血癥、腎損傷、骨痛、病理性骨折等現象，為行下肢靜脈曲張手術到本市某人民醫院檢查，發現白細胞、血小板減低，不能明確診斷，轉入本院，進一步檢查發現脾大、白細胞、血小板減低、少量出血、血細胞沉降率加快、免疫球蛋白A升高為首發臨床癥狀。骨髓涂片檢查發現漿細胞中出現大量圓形、針狀、梭形、顆粒狀紫紅色結晶。經過骨髓活檢、流式細胞學、免疫固定電泳、異常免疫球蛋白等檢查，綜合診斷為：多發性骨髓瘤 IgA+KAP型ⅢA期。大量Russell小體增多的多發性骨髓瘤少見報道，臨床上對于此特殊類型多發性骨髓瘤也無標準治療方案。本例患者分期晚、預后差，于2015年11月19日給予TAD 方案化療8療程(沙利度胺50 mg，口服，每天1次起,逐漸加量，2周后改為100 mg，每天2次；地塞米松針40 mg，靜脈滴注；鹽酸吡柔比星20 mg，第1～2天，10 mg，第3～4天)。目前，該患者已經結束8個療程的治療，其療效顯著，異常漿細胞從首次診斷時的33.0%逐步下降至目前復診結果0.6%；血液細胞分析基本恢復正常；紅細胞沉降率從首診時132 mL/h下降至2 mL/h；血清蛋白變化：總蛋白從83.9 g/L降至60.6 g/L，清蛋白從28.6 g/L升至39.8 g/L，球蛋白55.3 g/L降至20.8 g/L；血β2微球蛋白5 544 ng/mL降至2 021 ng/mL；尿β2微球蛋白10 186 ng/mL降至2 321 ng/mL；免疫球蛋白IgA 16.33 g/L降至1 g/L。目前，正在進一步隨訪中。

[1]盧興國．骨髓細胞學和病理學[M]．北京：科學出版社，2008：836．

[2]何群，祝焱，陳曙平，等．多發性骨髓瘤97例臨床分析[J]．中國腫瘤臨床，2008，35(16)：917-918．

[3]楊寶友，白波，劉寶利．腎臟受累的輕鏈型多發性骨髓瘤1例分析[J]．中華實用診斷與治療雜志，2009，23(2)：158-159．

[4]張之南．血液病診斷及療效標準[M]．天津：天津科學技術出版社，1991：373-393．

[5]史敏，李順義．漿細胞包涵體的名稱與形態學特點[J]．臨床檢驗雜志，2011，29(5)：371-372．

[6]朱翠霞，朱煥玲，何川，等．多發性骨髓瘤40例的臨床分析[J]．四川醫學，2010，31(3)：309-310．

[7]陳令．多發性骨髓瘤臨床影像學診斷分析[J]．中國實用醫藥，2010，5(7)：95-96．

[8]郭步云，周凡，劉景華，等．惡性血液病細胞胞質中內含物實驗室觀察[J]．沈陽部隊醫藥，2012，25(2)：87-88．

[9]Krisshman B,Thiagarajan P.Images in hematology,Myeloma with Russell bodies[J].Am J Hematol,2005,78(1):79.

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.23.065

C

1673-4130(2016)23-3383-02

2016-04-15

2016-06-28)