一例壞疽性膿皮病合并肺部空洞患者的護理

孫艷艷 潘瑞麗

(中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730)

·個案護理·

一例壞疽性膿皮病合并肺部空洞患者的護理

孫艷艷 潘瑞麗

(中國醫學科學院北京協和醫院，北京 100730)

壞疽性膿皮病； 肺空洞； 咯血； 護理

Gangrenous pyoderma; Lung cavity; Hemoptysis; Nursing

壞疽性膿皮病(Pyoderma gangrenosum，PG)由Brunsting、Goeekerman和OLeary于1930年首先報道。它是一種皮膚復發性壞死性潰瘍且伴有局部疼痛的皮膚病，本病少見，常見于30～50歲，且女性多于男性[1]。壞疽性膿皮病可為特發性，但約有50%壞疽性膿皮病患者同時患有其他系統性疾病，主要包括炎性腸病、關節炎和血液系統惡性腫瘤等[2]。我院于2014年11月收治一例壞疽性膿皮病同時合并肺部空洞的患者，經過的30 d的精心治療及護理，獲得滿意療效，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，46歲，2005年4月全身多處皮膚自發或者外傷后形成膿皰、破潰，伴有疼痛、無發熱，可自愈或者經過抗感染治療、創面清創、換藥植皮等治療后治愈，未予重視。2010年6月患者勞累后出現發熱，最高體溫38 ℃，伴有胸部牽拉樣隱痛，于當地醫院就診，影像學提示雙肺空洞，考慮為肺結核，予以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療1年，肺部空洞吸收較好遵囑停藥。2014年2月患者無明顯誘因,出現咳嗽、少痰、胸痛且痰中帶血，肺部影像學提示肺部空洞進行性加重。為明確診斷性肺穿刺檢查，病理示：炎性細胞浸潤，支氣管上皮增生。術后第3天穿刺部位出現紅腫，面積約2 cm×2 cm，紅腫面積增大，穿刺部位周圍出現水皰，且破潰形成潰瘍，中央有膿液滲出。破潰面積逐漸增大，先后予以患側胸壁膿腫切開引流術、創面清創術，術后予以抗炎、止血處理后好轉,現為進一步治療收住我科。入院查體：右側胸壁位于乳頭上方可見長方形創面，大小約8 cm×10 cm，深及皮下，可見紅色肉芽組織形成，無明顯滲液、滲血，創口邊緣皮膚無紅腫，皮溫正常。右上臂近腋窩處可見鮮紅色瘢痕形成，大小約1 cm×6cm，略突出于皮面；右側大腿根部屈側面可見陳舊瘢痕約6 cm×6 cm。血常規：WBC 7.08×109/L，PLT 222×109/L，HGB 140 g/L，嗜酸性粒細胞百分比9.6%～11.0%，嗜酸性粒細胞0.62×109～0.78×109/L，hsCRP 10.38 mg/L，ESR 22 mm/h。肺部HRCT：右肺上葉空洞性病變，病理：前胸壁(皮膚科取創面組織)：壞疽性膿皮病。患者入院后經多科會診及科內查房診斷為肺部空洞，壞疽性膿皮病。給予口服糖皮質激素治療(潑尼松60 mg)，協達利及羅蓋全，潔維樂口服，右胸壁創面規律換藥，經過30 d的激素治療及規律換藥后，患者未再咯血痰，無發熱，體溫正常。右胸壁創口無滲血、滲液，面積減至3 cm×5 cm,新生肉芽組織生長好，逐漸愈合；心肺腹部查體無明顯異常，陳舊性皮損同前。CT示空洞較前吸收，好轉出院。

2 護理

2.1 基礎護理 保持病室空氣清新，定時開窗通風，并做好保暖措施。限制家屬探視及陪伴，監測患者生命體征變化，觀察患者咳痰的性質、顏色、量，警惕感染發生，若出現異常及時通知醫生予相應處理。

2.2 咳血護理 入院時患者主訴近9個月來間斷出現痰中帶血，評估患者目前咳嗽、咳血的量(每日3～5口，量約10 mL)，予患者床旁備負壓吸引裝置，教會患者識別咳血先兆，如出現咳嗽頻繁、喉咽部癢感、氣急、胸悶、口有腥味或痰中帶血絲等，應指導患者咳血時的注意事項：發生咳血時盡量保持頭偏向一側，將血一口一口吐于污物袋中，咳血后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。告知患者正確的咳血方式是避免發生窒息的重要措施[3]。患者住院期間每日監測其生命體征變化，觀察患者咳痰的性質、顏色、量，做好護理記錄，警惕感染及大咯血的發生。飲食以少量溫涼流質或半流質食物為宜，避免刺激性食物誘發或加重咳血，多飲水，多吃水果，多吃含纖維素的食物以保持大便通暢，預防便秘。患者住院期間痰中血絲大部分顏色暗紅，咳血量逐漸減少，無新鮮出血。

2.3 傷口護理 患者入院時右前胸可見一處傷口，面積約為8 cm×10 cm，深及皮下，可見紅色肉芽組織形成，無明顯滲液、滲血，創口邊緣皮膚無紅腫，皮溫正常，需每日為其進行傷口換藥。雖然不同傷口換藥的具體方法有所不同，但都有共同的治療原則，即清潔創面、抗菌消炎、去腐生肌[4]。每次傷口處理前詳細評估傷口情況，包括傷口的大小、滲液性質及滲液量，傷口基底組織顏色，邊緣皮膚情況等，依據患者傷口情況調整換藥方案。根據皮膚科會診意見，多次留取患者胸部創面組織，病理示：纖維組織及肌組織中多量急慢性炎細胞浸潤，提示該并非感染性傷口。因此，換藥時選用無菌生理鹽水按照“由內向外”的順序環形沖洗皮膚創面，將創面分泌物清除干凈，以無菌紗球代替棉球輕輕擦拭傷口，避免棉纖維殘留于傷口內引起異物反應，影響組織愈合；傷口邊緣皮膚使用0．5%的碘伏消毒，范圍半徑為5～6 cm，以確保破潰處傷口的無菌性；完成清潔消毒后，于傷口創面外噴貝復濟(外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子)，促進創面修復的多種細胞生殖和分化如上皮細胞成纖維細胞、血管內皮細胞等，并可改局部血液循環，加快上皮細胞的爬行，覆蓋創面，因而使創面加快愈合；待干后外敷無菌潰瘍油紗，最外層以無菌紗布覆蓋。每日換藥1次，視分泌物的多少可適當增加換藥次數。在換藥過程中動作盡量輕柔，避免損傷新生組織，減輕換藥帶來的傷口疼痛。經過30 d的精心清創換藥，患者傷口新生肉芽組織生長良好，逐漸愈合。

2.4 用藥護理 目前環疽性膿皮病主要采用糖皮質激素，它是最常用且有效的治療藥物。早期系統、足量的治療可阻止皮損的進展、快速控制炎癥和減少新皮損產生[5]。所以用藥前向患者講解激素的作用及副作用，治療期間應密切觀察皮膚潰瘍有無好轉或加重；注意觀察生命體征的變化；消化系統癥狀，如便潛血陽性等。神經系統癥狀，如入睡困難等。定期抽血檢測電解質、肝腎功能，發現異常及時報告醫生處理，遵醫囑予患者監測血糖。反復強調患者服用激素期間不可自行停藥或自行減量，避免漏服。

2.5 飲食護理 病人由于病程長，潰瘍面深、大，傳統錯誤的概念使病人長時間限制魚、肉類食物，導致病人機體營養不足，抵抗力下降，因此，我們給患者制訂了營養計劃，囑患者應食用高蛋白、高熱量、高維生素的食物，這些食物含有利于傷口愈合的微暈元素及B族維生素，此外，還需多攝入各種水果蔬菜，特別是含有微量維生素C的水果，維生素C能促進膠原蛋白合成，促進傷口愈合。

2.6 出院指導及隨訪 傷口是壞疽性膿皮病病情的一個窗口，如果傷口處理無效，需要指導去皮膚科治療原發病[6]。由于療程長，患者及其家屬的依從性是取得良好效果的重要因素，出院后按醫矚繼續服用潑尼松，遵醫囑逐漸減量，減量過程中觀察患者體溫變化、傷口愈合情況以及肺部體征，同時注意藥物副作用的觀察，發現異常及時就診。

3 小結

壞疽性膿皮病系統損害少見，本病例出現肺部損害，臨床罕見。目前最重要的治療方法是糖皮質激素治療及傷口處理，本例中我們根據患者皮膚活檢的結果(無菌性炎癥)專門為患者制訂了一套行之有效的皮膚換藥方案，以生理鹽水代替碘伏沖洗傷口，以紗球代替棉球擦拭邊緣，傷口創面噴涂貝復濟促進新生組織生長，用藥時加強了應用激素的宣教指導，確保其規律服藥，取得了非常好的效果，同時開展延續護理，在患者出院后一直進行追蹤隨訪，最大程度鞏固了治療效果。

[1] 趙辨．中國臨床皮膚病[M]．南京：江蘇科學技術出版社，2010：892-894．

[2] 陳傳杰，陸春.壞疽性膿皮病治療現狀與進展[J].中國皮膚性病學雜志，2010,24(2)：175-177.

[3] 王瑤．咳血的護理與搶救[J]．航空航天醫學雜志，2011，22(10)：1261．

[4] Brooklyn TN，Williames AM，Dunnill MG，et a1．T-cell receptor repertoire in pyoderma gangrenosum：evidence for clonal expansions and trafficking[J]．Br J Dermato],2007，157(5)：960-966．

[5] 呂曉紅，王芯蕊.壞疽性膿皮病患者的護理[J].中國傷殘醫學，2013,21(3)：160-161.

[6] 蔣琪霞，胡素琴，彭青，等.壞疽性膿皮病患者潰瘍傷口的整體干預[J].中華護理雜志,2009,44(9):823-825.

孫艷艷(1988-)，女，本科，護師，從事臨床護理工作

潘瑞麗，E-mail：dabaidexiapu0236@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.034

2015-08-18)