重癥胰腺炎合并腹腔內高壓的護理研究進展

劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎合并腹腔內高壓的護理研究進展

劉亞萍 呂紅利 葉向紅 蔡薇

(南京軍區南京總醫院，江蘇 南京 210002)

重癥胰腺炎； 腹腔高壓； 護理

Severe pancreatitis; Abdominal hypertension; Nursing

重癥急性胰腺炎(Severe acute Pancr eatitis，SAP)患者由于胰酶激活，導致胰腺細胞損傷，炎癥遞質釋放，嚴重的全身炎癥反應綜合征(SIRS)促使毛細血管通透性增加，使得胰腺、胰周、胰腺臟器、腹壁、腹腔后組織嚴重水腫、腹腔廣泛滲液等均會導致腹腔內高壓(Intra-abdominal hypertension，IAH)[1]。正常情況下，腹腔是一個封閉式腔隙，腹腔內壓力(以下簡稱“腹內壓”)為零或接近零，在某些生理或病理狀態下，腹內壓會升高引起腹內高壓癥，嚴重者可導致腹腔間隔室綜合征(ACS)[2]。研究表明[3-4]SAP常導致腹內高壓而誘發ACS。由于ACS病情兇險，死亡率高達50%以上[4]。現對SAP合并腹腔高壓(IAH)的護理情況簡要綜述。

1 腹腔高壓分級及治療

國際腹腔間室綜合征協會(World Society of the A bdominal Compartment Syndrome，WSACS)將正常IAP定位5～7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。WSACS對IAH進行了分級，共4級，I級：IAP 12～15 mmHg；II級：IAP 16～20 mmHg；Ⅲ級：IAP 21～25 mmHg；Ⅳ級：>25 mmHg；ACS定義為IAP≥20 mmHg并伴有器官功能衰竭[5]。重癥胰腺炎并發腹腔高壓后均給予常規的抗休克，糾正水、電解質、酸堿失衡等治療，并正確記錄24 h出入量。嚴密監測患者的腹內壓、意識、生命體征、中心靜脈壓及心、肺、肝、腎等重要臟器的功能，保持有效的胃腸減壓，早期進行完全的腸外營養素治療，待生命體征平穩，腸道功能恢復后予鼻飼管腸內營養。

2 腹內高壓對機體的影響

IAH造成的繼發性器官功能不全，以心、肺、腎、腸功能不全的表現最直接和迅速。(1)心血管系統：腹內高壓造成了回心血量和心輸出量減少，全身靜脈尤其是肺靜脈的容量增加，心率可以正常或增加，平均動脈壓先增加后降低，肺動脈壓力增加，左心室的順應性和動力降低，可導致左心衰竭、水腫和肺動脈栓塞等并發癥[6]。(2)呼吸系統：腹內高壓可引起肺功能減弱的機制是機械性壓迫，是通過膈肌升高及壓力傳遞，使胸腔內的壓力升高、肺臟被壓迫、肺泡膨脹不全，甚至肺不張、肺臟順應性下降、肺毛細血管氧運輸減少、通氣/血流比例失常、氣道峰壓值升高，從而引起低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒[7]。(3)腎臟：腹內高壓造成的腎功能損害是眾多器官中最早被認識的，腹內高壓可以減少腎臟血流量和血漿濾過率，還能減少腎臟灌注壓和濾過梯度[8]。(4)胃腸道：腹內高壓可造成胃腸組織的滲透壓增高，內臟缺血，加快細菌移位。在動物實驗中證實增高腹內壓力，可在腸系膜淋巴結、肝臟、脾臟發現增高的菌落計數[9]。另外，IAH所引起的腸道屏障功能損害和細菌、內毒素易位，在引發膿毒癥和多器官功能障礙中起著重要作用[10]。

3 護理

3.1 腹內壓(IAP)測定 所有SAP患者需測定IAP以便能及時監測AGS的發生。權良偉[11]認為，膀胱測壓法是間接測量IAP的最佳方法，也有文獻報道膀胱測定法測量的方法差異很大，對結果產生重要的影響，無法進行比較和討論，WSACS建議的膀胱內壓監測標準方法為：患者取平仰臥位，固定專人測量，每4 h測定UBP3次，取其平均值為IAP(mmHg)每次測定均應重新矯正零點，使測壓管的零點與恥骨聯合在同一水平線，膀胱內注入最多25 mL生理鹽水，在呼氣末讀數、并以mmHg表示。測量過程中嚴格遵守無菌操作，測壓完畢及時去除連線裝置，并做好會陰部護理，定時做膀胱沖洗和尿培養，注意保暖，監測體溫及血象變化，以免發生感染。腹內壓在一定程度上反映SAP患者的病情嚴重程度，因此在早期病情監測中要注意進行腹內壓監測。

3.2 呼吸系統的監護 劉芳[12]等認為實施有效的護理，能夠提高臨床治療效果、降低死亡率，尤其觀察血氧飽和度，若氧濃度在40%的條件下，應及時給予呼吸機輔助通氣。氧療是治療呼吸衰竭的重要手段，對于機械通氣的患者，要熟悉呼吸機各參數的的設置，確保呼吸機的正常運行，根據患者的血氣結果及病情變化調節呼吸機參數，同時做好人工氣道護理，嚴密監測呼吸頻率、節律、血氧飽和度，同時定時采集動脈行血氣分析，為臨床提供準確的資料。

3.3 血流動力學的監護 IAP可以明顯增加心臟后負荷，使心肌收縮力降低。每小時測血壓、脈搏、中心靜脈壓，定時監測心排出量、每搏排出量、射血分數[13]。朱素珍[14]認為早期、充分的液體復蘇對保證重要臟器的灌注、防止全身并發癥至關重要，一旦臨床診斷明確，應盡快進行積極的液體復蘇，在6 h內達到復蘇目標，既中心靜脈壓(CVP)0.785～1.18 kPa(8～12 cmH2O)；平均動脈壓≥8.66 kPa(65 mmHg)；尿量≥0.5 mL/(kg·h)。

3.4 腎功能的監護 腹內高壓和血流動力學的改變會導致抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增加，進一步增加腎血管阻力和加重水鈉潴留。監測患者每小時尿量及尿比重，嚴密監測腎功能變化，準確記錄24 h出入量[13]。

3.5 腸功能的觀察 楊廣印[15]等從藥效學方面證實了腸鳴音與胃腸運動的相關性，并認為腸鳴音是一種在自然條件下記錄胃腸運動的可行辦法，腸鳴音聽診具有無創傷、操作簡便、患者依從性好且不影響患者生理狀況的優點，是臨床和科研上常用的監測胃腸動力的方法。同時記錄腹圍及大便量、色、次數的變化。

3.6 腹脹的護理

3.6.1 腹腔穿刺置管引流 腹腔穿刺置管引流應在CT或B超引導下進行，能準確定位，能將其炎癥性介質、多種酶及生物活性物質連同滲液一起排出，并能迅速降低腹腔內壓力。局麻下腹腔置管引流操作簡單易行，相對傳統開腹手術來說，創傷性小得多，可床邊進行，適應癥及安全性廣，患者依從性好，幾乎適應于所有胰腺炎并腹水患者，必要時還可行腹腔鏡置管引流及腹腔灌洗治療，促進腹內有毒液體排出，減少毒素吸收，減輕胰腺壞死程度，終止病理過程[16-18]。杜云飛[19]認為腹腔穿刺引流術成為主要的輔助治療手段，在52例患者治療中均取得了良好的療效。腹腔穿刺時嚴格無菌操作，穿刺成功后導管銜接抗反流無菌引流袋，注意保護好導管，妥善固定，導管外留5 cm處給予標注，及時記錄內留或外留的長度及置管時間，應保持引流管通暢，并適當變換患者體位，以利于引流，定時觀察穿刺處有無滲血滲液，每班應嚴格交接班，觀察引流液顏色、量、性質，發現異常及時協助處理。

3.6.2 胃腸減壓 胃腸減壓是一項長期應用的傳統治療方法，其目的是防止酸性胃內容物進入十二指腸，以阻止內源性胰腺刺激，同時可以引流胃腸液或氣體達到減壓胃腸道壓力及促進胃腸功能的恢復。李秋儀[20]認為，胃腸減壓插入胃管長度比傳統方法增加5～10 cm，約50～65 cm，并在置管第1～3天，每天兩次子生理鹽水行胃管沖洗，有利于胃腸減壓的有效性及促進胰腺炎的康復。由于胃管刺激，病人常感到口咽干痛，痰液增多，應給予口腔護理及霧化吸入，棉簽石蠟油濕潤口唇，讓病人盡量少做吞咽動作，少說話，妥善固定導管，減少活動，從而減輕胃管對咽部及鼻黏膜的刺激，翻身時應固定好導管，以免導管折疊、扭曲、滑脫，保持引流管通暢，嚴格做好床旁交接班，并記錄。

3.6.3 中醫中藥及結腸灌洗 腹腔高壓時限制了腸道的運動導致腸內容物排出不暢，使腸系膜動脈、肝動脈、小腸粘膜、肝臟微循環及門靜脈血流減少，引起嚴重胃腸麻痹、腸動力障礙、腸梗阻并造成多器官系統的進一步損害[21]。嚴重時由于腹壓增高可引起腹腔間隔室綜合征，導致腹腔器官缺血，甚至死亡。劉紹龑[22]認為芒硝有緩解積滯腹痛的作用，實驗證實，芒硝敷臍具有消炎止痛、預防感染、吸收腹腔滲液、促進膿腫吸收、促進與恢復消化道功能等功效。在急性重癥胰腺炎的早期行結腸灌洗和腸道清潔，可顯著減少腸道內細菌和內毒素的數量，減輕腸功能障礙發生的嚴重程度，促進胃腸功能的恢復。陳秋婉[23]認為復方大承氣湯灌腸治療SAP腸麻痹不但爭取了治療時間，減少了患者痛苦，還有利于胰腺炎的恢復。胡文英[24]研究表明硫酸鎂胃管內注入，大黃水保留灌腸，灌注藥液后即以患者的臍為中心，沿順時針方向環形按摩腹部，并囑患者做深呼吸，以按壓、刺激腸蠕動，可以促進腸功能恢復，減輕了腹脹。

3.7 預防下肢深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE) 腹腔內壓(intr a-abdominal pressure，IAP)增高以及橫膈抬高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導致靜脈回流受阻、血液瘀滯，極有可能發生DVT。而DVT一旦形成，在給予大量液體復蘇時，栓子可能脫落，進而導致PE[25]。符海燕等[26]認為但在臨床中，SAP患者的病情危重、存在多種血栓高發因素，僅僅采用常規預防措施，可能對DVT風險因素小的患者有效，但對DVT風險因素高的患者則效果不顯。但Dennis等[27]研究證實，單純使用彈力襪預防DVT，效果并不理想，但IPC有效，間歇充氣加壓泵用包繞腿部的氣囊規律性地充氣放氣，順序壓迫腿部，采用梯度壓力，分別對踝部、小腿和大腿產生6.02 kPa(45.30 mmHg)和2.67 kPa(20 mmHg)的壓力使下肢血流速度增加，把淋巴水腫以及一些引起疼痛、不適的代謝物質擠到主循環里清除掉，改善局部組織代謝的內環境，增加內源性纖維蛋白溶解活性，能有效減少下肢DVT的發病率[28]。在臨床中護士對病情的觀察及細心的查體尤為重要。在突然出現下肢疼痛、腫脹時，應警惕發生下肢深靜脈血栓。常規預防措施也要關注，注意保暖，避免下肢靜脈輸液，督促患者下肢功能鍛煉，不能下床者，鼓勵并督促病人在床上主動屈伸下肢做跖屈和背伸運動，內翻、外翻運動以及足踝的環轉運動。

3.8 營養支持 靜脈補液目前仍是SAP早期治療的最基本措施。馬力[29]認為PN既往被認為是急性胰腺炎營養治療的標準手段，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營養素、熱卡和氮源，維持營養狀態，對胰腺外分泌幾乎無刺激作用，能實現胰腺“休息”的目的，與沒有營養支持的常規治療比較，應用完全胃腸外營養(TPN)后SAP患者死亡率明顯下降，在此期間注意各環節的無菌技術操作，預防導管相關感染，監測血糖、血脂、血氨及電解質改變，防止代謝紊亂。曾悅[30]研究表明SAP治療往往在腸外營養持續半個月后，當腸道功能逐漸恢復，出現腸蠕動、腸嗚音且排便后，才轉為腸內營養。輸注腸內營養遵循“濃度由低到高，速度由慢到快，容量由少到多”原則逐步過渡，應加強活動，促進腸蠕動，利于營養液的吸收和能量轉換及貯存，密切觀察患者有無反流、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀[31]。一旦出現腹脹、腹瀉等并發癥要仔細，不能輕易放棄腸內營養。

4 小結

重癥胰腺炎的臨床病情與腹內壓的變化密切相關，原因在于重癥胰腺炎的許多病理生理變化能直接或間接導致腹腔內壓增高，而腹內壓高特別是腹腔間隙綜合征對重癥胰腺炎許多胰外臨床表現都有重要作用。因此，要密切觀察患者腹內壓力測定，注意腹腔間隙綜合征的發生。綜上所述，SAP合并IAH的護理是醫務工作者面臨的新挑戰，其診斷、治療、預防、護理等還有待進一步研究。嚴密的病情觀察、IAP監測，腹腔穿刺引流的護理、促進腸功能的恢復、預防下肢深靜脈血栓和肺栓塞、營養支持的護理等，盡可能地降低ACS的發生率和死亡率。

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劉亞萍(1986-)，女，江蘇徐州，本科，主任護師，研究方向：消化內科疾病護理

葉向紅，E-mail：icuyz@126.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.012

2015-02-28)