創(chuàng)傷患者低體溫的復(fù)溫及護(hù)理進(jìn)展

王美艷 費(fèi)杏珍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷患者低體溫的復(fù)溫及護(hù)理進(jìn)展

王美艷 費(fèi)杏珍

(浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

創(chuàng)傷； 低體溫； 復(fù)溫護(hù)理

Trauma； Hypothermia； Nursing； Rewarning nursing

低體溫是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的重要危險(xiǎn)因素，創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生率在10%～66%[1-3]。20世紀(jì)90年代初國(guó)外就有學(xué)者[4]認(rèn)識(shí)到，創(chuàng)傷病人有低體溫時(shí)，即使在全血、血漿和血小板全部補(bǔ)足的情況下仍無(wú)法控制出血。有研究[5]證實(shí)，創(chuàng)傷患者低體溫持續(xù)4 h以上，死亡率可達(dá)40%，體溫降至32 ℃以下，死亡率為100%。隨著國(guó)內(nèi)外護(hù)理與研究工作的深入，創(chuàng)傷后低體溫對(duì)機(jī)體的損害越來(lái)越受到重視，對(duì)創(chuàng)傷后低體溫的患者主張通過(guò)保溫、升溫等有效的護(hù)理措施進(jìn)行積極干預(yù)。筆者對(duì)創(chuàng)傷患者低體溫的發(fā)生與復(fù)溫護(hù)理作一綜述，旨在為創(chuàng)傷患者預(yù)后護(hù)理質(zhì)量提高以依據(jù)。

1 創(chuàng)傷后低體溫的概念

人體體核溫度低于35 ℃時(shí)稱為體溫過(guò)低(hypothermia)，簡(jiǎn)稱低溫[6]。創(chuàng)傷后低體溫指繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的體溫過(guò)低，有別于某些生理狀態(tài)，如甲狀腺功能低下或腎上腺功能不全時(shí)出現(xiàn)的低體溫，也有別于某些治療性的人為控制的低體溫[8]。有學(xué)者[9]將創(chuàng)傷后低體溫定義為創(chuàng)傷患者送達(dá)急救中心8 h內(nèi)最低體溫<35 ℃。Gentilello等[10]對(duì)傳統(tǒng)的低體溫分類進(jìn)行了修正，提出創(chuàng)傷患者的低體溫分為：輕度低溫(34～36 ℃)，病人感覺(jué)不舒適，當(dāng)寒顫出現(xiàn)時(shí)加速氧消耗使病情不穩(wěn)定，而進(jìn)入危險(xiǎn)狀態(tài)；中度低溫(32～34 ℃)，病人生理功能下降，然而在數(shù)小時(shí)內(nèi)通過(guò)某些干預(yù)因素可使體溫恢復(fù)；重度低溫(<32 ℃)則是一種對(duì)生命極具威脅的狀態(tài)。

2 創(chuàng)傷患者低體溫的病因

創(chuàng)傷引起低體溫的發(fā)病機(jī)理目前尚未完全清楚，但其形成都離不開產(chǎn)熱和散熱這一對(duì)立過(guò)程[11]，是機(jī)體產(chǎn)熱減少或散熱增加或兩者一起導(dǎo)致的后果。

2.1 機(jī)體產(chǎn)熱減少的原因 創(chuàng)傷引起有效循環(huán)血量減少、低血壓、低氧血癥和腦缺血缺氧等，影響了下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞，抑制了各種產(chǎn)熱活動(dòng)的發(fā)生。創(chuàng)傷后的低灌注狀態(tài)，使有氧代謝減少，無(wú)氧代謝增加，而無(wú)氧代謝產(chǎn)生的能量卻僅為有氧代謝的1/18[12]。另外，創(chuàng)傷后患者使用肌肉松弛劑和麻醉劑使肌肉麻痹不能產(chǎn)生熱量，這對(duì)低體溫的發(fā)生也有一定的促進(jìn)作用[13]。

2.2 機(jī)體散熱增加的原因 對(duì)人體而言，外周溫度為28 ℃時(shí)，基礎(chǔ)產(chǎn)熱與持續(xù)體熱丟失相抵消，這一溫度被定義為熱平衡區(qū)[14]。當(dāng)外周溫度低于這個(gè)溫度時(shí)，機(jī)體通過(guò)皮膚的輻射作用與外界環(huán)境不斷進(jìn)行能量交換。創(chuàng)傷患者由于受傷環(huán)境的影響，如長(zhǎng)時(shí)間處于寒冷、潮濕環(huán)境，或長(zhǎng)時(shí)間暴露于野外而沒(méi)有足夠的保暖措施等都會(huì)造成體熱丟失。創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)性下降，使皮膚散熱增加；創(chuàng)傷患者往往接受大量的室溫液體及低溫血制品的輸入，是形成低體溫的主要醫(yī)源性因素，成人靜脈每輸入1 L環(huán)境溫度下液體或每輸入一個(gè)單位(200 mL)4 ℃的血液，中心體溫約降低0.25 ℃[15]。為估計(jì)傷情而產(chǎn)生的暴露、為搶救病人而進(jìn)行的氣管切開、靜脈切開等操作均會(huì)增加機(jī)體熱量的丟失。

3 低體溫對(duì)創(chuàng)傷的影響

創(chuàng)傷后患者低體溫的出現(xiàn)和酸中毒、凝血功能障礙在臨床上被視為創(chuàng)傷患者的“致死三聯(lián)征”，導(dǎo)致該類患者死亡率的增加[16]。低體溫可降低機(jī)體代謝率，引起氧傳送能力下降導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重缺氧[17]。低體溫影響凝血因子活性[18]，抑制血小板的活化和聚集，刺激纖溶過(guò)程，導(dǎo)致彌漫性出血。低體溫繼發(fā)的肝臟代謝降低也引起肝臟來(lái)源的凝血因子合成減少。Dirkmann等[19]報(bào)告，在低體溫的基礎(chǔ)上并發(fā)酸中毒時(shí)，對(duì)凝血機(jī)制的削弱遠(yuǎn)大于兩者單獨(dú)作用的數(shù)學(xué)相加之和。三者互為影響，互相加重，最終形成惡性循環(huán)。低體溫對(duì)患者的循環(huán)、呼吸、中樞神經(jīng)等系統(tǒng)都有不良影響，并導(dǎo)致患者預(yù)后嚴(yán)重不良[20]。低體溫還可增加創(chuàng)傷患者的感染率[21]。

4 創(chuàng)傷患者低體溫復(fù)溫的護(hù)理干預(yù)

低體溫對(duì)創(chuàng)傷患者的危害已引起臨床高度重視。遵循損傷控制復(fù)蘇理念，對(duì)創(chuàng)傷患者低體溫要早期識(shí)別預(yù)防[22-23]。嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)推薦早期采取減少熱量丟失的措施，對(duì)低體溫患者進(jìn)行加溫，以維持正常體溫[24]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007低血容量性休克復(fù)蘇指南中也明確指出：對(duì)失血性休克體溫低于36 ℃者，應(yīng)立即復(fù)溫[25]。

4.1 創(chuàng)傷患者低體溫的預(yù)防 明確創(chuàng)傷患者有發(fā)展為低體溫的可能性是至關(guān)重要的。有研究發(fā)現(xiàn)[26]，創(chuàng)傷患者盡管在入院時(shí)的體核溫度正常，但在進(jìn)行評(píng)估和復(fù)蘇期間常常會(huì)有低體溫的情況發(fā)生。因此，在救治早期就要采取措施，使暴露因素所致的體熱損失減少到最低程度。國(guó)外已有明確規(guī)定[27]：清創(chuàng)和搶救室應(yīng)該保持合適的室溫；創(chuàng)傷患者完成檢查后應(yīng)保持干燥，并用毛毯或者40 ℃的保溫毯覆蓋；靜脈液體、血制品和沖洗水需要通過(guò)加溫裝置輸入；呼吸機(jī)管道也需要加溫到40 ℃左右。

4.2 創(chuàng)傷患者低體溫的監(jiān)測(cè) 體溫的監(jiān)測(cè)可通過(guò)口腔、直腸、鼻咽、膀胱、食道、肺動(dòng)脈導(dǎo)管等，口腔和直腸溫度在緊急情況下最常被采用。肺動(dòng)脈的血液溫度被認(rèn)為是測(cè)量核心溫度的金標(biāo)準(zhǔn)，但測(cè)量困難，臨床上可通過(guò)Swan-Ganz肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)觀察。直腸測(cè)溫為臨床常用的方法，測(cè)量時(shí)須注意溫度計(jì)的放置部位應(yīng)超過(guò)肛門6 cm以上，否則會(huì)影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。也可選用紅外線鼓膜測(cè)溫，國(guó)內(nèi)外研究表明，紅外法測(cè)定鼓膜溫度比較方便，測(cè)量準(zhǔn)確[28]。監(jiān)測(cè)體溫盡量采用能測(cè)量35 ℃以下的溫度計(jì)，如電子溫度計(jì)，或麻醉監(jiān)測(cè)儀上的熱敏電阻測(cè)溫器。因其測(cè)量更快、更安全，可連續(xù)準(zhǔn)確讀數(shù)。

4.3 創(chuàng)傷患者低體溫的復(fù)溫方式 創(chuàng)傷患者低體溫的復(fù)溫可分為自然復(fù)溫和積極復(fù)溫。自然復(fù)溫又稱被動(dòng)復(fù)溫，是指不從外部給予熱量，而是通過(guò)完善環(huán)境設(shè)施。靠機(jī)體自身產(chǎn)生的熱量使體溫逐漸恢復(fù)，但該方法會(huì)導(dǎo)致顯著的無(wú)氧代謝和乳酸性酸中毒，僅用于輕度低溫、平時(shí)健康并有完整熱調(diào)節(jié)反應(yīng)的創(chuàng)傷病人。積極復(fù)溫包括體表復(fù)溫法與中心復(fù)溫法。體表復(fù)溫常用的方法有熱水浴、熱水袋、熱水循環(huán)毯、電熱毯等，該方法可并發(fā)燙傷[29]，嚴(yán)重者可發(fā)生外周循環(huán)衰竭，稱復(fù)溫性休克，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為效果不佳。中心復(fù)溫法是采用各種方式使機(jī)體中心溫度先恢復(fù)正常，特別是使心臟的溫度和功能先恢復(fù)正常。加溫輸液操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)成本低，為臨床上治療低體溫較為方便有效的中心復(fù)溫法之一。

4.4 加溫輸液的進(jìn)展 加溫輸液是臨床上治療低溫較為方便而有效的方法，廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷病人、手術(shù)病人術(shù)中低溫的復(fù)溫和早產(chǎn)兒的治療護(hù)理中。通常情況下，藥物在37 ℃左右的體溫環(huán)境下發(fā)揮作用，對(duì)液體中的藥物加溫至接近體溫的溫度不會(huì)對(duì)藥效的發(fā)揮產(chǎn)生不良影響，許多藥物在腹膜透析液37 ℃條件下配伍的穩(wěn)定性研究也證明了這一點(diǎn)。Santoro等[30]通過(guò)對(duì)100例健康人應(yīng)用不同溫度液體靜脈輸液的研究表明：36.5～37 ℃的液體用于靜脈輸液更為安全、可靠和舒適，地塞米松磷酸鈉、甘露醇、維生素B6等，在37 ℃條件下6～8 h藥量、PH值及外觀均無(wú)明顯變化，且多數(shù)在24 h內(nèi)保持穩(wěn)定且對(duì)藥液成分無(wú)影響，但青霉素、維生素C等不能加溫。胡偉等[31]研究輸入溫度控制在36～37 ℃的液體，對(duì)骨盆骨折并發(fā)失血性休克病人早期進(jìn)行復(fù)溫效果明顯。臨床報(bào)道顯示[32]，創(chuàng)傷病人手術(shù)中應(yīng)用加溫輸液能保持術(shù)中體溫穩(wěn)定，降低術(shù)后寒戰(zhàn)、低血壓發(fā)生率。傳統(tǒng)的加溫輸液方法包括水浴加熱法、微波加熱法和電子溫控加熱法。微波加熱法由于難以控制加熱溫度，目前臨床已較少應(yīng)用。文素芳等[33]的研究表明，與靜脈輸入恒溫水箱加溫液體相比，輸入經(jīng)專用恒溫輸液器加溫的液體能提供更確切的液體溫度。

4.5 復(fù)溫速率的控制 目前，針對(duì)低體溫的救治多主張積極復(fù)溫，但復(fù)溫速率的選擇尚不明確。快速?gòu)?fù)溫由于體溫恢復(fù)過(guò)快、氧耗量突然大幅增加、代謝率急劇升高、血管舒張導(dǎo)致復(fù)溫后臟器灌注不足等原因?qū)е聫?fù)溫治療效果不佳。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[34]表明，早期緩慢復(fù)溫能更好地抑制創(chuàng)傷后機(jī)體脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，保護(hù)機(jī)體內(nèi)源性抗氧化保護(hù)因子，減輕重要臟器繼發(fā)性損傷和維持臟器功能，延長(zhǎng)致傷動(dòng)物早期存活時(shí)間。有研究者[35]提倡平穩(wěn)勻速的復(fù)溫和體溫恢復(fù)及時(shí)停止復(fù)溫。對(duì)創(chuàng)傷后低體溫患者，復(fù)溫的同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持，供給足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，盡快渡低體溫期。

5 小結(jié)

低體溫是創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者預(yù)后不良。所以對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診搶救早期就應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，采取保溫措施，預(yù)防和糾正低體溫的發(fā)生。目前護(hù)理工作中，對(duì)復(fù)溫的方式選擇集中于加溫輸液輸血，但對(duì)復(fù)溫速率和幅度缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)復(fù)溫的終點(diǎn)選擇及復(fù)溫后體溫的維持尚不明確，有待于更多的護(hù)理專家積極研究，以提高急診搶救質(zhì)量，改善創(chuàng)傷后低體溫患者的預(yù)后。

[1] Melart CD.Hypothermia in the trauma patient：how vital is this sign[J].Adv Emerg Nurs J，2012，34(1)：75-81.

[2] 陳述，吳天山，石勁松，等.創(chuàng)傷失血性休克患者發(fā)生早期低體溫并不直接與死亡相關(guān)[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(2)：108-110.

[3] Tsuei BJ，Keamey PA.Hypothermia in the trauma patient[J].Injury Int JCare injured，2004，35(1)：7-15.

[4] Martini WZ.Coagulopathy by hypothermia and acidosis：mechanisms of thrombin generation and fibrinogen availability[J].Trauma，2009，67(1)：202-208.

[5] Wang HE，Schlitzkus LL，Newell MA，et a1.Impact of hypothermia(below 36 degrees C)in the rural trauma patient[J].J Am Coll Surg，2009，209(5)：580-588.

[6] 李小寒.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：211.

[7] Tisherman SA.Hypothermia，cold injury，and drowning.In：Peitzman AB，Rhodes M,Schwab CW，et al.The trauman manual[M].2版，天津：天津科技翻譯出版公司，2003：404-410.

[8] 盛新華，卿三華.創(chuàng)傷后低溫[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005，25(2)：120-122.

[9] Fukudome EY，Alam HB.Hypothermia in multisystem trauma[J].Crit Care Med，2009，37(S7)：265-272.

[10] Gentilello LM.Jurkovich FJ.Hypothermia in the penetrating trauma victim.In：Ivatury R，Cayten CG editors.Textbook of penetrating trauma[M].Philadelphia：Williams & Wilkins，1996：995-1006.

[11] 譚清彥，楊德昌.創(chuàng)傷后低體溫與復(fù)溫[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(1)：56-58.

[12] 金惠銘.病理生理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：322-323.

[13] 張淼.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人手術(shù)的麻醉特點(diǎn)與麻醉前治療[J].中外健康文摘，2011，8(20)：176.

[14] Gentilello LM.Advances in the management of hypothermia[J].Slag Clin North Am，1995，75：243-256.

[15] 李理，黃文莉.圍術(shù)期低體溫病人保溫護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，23(11)：952-953.

[16] Martini WZ.Trauma assodated coagulation disorders：acidosis，hypothermia and coagulopathy[J].Wien Klin Wochenschr，2010，122(S5)：4-5.

[17] 龔劍峰，朱維銘.低溫酸中毒與凝血機(jī)制障礙[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30(2)：96-98.

[18] Rajagopalan S，Mascha E，Na J，et al.The effects of mild perioperative hypothermia on blood loss and transfusion requirement[J].Anesthesiology，2008，108(1)：7l-77.

[19] Dirkmann D，Hanke AA，Gorlinger K，et al.Hypothermia and acidosis synergistically impair coagulation in human whole blood[J].Anesth Analg，2008，106(6)：1627-1632.

[20] 陶一帆，郭向陽(yáng).圍術(shù)低體溫及其最新研究進(jìn)展[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4)：312-314.

[21] Kurz A，Sessler DI，Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization[J].N Engl J Med，2001,334(19)：1209-1215.

[22] Holcomb JB, Jenkins D，Rhee P，et al.Damage control resuscitation：Directly addressing the early coagulopathy of trauma[J].J Trauma，2007，62(2)：307-310.

[23] 田浩，郭雄波，吳良平，等.損傷控制外科新理念在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用[J].臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(2)：331-334.

[24] 王連，張茂.嚴(yán)重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010版)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(8)：795-796.

[25] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(8)：581-587.

[26] 鄭光峰，趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(20)：1865-1867.

[27] 龔春萍.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人低體溫護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2012，10(7)：1997-1999.

[28] 朱條娥.紅外耳式體溫計(jì)與水銀柱式體溫計(jì)用于惡性腫瘤病人側(cè)溫的對(duì)比分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(6)：560-561.

[29] 韓立紅，王志娟，潘淑榮.綜合ICU輔助復(fù)溫致手掌燙傷4例的護(hù)理分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，32(26)：5592-5593.

[30] Santoro A，Mancini E，Canova C，et a1.Thermal balance in convective therapies[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2003，18(7)：41-57.

[31] 胡偉，馮繼貞，歐小云.加溫輸液對(duì)骨盆骨折并發(fā)失血性休克早期的復(fù)溫效果[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(10)：55-56.

[32] 吳愛(ài)玲，李建國(guó)，朱朝瓊，等.術(shù)中采用保溫措施對(duì)腹部創(chuàng)傷患者核心溫度及其預(yù)后的影響[J].中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2010，5(12)：1123-1125.

[33] 文素芳，林高翔，譚永星，等.兩種加溫輸液液體加溫效果及對(duì)患者術(shù)中體溫的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(20)：3-4.

[34] 朱娛，李濤，李力捷，等.輕度低溫聯(lián)合低壓復(fù)蘇對(duì)非控制出血性休克大鼠的保護(hù)作用及與線粒體功能改善的關(guān)系[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13(1)：15-20.

[35] 鄭光峰，趙漢平.骨科創(chuàng)傷性損傷病人低體溫的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(20)：1865-1867.

王美艷(1982-)，女，四川瀘州，本科，主管護(hù)師，從事急救護(hù)理工作

費(fèi)杏珍，E-mail：fx55998@163.com

R473.6

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.06.011

2015-06-09)