李海松教授治療良性前列腺增生癥藥對淺析

馬健雄　馬凰富　王繼升　祝雨田　劉洋　王彬

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李海松教授治療良性前列腺增生癥藥對淺析

馬健雄馬凰富王繼升祝雨田劉洋王彬

良性前列腺增生癥是中老年男性中最為常見的一種慢性進展性疾病，也是引起中老年男性排尿障礙的主要原因，中醫稱之為“精癃”，其基本病機是“腎虛為本，瘀血為變”，兼夾濕熱、痰濁、氣滯等病理變化。李海松教授對本病的辨治經驗豐富，見解有獨到之處，臨床上善用藥對組合靈活加減治療本病，療效確切，現對其具體藥對做一淺析，以拓展本病的治療思路。

良性前列腺增生癥；藥對；臨床應用

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)，又稱前列腺肥大、前列腺瘤樣增生，臨床上以尿頻、尿急和進行性排尿困難等癥狀為主要表現[1]，嚴重者可發生尿失禁或尿潴留，甚至引起腎功能損害。BPH的發病率隨著年齡的增長而逐漸升高，已經成為引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種慢性進展性疾病[2]。本病屬于中醫“癃閉”的范疇，其病位在膀胱與精室。

李海松教授認為BPH病機以腎虛、血瘀為主，多夾兼證，病機特點為虛實錯雜，臨床上善于運用“補腎益氣、活血消癥”的基本思路治療本病，常獲良效。筆者有幸跟隨李海松教授學習，受益頗多，現將李海松教授治療BPH常用藥對摘列一二，以供同道參考。

1　補腎益氣

由于BPH多發于中老年人群，且發病率與年齡的增長具有正相關性，因此不斷增長的年齡是BPH的發生必要條件。李海松教授常引用《內經》“年四十而陰氣自半也”，指出男子往往在五八之后，臟腑功能由盛轉衰，首當其沖者為腎。腎主關門，司二便，若年事漸高則腎氣漸虧，氣化失司，推動無力，終致關門不利、二便不通，臨床所表現出的尿頻、尿急、尿滴瀝、尿無力、尿線細、射程短、排尿困難，甚至尿失禁等癥狀皆屬于“虛證”之范疇。故“補腎益氣”是治療BPH的基本法則，但需注意的是補益腎氣當從陰中求陽，即在大隊補腎益精的藥物中佐以溫陽化氣之品，以達少火生氣之目的。1.1熟地黃—山茱萸—菟絲子

熟地黃味甘而性微溫，入肝腎經，善益精填髓、補血滋陰，其補陰平和而不傷陽；山茱萸味酸澀性微溫，亦入肝腎，善滋肝腎之陰，澀精縮尿，其性溫而不燥，補而不膩，既能補腎益精，又能溫腎助陽。《藥性論》曰其能“補腎氣，興陽道，添精髓，療耳鳴”；菟絲子甘溫入腎，不燥不膩，善能補益腎陰、腎陽，為平補陰陽之品，對腎氣不足，下元虛損之小便不禁、尿有余瀝尤佳。

臨床上李海松教授常取三藥合用(熟地黃20 g、山茱萸15 g、菟絲子20 g)，即是借用右歸丸之思路，以熟地黃、山茱萸為核心配菟絲子調補腎氣，陰陽并補，從陰中求陽，正如《景岳全書·本草正》言：“熟地兼溫劑始能回陽，何也?以陽生于下，而無復不成乾也。然陽性速，陰性緩，熟地非多，難以奏效。”若以夜尿頻多，尿后余瀝不盡為著，并伴有頭昏目眩、耳鳴不聰者，可增用山茱萸至20～30 g，配以白果10～12 g、五味子10～15 g以達固腎縮尿，補斂并具之效；若腰膝酸冷、目暗不明或便溏泄瀉等脾腎兩虛證明顯者，可酌加菟絲子至30 g、益智仁20～30 g，以達到益腎溫脾之效。1.2烏藥—桂枝

烏藥味辛行散，性溫祛寒，能通散三焦，善行氣止痛、溫腎散寒，其入肺而宣通，入脾而寬中，入腎與膀胱而溫陽化氣、縮尿止遺，《藥品化義》云：“烏藥，氣雄性溫，故快氣宣通，疏散凝滯。”針對BPH患者早期以進行性排尿困難為主，后期又兼有膀胱過度活動所致尿頻、遺尿最為適宜。桂枝辛溫，入肺、膀胱二經，能助陽化氣善治腎陽虧損、下元虛寒、腎氣不足之證，腎氣丸中佐以桂枝治療女子轉胞，小便不利即有此意。秦伯末[3]曾以烏藥合桂枝治療初期小便不利，后期并見小便不禁，小腹脹滿之石水證，療效可參。

臨床上李海松教授常將二藥合用(烏藥20～30 g、桂枝10 g)，取溫陽化氣之品，辛溫而熱，氣味均厚，能散、能行，善走臟腑而補腎益氣，可直補元陽而溫煦他臟，從而使膀胱得以氣化，水道得以通暢，小便自行；亦可使補腎益精之品通達全身，防過補而滋膩。若飲冷貪杯下焦受寒，出現短時急性尿潴留，可重用烏藥至50 g、桂枝15 g，以達溫腎益氣、通陽利水、直開溺竅之效。

2　活血消癥

BPH具有局部腺體增生伴梗阻尿道這一臨床特點，當屬中醫“癥積”范疇，《圣濟總錄·積聚統論》指出：“癥者，隱見于腹內，按之有形證可驗也。”BPH患者經肛門指檢可捫及增大的前列腺，超聲檢查可見前列腺腺體增生，故可驗證為癥塊內結。《醫林改錯》曰“結塊者，必有形之血也”；張景岳、唐容川皆提出“血瘀致水道不利”之說。因此，相較于氣滯、痰濁、濕熱等病理因素而言，瘀血阻絡更為關鍵，故臨床上李海松教授將“活血化瘀、通絡消癥”的治療思路貫穿BPH始終，對疾病的遠期療效十分明顯[4]。但由于BPH患者需要長期用藥，故應選擇針對性強、毒副作用小的活血化瘀藥物，并及時調整處方用量，以求緩消癥塊。

2.1莪術—川牛膝

莪術辛苦性溫，具有散泄之力，能破血行氣，對癥瘕積聚，氣滯血瘀所致諸證作用強烈，尤其對瘀阻日久而成的癥瘕痞塊作用較好，用于治療前列腺增生癥恰到好處，《本草經疏》云：“蓬莪術行氣破血散結，是其功能之所長，若夫婦人小兒，氣血兩虛，脾胃素弱而無積滯者，用之反能損真氣……與補益元氣藥同，乃無損耳。”說明莪術雖有破血行氣之峻猛，但配合補氣之品方可去性存用，化瘀消癥而不傷氣。川牛膝酸苦性平，入肝腎經，既善活血通經，又能補益肝腎、利水通淋，其在消散腹內癥瘕的同時，兼有補益之效，可久服而不傷正；《醫學衷中參西錄》又云其“善引氣血下注，直入下焦，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經之品”。

李海松教授常引張錫純之言：“莪術、三棱之品若治瘀血積久者，原非數劑能愈，必以補藥佐之，方能久服無弊”，故臨證時將二藥合用(莪術10 g、川牛膝15 g)，取相須之意，增強活血破血，化瘀消癥之力，旨在欲立先破，但又破中有立，借川牛膝補益肝腎，防莪術動血傷血；同時川牛膝有通利小便之效，用之可一舉多得。

2.2水蛭—丹參—王不留行

水蛭咸苦而性平，咸入血分，專屬肝經，善破血逐瘀，以療癥瘕積聚之重證，《本草匯言》指其為“逐惡血、瘀血之藥，能行蓄血、血癥、積聚等血滯諸證”。丹參味苦微寒，入心肝二經，能通行血脈，臨床用治多種血瘀病證，《本草正義》謂：“丹參，專入血分，其功在于活血行血，內達臟腑而化瘀滯，外達關節而通脈絡。”故可久服而利人血脈。王不留行味苦、性平，善通利血脈，性走而不守，又有利尿通淋之功，入下焦血分、水分，對治療BPH瘀阻水道之證尤宜。

因BPH患者病程一般較長，癥狀、體征多顯瘀象，非長期治療而瘀不得化，故李海松教授將三藥合用(水蛭6～10 g、丹參20 g、王不留行30 g)，借水蛭善行通絡，丹參善化瘀滯，引諸藥深入，以消癥塊，其效明顯，又以王不留行長于除水道瘀阻，通利小便，臨證時可與萆薢、車前子、路路通等利尿通淋之品配伍用之，以增其效，若同時存在小便頻數無力、尿線變細等儲尿期和排尿期的疊加癥狀，宜與烏藥、益智仁參合，其效更著。

3　宣肺潤腸、清熱利濕

由于BPH的基本病機是“腎虛血瘀”，加之患者病程較長，易生變證，故在臨床診療時常見肺、脾、腎、膀胱多臟腑功能失調，瘀血與氣滯、痰濁、濕熱等多種病理因素相互夾雜，從而呈現虛實錯雜的表現。因此，李海松教授常在“補腎益氣、活血消癥”的基礎上，隨癥加減，以諸竅相通之理，通過宣上竅以利下竅，通后竅以利前竅，利小便直開溺竅等方法，以達急則治其標的目的[5]。

3.1桔梗—紫菀

桔梗苦辛而平，專入肺經為引經之良品，具有辛宣苦降之力，能開宣肺氣，可用于肺氣郁閉、肺失宣降所致小便不利，《本草求真》言其“升提肺氣，為諸藥舟楫，使清氣得以上升，濁氣自克下降”。紫菀苦辛而溫，亦入肺經，能潤肺下氣，通利小腸，而專治小便不利，《本草通玄》謂：“小便不利及溺血者，服一兩立效。”《千金要方》亦載單用本品研末沖服，治婦人卒不得小便。

高血壓腦出血手術的目的是清除血腫,減輕血腫。它可以減少血腫對腦組織的毒性作用,挽救病人的生命,促進神經的發展功能恢復。近年來,高血壓腦出血的外科治療已被提及。影響高血壓腦出血預后的因素有很多。下列的因素對預后有重要影響。

李海松教授將二藥合用(桔梗6～10 g、紫菀15～20 g)，取其相須之意，增強宣肺之力，使肺氣欲降先升，宣上竅而利下竅，水道得以通調，達到“提壺揭蓋”的目的。若咳嗽聲重，咯吐黃痰，舌紅苔黃等肺熱之象，亦可佐黃芩、桑白皮、麥冬、百合等清熱宣肺之品。

3.2肉蓯蓉—火麻仁—生白術

肉蓯蓉甘咸而溫，入腎、大腸二經，能益腎潤腸通便，專治腎虛精虧所致腸燥便秘之證，《景岳全書》中所載濟川煎即以本品為君藥治療虛損所致大便閉結不通。火麻仁味甘性平，質潤多脂，善潤腸通便，兼有滋養補虛作用，老人、婦人虛秘用之最宜。生白術苦甘性溫，能健脾以助腸運，復腸腑下行之機，善治脾虛腸運失濟所致便秘。

李海松教授認為BPH患者多年高體虛，如伴有便秘，必將加重對前列腺局部的壓迫，因此健脾助運，保持大便通暢十分必要，臨床上將三藥合用(肉蓯蓉20 g、火麻仁30 g、生白術50 g)，既能潤腸開閉，又不傷及正氣，可達通后竅而利前竅的目的，如遇腸道濕熱致大便秘結者可在此基礎上酌加生大黃5～10 g速通腑氣，中病即止。

3.3金錢草—瞿麥—琥珀

金錢草咸甘微寒，入腎、膀胱經，能清熱利濕通淋，善治濕熱下注膀胱所致小便不利，量大方可奏效。瞿麥苦而微寒，入心、小腸經，能清熱利水，活血調經，善治血熱瘀阻下焦所致小便不利，正如《本草綱目拾遺》言其“主關格癃閉，小便不通”，用之尤宜。琥珀甘平，入心、肝、膀胱經，能活血散瘀、利尿通淋，善治瘀血阻滯所致癥瘕積聚及癃閉，常合烏藥、莪術、水蛭之品增強行氣活血通絡功效，《本草別說》云琥珀：“治榮而安心利水”。

BPH病位在下焦，氣血推動不利，易使濕聚而熱生，瘀熱互結常致小便滯澀疼痛，故李海松教授將三藥合用(金錢草30 g、瞿麥10～15 g、琥珀6 g)，取其清濕熱、利小便的同時兼具活血化瘀之效，標本兼顧，直開溺竅。

4　臨證驗案

患者，男，59歲，2015年4月16日就診。患者訴進行性排尿困難5年余，加重半年。病史：患者5年前開始出現排尿無力，小便分叉，夜尿增多(平均2～3次)，每于飲酒或局部遇冷后癥狀加重，未予規范治療；半年前開始癥狀明顯加重，排尿等待時間延長，常大于2分鐘，尿量較少時難以排出，伴有尿頻、尿急、尿線細，夜尿5～6次，外院查泌尿系超聲提示：前列腺體積增大(P：3.9 cm×5.1 cm×4.2 cm)，前列腺特異性抗原0.4，診斷：BPH。行射頻治療，配合口服保列治、翁淋通(不規律)，效果不明顯。來本院就診時，自訴前日登山受涼，排尿不暢，當日已近5小時未排尿，小腹憋脹感明顯，伴腰膝酸軟、疼痛，耳鳴、易醒，納可，大便調，舌暗淡，有散在瘀斑，苔薄黃，脈沉細。診斷：BPH。李海松教授以“補腎活血”立法，擬益腎消癃湯加減，處方：熟地黃 20 g、菟絲子20 g、山茱萸15 g、莪術15 g、川牛膝15 g、王不留行20 g、丹參20 g、生黃芪30 g、烏藥50 g、大黃6 g、桂枝10 g、紫菀15 g、桔梗6 g、黃芩10 g、金錢草60 g、琥珀沖服6 g、水蛭10 g、木香5 g、薏苡仁30 g、五味子10 g、白果12 g，14劑，免煎，開水沖服，忌飲酒、避風寒、少久坐，暖水袋熱敷臍部，按摩小腹。

2015年4月30復診：患者訴首劑藥后腹內熱感明顯，不久即順利排出小便，服藥期間排尿較強通暢，偶有等待大于1分鐘，夜尿3～4次，腰痛減輕，睡眠改善，稍有乏力，大便次數增多，1～2次/天。舌淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈細。前方去大黃、金錢草、琥珀，烏藥減至30 g，加黨參20 g、肉桂3 g、益智仁20 g防通利之品損傷陽氣，繼服14劑，用法、調護同前。

2015年5月14日三診：患者訴藥后排尿較前有力，排尿較為通暢，夜尿2次左右，偶有尿等待，白天不明顯，乏力、腰膝痛已不著，仍耳鳴，可自行消失。舌淡紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦。前方加石菖蒲15 g、肉蓯蓉15 g益腎聰耳，繼服30劑，鞏固療效，用法、調護同前。

5　結語

良性前列腺增生癥是中老年男性泌尿系統疾病中最常見的疾病，常嚴重影響患者的生活質量。李海松教授以“腎虛血瘀”作為良性前列腺增生癥的核心病機，臨床治療時擅用精簡而效專的藥對組合，以增強藥力，直達病所，在“補腎益氣，活血消癥”的基礎上可以兼治氣滯、痰濁、濕熱等多種病理變化，常能在較短時間內取得良好的效果，值得臨床進一步推廣。

[1]那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2011：163-211.

[2]Rowhrborm CG，McConnell JD. Etiology，pathothysiology，epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia[M].Pennsylvania:Campbell’s Urology，2012：1297-1330.

[3]秦伯末.秦伯末實用中醫學[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014：199.

[4]趙冰，李海松，王彬，等.補腎活血法在治療前列腺增生癥中的理論探討[J].中國性科學，2014，22(3)：52-54.

[5]趙冰，李海松，王彬，等.提壺揭蓋法治療前列腺增生癥的理論探討[J].中國性科學，2014，22(4)：79-80.

(本文編輯： 董歷華)

2016年北京中醫藥大學在讀研究生項目(2016-JYB-XS155)

100700北京中醫藥大學東直門醫院男科[馬健雄(碩士研究生)、馬凰富、祝雨田(博士研究生)、劉洋、王繼升(碩士研究生)、王彬]

馬健雄(1990- )，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫結合治療男科疾病。E-mail：694785680@qq.com

王彬(1984- )，碩士，主治醫師。研究方向：中醫男科學。E-mail：dayiwangbin@sina.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.09.018

2016-01-28)